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文档简介

第十七章 颈部疾病病人的护理,学习目标,识记 1.简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则 2.简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则,理解 1.比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点 2.解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制 应用 应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理,概念,分类,解剖,病生,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方,气管的两旁。 两侧叶的上级平甲状软骨,下级多位于第56气管环。 由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹。,甲状腺解剖,血运供应丰富的甲状腺,声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配. 喉上神经内支(感觉支)分布于喉粘膜 外支(运动支)行走同甲状腺上动脉贴近,支配环甲肌,使声带紧张。,饮食,碘,合成,T3,T4,贮存,甲状腺滤泡,释放,甲状腺激素(血液中),垂体TSH,下丘脑TRH,1、增加全身细胞组织的氧消耗 和产热 2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解 3、促进人体的生长发育和组织分化 4、影响体内水和电解质代谢等,甲状腺功能,甲状腺有合成,贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸(T3) 四碘甲状腺原氨酸(T4) 甲状腺素与甲状球蛋白结合,贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合,其中90%为T4,10%为T3。T3活性较强而迅速,因而T3的量虽少于T4,其生理作用却比T4高45倍。,增加全身组织细胞的氧消耗和产热,促进蛋白质,脂肪和糖类的分解,促进人体的生长发育和组织分化,并影响体内水和电解质的代谢等,甲状腺主要参与人体物质和能量的代谢,良性肿瘤 良性肿瘤,甲状腺肿瘤,恶性肿瘤,甲状腺瘤,其他甲状腺良性肿瘤,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,甲状腺转移癌,青少年甲状腺癌,相 关 知 识,Company Logo,相 关 知 识,甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症简称“甲亢”,是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素,造成机体代谢亢进和交感神经兴奋,引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。,Company Logo,相 关 知 识,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,有四种类型: 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 髓样癌,病理,其中,乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌,临床表现,甲状腺肿大或结节 压迫症状 远处转移症状,临床症状-甲状腺肿大或结节,乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状,前者可因淋巴结肿大而就诊(最常见于颈深上中下淋巴结) 随着病情进展,结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动,吞咽时肿块移动度变小 髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙降低等类癌综合征 合并家族史者,可能存在内分泌失调表现,临床表现-压迫综合征,随着病情进展,肿块迅速增大,压迫周围组织,可产生一系列症状。特别是未分化癌,上述症状发展迅速,并侵犯周围组织 压迫气管-呼吸障碍 侵犯气管-呼吸困难或咯血 压迫或浸润食管-吞咽困难 侵犯喉返神经-声音嘶哑 交感神经受压-Horner综合征 侵犯颈丛浅支-耳颈肩等疼痛 Horner综合征-眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内陷,患侧额际无汗,临床症状-远处转移症状,乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变 滤泡状癌已发生远处转移,以血行转移为主,常转移至肺和骨 未分化癌颈部淋巴结转移发生较早,可发生颈部淋巴结肿大,辅助检查,影像学检查 超声检查:分化型甲状腺癌的首选诊断方法(恶性-结节为实体性并呈不规则反射) X线检查:癌-甲状腺部位出现细小的絮状钙化影 CT/MRI能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶 实验室检查 细针穿刺细胞学检查:适用于直径超过1cm的所有甲状腺结节,是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法 血清降钙素测定:有助于诊断髓样癌 放射性核素检查,处理原则,手术切除是各型甲状腺癌(除未分化癌)的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗 1、非手术治疗 (1)放射核素治疗-适用于45岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者 (2)内分泌治疗-首选治疗药物左甲状腺(L-T4)口服制剂,最终剂量确定的原则-以保持TSH低水平但不引起甲亢 (3)放射外照射治疗:适用于未分化型甲状腺癌 2、手术治疗 包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫 分化型甲状腺癌-最小范围为腺叶切除 甲状腺全/近全切术后复发率较低,护理评估,(一)术前评估 1、健康史:一般情况、既往史、家族史 2、身体状况:症状与体征、辅助检查、 3、心理-社会状况 (二)术后评估 1、术中情况 2、身体状况:一般情况、伤口与引流管情况、并发症发生情况 3、心理-社会状况,常见护理诊断/问题,清理呼吸道无效:与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 恐惧:与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 潜在并发症: 呼吸困难和窒息 吞咽困难 喉返神经损伤、喉上神经损伤 甲状腺功能减退等,护理措施,(一)术前护理 1、心理护理 2、术前适应性训练-头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽 3、术前准备-剃除耳后毛发、镇静安眠类药物 体能训练及体位准备 指导病人练习深呼吸,学会 有效咳嗽及咳痰,训练床上 大小便。,全麻未清醒,全麻清醒后,Company Logo,(二)术后护理 1、体位和引流 术后取平卧位,待血压平稳与全麻清醒后取半卧位 在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动 切口常规放置负压引流2448小时,注意观察 引流液的量和颜色,2、饮食和营养 术后清醒病人可给予少量温水或凉水,若无呛咳、误吸等不适给予微温流质饮食,再逐渐到半流质和软食。 少量多餐,加强营养,促进康复,必要时静脉补充营养,水,流质,半流质,软食,Company Logo,3、保持呼吸道通畅,呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症,多发生于术后内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安,必要时床旁备气管切开包,如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。,Company Logo,4、并发症的护理,(1)呼吸困难和窒息:最危急,多在术后48h内 1)出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹 2)表现:呼吸频率增快,呼吸费力,三凹征,窒息死亡 3)护理:对于血肿压迫所致呼吸困难,若出现颈部疼痛、肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑,应立即返回手术室,无菌条件下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动,应床边拆开缝线,消除血肿,严密止血,必要时气管切开。 轻度喉头水肿无需治疗,中度水肿应嘱其不说话,可采用皮质激素作雾化吸入,严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开,(2)喉返神经损伤,1)原因:多数为手术直接损伤 2)表现:一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿, 但不能恢复原音色;双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难,甚至窒息 3)牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的,经理疗等处理后,一般36个月可逐渐恢复;严重呼吸困难时立即气管切开,(3)喉上神经损伤,1)原因:多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支(感觉)或外支(运动)所致 2)表现:损伤外支-可使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、声调降低、无力;损伤内支-咽喉黏膜感觉丧失,病人进食特别是进水时,丧失喉部的反射性咳嗽,易引起误咽或呛咳 3)护理:一般经理疗后可自行恢复,(4)甲状旁腺功能减退,1)原因:多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累。随着血钙浓度下降,神经肌肉的应激性显著提高,引起手足抽搐。多发生在术后, 2)表现:多数病人临床表现不明显,起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感,症状轻而短暂;严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛,每日多次发作等 3)护理:预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺,一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等;严重低血钙、手足抽搐立即遵医嘱以10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静脉推注,可重复使用;症状轻者可口服及静脉注射钙剂,并同时服用维生素D2或D3 5万10万U 并定期监测血清钙浓度,以调节钙剂的用量,避免摄入含磷较高的食物,Company Logo,健康教育,Company Logo,1、功能锻炼 2、心理调适 3、后续治疗 4、定期复诊,健康教育,甲状腺腺瘤患者一 般在术后半年内复查1次 即可。如遇下列情况者须随时复诊: (1) 手术后再次发现颈部肿块者。 (2) 出现声音嘶哑,进食呛咳。 (3) 出现吞咽困难,咳嗽,腰背痛者。 嘱患者坚持服用甲状腺素片,定期到门诊 定期复查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解 甲状腺的功能,终生随访。,39,较少见,最常见,少见,继发性甲亢,原发性甲亢,高功能腺瘤,分类,二、甲状腺功能亢进,1,2,甲状腺 肿大,3,眼征,甲亢的临床表现,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,胫前黏液性水肿,1、甲状腺激素分泌过多综合征 (高代谢症候群),Text,Text,Text,T3、T4分泌过多,交感神经兴奋性增高,高代谢症候群,各系统功能受累,食欲亢进却体重减轻 肠蠕动亢进、腹泻,局限性胫前粘液性水肿 (极个别病人伴有),性情急躁、易激惹、失眠、 双手颤动、怕热、多汗、 皮肤潮湿、无力、易疲劳,心悸、脉快有力 (脉搏常在100次/分以上, 休息和睡眠时仍快)、 脉压增大,月经失调、阳痿,2019/8/26,45,可编辑,2、甲状腺肿大,不同程度的 弥漫性、对称性 甲状腺肿大,肿大程度 与甲亢轻重 无明显关系,多无 局部压迫症状,左、右叶上下极 扪及震颤感 闻及血管杂音,特点,3、突眼征,典型者,严重者,眼球突出,眼裂增宽,瞬目减少 上眼睑挛缩,向前平视 角膜上缘外露,向上看 前额皮肤 不能皱起,看近物 眼球辐辏不良,眼睑肿胀肥厚 结膜充血水肿,辅助检查,1、基础代谢率测定 BMR basal metabolic rate,BMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。 方法是禁食12小时,睡眠8小时后,清晨空腹,静卧时测脉率、血压,然后用下列公式计算,可供参考。,BMR=(脉率+脉压)-111,轻度甲亢:20-30% 中度甲亢:30-60% 重度甲亢:60%以上,正常值(-10%-+10%),病例,女性甲亢病人,P100次/分,BP140/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度. 答案:BMR=100+(140-75)-111 =54() 属于中度甲亢,辅助检查,2、甲状腺摄碘131率测定 正常:甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30 40%。 异常:2h内甲状腺摄碘131量超过25%,或24h内超过50%,且吸碘高 峰提前出现,均可诊断有甲亢,但不反应甲亢的严重程度。,3、血清T3T4含量测定 甲亢时T3值上升较早而快,可高于正常值的4倍左右;T4上升较迟缓,仅高于正常值的25倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,辅助检查,4、其他 B超, 颈部x线 ,核素扫描, 心电图,血清钙磷测定,治疗要点,内科治疗 抗甲状腺药物疗效肯定、安全,很少引起持久性甲低,但疗程长(至少-年),复发率高(可达46%),可使粒细胞减少。 放射性碘治疗 在美国是甲亢的首选治疗方法,其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 外科治疗 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。,甲状腺大部切除术,仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。 适应证: 中度以上的原发性甲亢; 继发性甲亢者或高功能性腺瘤; 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿; 有恶变可能者; 药物治疗效果不佳或多次复发者。 禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。 妊娠甲亢:早期应手术;晚期待分娩后再手术。,传统切口 甲状腺内镜小切口,术后一月,案 例,患者,女,40岁,因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查:甲状腺成对称性弥漫性肿大,T37.5,BP150/70mmHg,甲状腺激素T3、T4均增高。 该患者的护理问题? 具体的护理要点?,甲亢病人护理评估,术前评估 (1)健康史和相关因素 (2)身体状况 (3)心理和社会支持情况,术后评估 (1)术中情况 (2)术后:呼吸和发音、并发症,手术治疗的护理 1) 术前护理 (1)完善术前检查: 劲部X 线:气管 心脏检查 喉 镜:(声带) Ca 、P: (甲状旁腺功能) BMR 、T3 、 T4:(选择手术时机),(2)呼吸道准备(深呼吸、有效咳嗽) (3)饮食护理(三高、忌浓茶咖啡,忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物) (4)体位适应性训练:头低肩高/颈过伸拉,(5)测定BMR:,清醒、空腹、安静、常温 解释 测定前数日停服影响甲状腺功能的药物 测定前一天晚餐、注意休息与睡眠 当日清晨醒后静卧等待检查 高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓,目的:降低BMR,减轻甲状腺充血水肿,术前准备的重要环节 甲亢症状控制的标准: 病人情绪稳定;睡眠好转 食欲正常,体重增加 脉率稳定在每分钟90次以下 脉压恢复正常 基础代谢率+20%以下 腺体缩小变硬,(6)用药护理,常用药物: 1、碘剂(复方碘化钾) 2、硫脲类 3、普萘洛尔 方法: 1、单独服用碘剂,待甲亢症状基本控制便可手术,附:碘剂的作用与用法,碘剂的作用: -抑制甲状腺素的释放 -能减少甲状腺的血流量,使腺体缩小变硬 碘剂的用法: 从每次3滴开始,每日3次;逐日每次增加1滴至每次16滴。维持到手术日。 不准备手术病人,一律不可服用碘剂。,2、先用硫脲类药物,待甲亢症状基本控制后停服,再单独服用碘剂 硫脲类药物能使甲状腺充血肿大,手术中极易出血,增加手术困难和危险,因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂,3、碘剂与硫脲类药物合用,甲亢症状基本控制后,再单独服用碘剂 4、对上述方法不能耐受或无效者,可用普萘洛尔 半衰期短,故术前1-2h应再服一次,(7)突眼的保护:头高位,眼睑不闭者戴眼罩,眼药水、眼膏防干燥、溃疡、感染。 (8)手术当日准备:备齐急救用物床边放置气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等,2)术后护理 (1)一般护理 体位与活动:平卧位半卧位,减少震动 饮食与营养:少量温水温流质普食 病情观察:生命体征、切口、引流、并发症 疼痛护理 保持呼吸道通畅 用药护理:继续服用碘剂,每日3次,从16滴开始,逐日每次减少1滴,直至病情平稳;甲状腺素,预防复发。,(2)观察并发症及处理 呼吸困难、窒息(最危急,48h内), 喉返N损伤:支配声带运动。 表现:单侧损伤声音嘶哑; 双侧损伤失音、呼吸困难、 处理:一侧损伤可由对侧代偿,3-6月好转; 双侧损伤应手术修复,引起呼吸困难应气管切开。 预防, 喉上N损伤: (分内、外支) 内支是感觉支,支配声带上方咽部感觉。 损伤表现呛咳、 误咽; 外支是运动支支配环甲肌,使声带紧张。 损伤表现音调降低 处理:一般经理疗后自行修复。,手足抽搐:多于术后1-3天发生 原因:甲状旁腺损伤。(只要一侧正常可代偿) 表现:血钙降低,口周面部麻木,手足抽搐,严重者喉膈肌痉挛,窒息死亡 处理: 手足抽搐时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙 限制磷摄入:限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品等 轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素,促进钙的吸收 严重者补充钙剂,口服双氢速固醇油剂,有提高血钙含量的特殊效果。,甲状腺危象(12-36 h ) 原因 :术前准备不充分,甲亢未控制 表现:高热(39) 脉快(120次 / 分) 神经症状:烦躁不安、谵妄、昏迷 呕吐 、腹泻 处理:镇静、吸氧(持续低流量)、抑制甲状腺素的释放(碘剂3-5ml)、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输注糖水、强心等综合处理,病情一般经36-72小时好转,1周可逐渐恢复。,出院指导,心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导,病情观察指导,如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状,要尽快通知医生,及时处理。 术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗,一般36个月会逐渐恢复,告之病人不要过分紧张。,若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降,水肿、疲乏无力等现象,要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生,这时应向病人做好解释工作,告诉患者大部分甲减是暂时的,应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。,病情观察指导,一般甲亢手术后,应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物,还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。 如术后出现怕冷、水肿、软困等症状,可多吃海带、紫菜等含碘

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