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文档简介

眩晕问诊及常见疾病的诊断与治疗,山东省立医院集团眼耳鼻喉医院 眩晕疾病科,张道宫,眩晕疾病科简介,床位:40张 年收治患者:1200例 专业特色: 全面的前庭功能检查 眩晕疾病的规范化诊断 BPPV的综合治疗 MD的阶梯化规范治疗 眩晕疾病的个性化康复训练治疗,正在住院的43例眩晕患者诊断分析,BPPV 10例 梅尼埃病 10例(手术治疗6例,保守治疗4例) 偏头痛性眩晕 6例 儿童良性阵发性眩晕 5例 前庭阵发症 2例 突聋伴发眩晕 3例 前庭神经元炎 3例 迟发性膜迷路积水 2例 双侧前庭病(药物损失) 2例,眩晕的定义,眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍,常伴有客观的平衡障碍,一般无意识障碍,眩晕问诊流程-眩晕“六问”,一问:眩晕的性质 视物旋转/头昏/头重脚轻/漂浮感 二问:眩晕的发作类型及总的病程 持续性/发作性? 第一次眩晕发作的时间 三问:每次眩晕发作的持续时间 几秒种/几分钟/数小时/数天/数周,眩晕问诊流程-眩晕“六问”,四问:诱发或加重眩晕的因素 头位改变诱发/ 咳嗽、压力、强声诱发/ 活动、步行时加重 五问:眩晕的伴发症状 听力、耳鸣/ 头痛/ 是否有其他的神经系统症状,如复视、构音障碍、面瘫、肢体麻木或无力,意识障碍? 六问:药物应用史 耳毒性药物,抗高血压药物等,前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别,眩晕诊断步骤,确定是真性眩晕,还是假性眩晕(头昏、头沉、晕厥)。 确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。 如果是周围性眩晕,进一步明确诊断:BPPV,梅尼埃病,前庭神经炎。 确定周围性眩晕病因的同时,进一步定位:半规管,耳石器 5. 如果是中枢性眩晕,进一步明确病因:缺血、梗塞或是肿瘤等。,眩晕的重要检查,听力学检查:纯音测听-了解听力损失类型及程度 耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况 ABR-了解听觉传导通路 高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血 前庭功能检查:眼动系统检查 冷热试验-检查水平半规管功能 VEMP-检查球囊功能 旋转试验 静态、动态姿势图 影像学检查:CT、MRI等,纯音测听 耳声发射 ABR 言语识别率 耳蜗电图,听力学评估,前庭功能检查,动态姿势图 冷热试验 旋转试验 VEMP,影像学检查,颞骨HRCT,MRIT2,眩晕常见疾病,良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 梅尼埃病(MD) 迟发性膜迷路积水(DEH) 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕(MV) 后循环缺血(PCI),定义: 良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV),俗称耳石症,是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作,是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性,也可为继发性。,BPPV,临床特点,眩晕发作与体位改变有关,最多见的是床上坐起、躺卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。 持续时间短暂。 多见于中老年患者。 可能与下列因素有关:(1)老年性退行性改变时,耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。(2)外伤:头颅外伤后或头部加速运动,可出现耳石脱落进入半规管。(3)耳部疾病:中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等,均可导致耳石脱落。(4)内耳供血不足:因动脉硬化、高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进入半规管。,前庭器官解剖,BPPV定位诊断,BPPV诊断(Dix-Hallpike试验),耳石复位(Epley法),Semont手法,Lempert 翻滚复位法,Brandt-Daroff习服练习,仪器复位,SRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法 计算机数字化控制,运动的速度、角度、加减速度精确可调。 身体随体位固定椅进行整体运动,能够有效避免颈椎损伤,安全可靠。,仪器复位,BPPV遗留症状的治疗,部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感 解决方法:应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功能评价,并进行平衡康复训练。,动态平衡仪,是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的、具有定量分析的方法 平衡感觉权重分析(前庭、视觉、本体) 平衡康复训练和评估,平衡康复训练方法,由专用计算机软件控制,由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合,要求患者保持重心在一指定区域内,同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时,2次d,共3周,手术治疗,由于手法复位效果良好, 仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗 适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者 主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶腹神经切断术,手术方法,后半规管阻塞术:90年代初Parnes首先开展。其原理为当后半规管被阻塞后,嵴帽与阻塞处产生一闭合段,内淋巴不能压缩或扩张,阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。 后壶腹神经切断术(单孔神经切断术):Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要标志,经鼓室探查进路,在圆窗龛暴露单孔,切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋。 现已较少应用。,2019/8/26,35,可编辑,梅尼埃病,定义:是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。,临床特点,1.眩晕,突然发作的旋转性眩晕 伴自主神经反射现象 持续数分钟至数小时后自行缓解,进入间歇期,2.耳鸣,在眩晕发作前存在 初为低调性,反复发作后为高调性 发作时加重,间歇期减轻,3.耳聋,反复发作后出现 常为单侧性 发作时加重,间歇期减轻 随发作次数增多程度加重,4.局部闷胀感,患侧头部与耳有闷胀感,有时耳周围灼痛,2007年中华医学会诊断标准,确定诊断: 发作性旋转性眩晕2次或2次以上,每次持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。 波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现听觉重振现象。 伴有耳鸣和(或)耳胀满感。 排除其他疾病引起的眩晕。,可疑诊断: 仅有1次眩晕发作,纯音测听为感音神经性听力损失,伴耳鸣和耳胀满感 发作性眩晕 2次或2次以上,每次持续20 min至数小时。听力正常,不伴耳鸣及耳胀满感 波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作 符合以上任何一条为可疑诊断。,2007年中华医学会诊断标准,梅尼埃病影像学诊断进展,影像学手段观察膜迷路积水需具备以下条件之一: 前庭膜或基底膜显影 产生内淋巴和外淋巴的对比 目前CT研究只能基于前庭导水管研究及周围骨质发育障碍间接反映MD的病理,并不能直接显示内淋巴积水 2007年Nakashima等报道钆剂鼓室内注射1h后到达耳蜗底转鼓阶和前庭外淋巴,24h后基本到达全部外淋巴部位,6d后内耳钆剂消失,圆窗,鼓阶,治疗原则,1.一般治疗,2.药物治疗,3.手术治疗,确诊MD,低盐+饮食,利尿剂,激素,Meniett低压脉冲治疗,内淋巴囊手术治疗,化学迷路切除,前庭神经切断,迷路切除术,梅尼埃病治疗流程( Lancet, 2008 ),低压脉冲治疗,选择性化学迷路切除 (鼓室注射庆大霉素),保守治疗无效,严重眩晕的梅尼埃病 波动的感音神经性聋 有实用听力 患耳为唯一有听力耳,内淋巴囊手术适应症,内淋巴囊手术,1926年法国人Portmann 创用此术式 1981年,Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰性手术(单纯乳突切开术)疗效无差异 1983年,Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术疗效优于安慰性手术(87% vs47%) 2000年, Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术确实有效 内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术,内淋巴囊乳突腔引流术,内淋巴囊蛛网膜下腔分流术,内淋巴囊切除术 我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术,手术步骤,常规耳后切口,完成乳突轮廓化,切开内淋巴囊并放置T形管保持引流,前庭神经切断术,禁忌症 年长病人 双侧病变 对侧感音神经性聋,适应症 梅尼埃病,保守治疗失败 发作频率较频繁,程度较重 有实用听力者,手术步骤,山东省立医院集团眼耳鼻喉医院,手术切口,显露前庭神经,耳蜗神经,前庭神经,切断前庭神经,三个半规管阻塞术,三个半规管轮廓化,颞肌筋膜填塞后半规管,三个半规管阻塞术毕,迟发性膜迷路积水,既往有中重度耳聋病史,1年或更长时间以后,发生类似于梅尼埃病的反复发作性眩晕,持续20分钟几小时。 治疗与梅尼埃病相似。,前庭神经炎,突然发作眩晕 眩晕持续时间长,数天-数周-数月 无耳鸣,无听力下降 患侧前庭功能下降 发病前多有上呼吸道感染病史 痊愈后极少复发,分类,前庭上神经炎-冷热试验异常,VEMP正常 前庭下神经炎-冷热试验正常,VEMP异常 全前庭神经炎-冷热试验异常,VEMP异常,治疗,激素 改善微循环 前庭康复治疗,药物中毒性眩晕,近期内有应用前庭毒性药物病史,如氨基甙类抗生素,庆大霉素、链霉素等。 主要症状为头晕、平衡失调 持续时间长,可达一两年,甚至更长时间 双侧前庭功能下降,治疗,及时停用前庭毒性药物 前庭康复治疗,偏头痛性眩晕(MV),反复发作性眩晕 发作持续时间相差很大,数分钟数天数月 对头位移动和运动的事物不耐受,运动敏感 运动病(家族史) 畏光,畏声,恶心,呕吐 偏头痛,偏头痛性眩晕的诊断标准,反复发作性眩晕的病史

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