葡萄胎护理教学查房.ppt

1,葡萄胎教学查房,妇科病房曾琴,教学查房,查房目标: 通过本次查房，掌握葡萄胎疾病的定义、临床表现，熟悉葡萄胎的高危因素，掌握葡萄胎的清宫配合，护理诊断及护理措施，葡萄胎的随访内容。,教学查房,重点分析内容： 1.葡萄胎疾病的定义 2.葡萄胎的临床表现 3.葡萄胎的高危因素 4.葡萄胎治疗、常用化疗药 5.化疗的护理 6.护理诊断及护理措施 7.葡萄胎的随访内容,教学查房,拟题问题： 1.葡萄胎疾病的定义 2.葡萄胎的临床表现 3.葡萄胎的高危因素 4.葡萄胎的随访内容,葡萄胎病例,患者3-16床 徐思琴，13019552，女，18岁，已婚，0-0-1-0，因停经92天，阴道流血2天”于2013年12月30日拟“1.葡萄胎2.双侧卵巢黄素化囊肿”入院。 现病史：平素月经规则末次 月经2013年9月29日。自诉29日晚无明显诱因出现阴道少量流血，暗红色，未见血块，无肉样组织排出，就诊龙山镇卫生院查B超示：宫内异常回声，葡萄胎可能，左附件区囊性块，建议上级医院就诊。故12月30予“1.葡萄胎2.双侧卵巢黄素化囊肿”收入我科。入院时无畏寒发热，无头晕乏力，无腹痛腹胀，无肛门坠胀感，无肉样组织排出，腹软，无压痛及反跳痛，阴道流血少于平素月经量，色暗红。 月经史：14 5/30 2013.9.29，平素月经规则 既往及个人史:2012年2月因孕50+天行人流术，初中文化，农民。经济一般，家庭和睦，情绪稳定。,检查,体格检查：T 36.4 P 90次/分 BP 137/89mmHg R18次/分 妇科检查：腹膨隆，宫底位于脐平，质软，无压痛，外阴正常，阴道畅，内有少量暗红色血迹，宫颈肥大，轻糜，质中,宫体前位，如孕4月大小，饱满，质中，双穹无异常。 辅助检查： 1.血HCG为10 0000 IU/L，PROG60.0ng/ml。 2.彩超显示： 子宫前位，体积增大平脐，宫腔内探及12*8.5cm不均质回声，内呈蜂窝状，宫区回声均匀，右卵巢可及，大小约7.0*4.6*3.8cm，内见多个暗性液区，大者2.7*1.8cm，内呈网络状回声，左卵巢可及，大小约5.5*3.9*4.2cm，内见多个暗性液区，较大者2.8*2.6cm。,治疗经过,1.入院后完善相关检查，12-31行葡萄胎清宫术，术中吸刮出组织及积血约1400ml，见水泡样组织。 2.12-31术后急诊血常规提示：血红蛋白 73g/l，予输B型RHD阳性红细胞悬液3U，并予预防感染（阿洛西林）补液止血治疗。甲氨蝶呤16mg/d*5d 肌注。 4.2014-1-04查肝肾功能：ALT:177 U/L AST 251 U/L,予多烯磷脂胆碱463mg静滴及护肝片口服护肝治疗。 5.1-11复查彩超：子宫增大3-月，宫腔内探及5.3*3.2cm不均质回声，内见多个小暗区，并见少许血流。予第二次行清宫术，术中吸刮出组织及积血约400ml。复查肝肾功能：ALT:59 U/L AST 27 U/L。 6.1-13 复查彩超：子宫增大2+月，内膜回声欠均，双侧卵巢囊性增大，盆腔积液。血常规提示：血红蛋白 82 g/l，HCG为 3409 IU/L。,预后,1-14 出院，出院诊断：1.葡萄胎 2.双侧卵巢黄素化囊肿 3.药物性肝损害 4.中度贫血。 出院时：患者精神好，胃纳一般，无恶心呕吐，左颊部有一处绿豆大小溃疡，无腹痛腹胀腹泻，少许脱发，腹软，无压痛，阴道有点滴样流血，色暗红。,13,概 述,概述,胎盘构成：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜 正常胎盘形成:受精卵卵裂早期囊胚晚期囊胚着床 晚期囊胚：内为细胞团，外为滋养细胞 着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞 叶状绒毛膜,14,羊膜腔,胚外体腔,子宫腔,包蜕膜,壁蜕膜,基蜕膜,丛密绒毛膜,平滑绒毛膜,脐带,绒毛,绒毛膜,15,概 述,胎盘的主要结构绒毛的形成,3个阶段： 一级绒毛 二级绒毛 三级绒毛 绒毛的组织结构： 主要由合体细胞滋养层 构成,17,概 述,病因 不清,1. 营养不良有研究表明，如果食物烹调不当，丢失大量的蛋白质和维生素A，以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏都将导致葡萄胎的发生率增加。 2. 病毒感染 3. 种族因素：葡萄胎多见于亚洲各国，尤其是东南亚国家，而欧美国家相对少见，有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现，每1290次妊娠发生一次葡萄胎，壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。 4. 卵巢功能失调学说：年龄过大（40岁)或过小(20岁)者易患完全性葡萄胎,与受精缺陷有关 5. 细胞遗传异常学说： 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的染色体变化，反映了癌变的程度,18,鉴别诊断,19,20,鉴别诊断,21,临 床 诊 断,葡萄胎 排空后,1年发病,半年内,半年至一年内,绒癌,侵蚀性葡萄胎,绒癌或侵蚀性葡萄胎,流产 足月妊娠 异位妊娠后,22,概 述,葡萄胎是指因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串， 形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。,定义,23,葡 萄 胎,滋养细胞增生,间质水肿,大小不 一水泡,水泡状胎块,24,葡 萄 胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,分 类,25,葡 萄 胎,子宫,葡萄胎组织,卵巢黄素化囊肿,完全性葡萄胎,26,胎儿,葡萄胎组织,部分性葡萄胎,27,概 述,28,相关因素,葡萄胎,29,完全性葡萄胎,地域差异,营养状态与社会经济因素,年龄：大于35岁,前次葡萄胎史,染色体核型： 二倍体46XX 46XY,30,部分性葡萄胎,发生率远低于完全性葡萄胎 染色体核型： 三倍体 69XXY 69XYY,31,病 理,葡萄胎,32,完全性葡萄胎,水泡状物形如串串葡萄,无胎儿及其附属物,大体,33,葡萄胎,34,概 述,完全性 葡萄胎 肉眼观,35,完全性葡萄胎,可确认的胚胎或胎儿组织缺失 绒毛水肿 弥漫性滋养细胞增生 种植部位滋养细胞呈弥漫和显著 的异型性,镜 下,36,部分性葡萄胎,部分绒毛变为水泡,合并胚胎或胎儿组织,大 体,局限性滋养细胞增生,种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性,37,完全性和部分性葡萄胎形态学、核型比较,38,临床表现,葡萄胎,39,完全性葡萄胎,1.停经后阴道流血,2.子宫异常增大变软,3.妊娠呕吐,4.子痫前期征象,40,完全性葡萄胎,5.甲状腺功能亢进征象,7.卵巢黄素化囊肿,6.腹痛,41,最常见症状 发生时间： 停经812周后,流血特点：,不规则,临床表现 1. 停经后阴道流血,42,停经后阴道流血,从蜕膜剥离,葡萄胎组织,母体血管破裂,原因:,43,临床表现 子宫异常增大变软,原因： 绒毛水肿 葡萄胎迅速增长 宫腔内积血,44,HCG水平异常升高 出现时间早 持续时间长 症状重,临床表现 ：妊 娠 呕 吐,45,高血压 水肿 蛋白尿 在妊娠24周前出现,临床症状 ：子痫前期征象,46,临床症状 ： 腹 痛,阵发性下腹痛： 葡萄胎增长迅速，子宫过度快速扩张,急性腹痛：卵巢黄素化囊肿扭转或破裂,47,卵巢黄素化囊肿,临床表现： 滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化囊肿,产生,刺 激,形 成,部分性葡萄胎 一般不伴有,卵巢黄素化囊肿,48,卵巢黄素化囊肿,常为双侧，大小不等 表面光滑，活动， 多房，囊液清亮,49,卵巢黄素化囊肿,无症状，B超诊断 术后24月后自行消退,50,临床症状 甲状腺功能亢进征象,表现：,心动过速、皮肤潮湿,原因：,葡萄胎 组织,释放,刺激甲状 腺的物质,51,宫腔压力增大 原因： 滋养细胞栓塞肺血管,发生时间：,临床症状 滋养细胞肺栓塞,52,完全性葡萄胎发生子宫侵犯和（或）远处转移的几率分别为15%和4%。 部分性葡萄胎发生子宫侵犯的几率约为4%，一般不发生转移。 葡萄胎完全排空后血清HCG逐渐下降,首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周。 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月HCG持续阳性。 残余葡萄胎：葡萄胎排除不尽，部分葡萄胎组织残留宫中，HCG测定持续阳性,葡萄胎自然转归,53,HCG10 0000U/L 子宫体积相应孕周; 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁及重复葡萄胎,高 危 因 素,葡萄胎自然转归,54,有完全性葡萄胎大多数症状 程度较轻 子宫体积停经月份,部分性葡萄胎,55,诊 断,葡萄胎,56,症 状,停经后阴道流血 妊娠剧吐 妊娠期高血压疾病征像,57,子宫异常增大 无胎动胎心,体 征,58,协 助 诊 断,排出物中见葡萄样水泡组织。,59,绒毛膜促性腺激素（HCG）测定： 病人的血、尿HCG处于高值范围不降、高于正常妊娠水平,B型超声检查：宫腔充满长形雪花状光片,多普勒胎心监护仪：无胎心音,辅 助 检 查,60,葡萄胎B超图象,蜂窝状,落雪状,61,62,处 理,葡萄胎,63,葡萄胎处理,清除宫腔内容物 卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗 子宫切除术,64,清除宫腔内容物,方 法：,吸 刮 术,手术时间短,出血少,子宫穿孔少,优点,葡萄胎处理,65,子宫,葡萄胎组织,吸 管,吸刮术,66,注 意 事 项,术 前,有无休克,子痫前期,甲亢症状,贫血、输液备血,清除宫腔内容物,67,清除宫腔内容物,术 中： 子宫穿孔 出血 肺栓塞,注 意 事 项,缩宫素,68,清除宫腔内容物,术 后： 子宫妊娠12周 1周后行第二次刮宫 刮出物送病检,注 意 事 项,69,卵巢黄素化囊肿,急性扭转,B超,腹腔镜 穿刺吸液,囊肿自 然复位,坏死,患侧附 件切除,葡萄胎处理,70,预防性化疗,具有高危因素 随访困难者,葡萄胎处理,71,化疗药物,甲氨蝶呤（MTX）,放线菌素-D 国产更生霉素（KSM）,氟尿嘧啶（5-Fu）,72,指 征： 年龄接近绝经 有高危因素 无生育要求,子宫切除术,葡萄胎处理,73,护 理,葡萄胎,74,葡萄胎护理,护理评估 护理诊断 护理措施 护理目标 护理评价,75,护 理 评 估,病史：月经史、生育史、本次妊娠情况、阴道流血情况，有无水泡流出，既往史 身体评估:有无贫血、休克、腹痛、妊高症 心理社会评估：病人及家属的焦虑、担心孕妇的安危,76,护 理 诊 断,1.焦虑：与担心清宫手术、担心疾病的预后、害怕化疗 有关。 2.功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不 到满足及对妊娠担心有关。 3.并发症：失血性休克：与葡萄胎清宫 时出血较多，子宫大而软，容易大出血。 4.有感染的危险：与长期阴道流血、贫血 造成免疫下降有关。,护 理 诊 断,5.活动无耐力：与化疗副作用有关 6.情境性自尊低下：与较长时间 住院和接受化疗有关 7.并发症：药物性肝损害：与化疗 药物导致肝功能受损有关。,78,护 理 目 标,病人减轻焦虑，积极配合清宫手术 病人能接受葡萄胎及流产的结局 病人能陈述随访的重要性和具体方法,79,护 理 措 施,心理护理 阴道出血的护理 清宫术护理 药物副反应护理 健康及随访指导,80,主动沟通,讲解疾病知识,树立坚强信心，消除恐惧,积极配合治疗,心理护理,清宫术护理,术前严格掌握适应症，向患者讲解手术方式，遵医嘱给术前用药米非司酮、米索等，排空膀胱，建立静脉通道，备血，准备好缩宫素等抢救药物，备大号吸管吸取子宫内容物。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于12周或术中感一次刮净有困难，可于一周后行第二次刮宫。 术中严密观察病人面色、情绪、一般情况，监测生命体征，一旦出现大出血积极配合抢救。 术后继续做好出血、感染及生命体征的观察交代术后注意事项如饮食、卫生等，指导避孕。,阴道出血的护理,83,白细胞减少 恶心、呕吐、食欲下降 腹痛、腹泻、伪膜性肠炎 肝肾功能损害 口腔炎 血栓性静脉炎 脱发,毒副作用的观察与护理,84,白细胞减少,保持空气流通，减少人员流动,避免受凉,保证食物新鲜,确保口腔卫生,升白细胞药物应用,85,恶心、呕吐、食欲下降,24小时后出现，最早的毒性反应,化疗期间，注意饮食和饮水,保持心情舒畅，避免5-羟色胺增高,限制香蕉、茄子等含5-羟色胺丰富的水果、蔬菜,86,腹痛、腹泻、伪膜性肠炎,7-8天后出现,止泻药物的使用,伪膜性肠炎的治疗,正常肠道菌群的补充,87,肝肾功能损害,MTX.5-Fu和KSM的毒性作用,定期检查,注意转胺酶、肝区疼痛、肝肿大,注意补液量、尿量 药物保肝治疗,88,口 腔 炎,进食后漱口、刷牙,口腔溃疡治疗,口腔继发感染治疗,89,血 栓 性 静 脉 炎,疼痛，局部血管变硬呈条索状，血流不畅,从远端小静脉开始 ，提高穿刺成功率,每日冰敷，预防静脉炎发生,药液外渗的局部处理,90,脱 发,讲解出现原因，使患者安心,选择假发，增加美感,促进头发再生,91,护 理 评 价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题 病人能正确地参与随访全过程。,92,常用方法,出院指导,一般指导,评估康复知识掌握程度。介绍康复期自我保健知识。 保持乐观情绪，休息1个月，一个月内避免重体力劳动 饮食：加强营养, 少量多餐，高热量、高蛋白、高维生素，易消化，无刺激性食物为主，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜等。若有出血避免进食桂圆，人生，荔枝等活血