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文档简介

他汀与对比剂肾病:esc最新报道,远期预后,对比剂肾病,术后再狭窄,pci以病人为中心的管理模式, 从优秀到卓越全面关注患者预后,围手术期心梗,在降低cv事件同时, 对比剂肾病(cin) 日益受到关注,cin已成为pci术后第三大并发症(前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓) cin的发病率从3%到50%不等 cin是pci患者发生事件和死亡的重要原因 cin定义(对比剂肾病中国专家共识): 在无其他明确原因的情况下,在使用对比剂后2-7天,血清肌酐升高超过25%,或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/l) cin可能的发病机制 炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小管毒性,neesh pannu; natasha wiebe; marcello tonelli; et al. jama. 2006;295(23):2765-2779,对比剂引起急性肾损伤的病理生理学,对比剂进入肾脏血管 内皮独立的暂时性血管舒展(分钟),致密斑分泌腺苷 (小管 - 小球反馈机制),分泌内皮素,前列腺素失调,对比剂在肾脏的停留时间延长 肾小管暴露于对比剂的时间延长,髓质缺氧,急性肾损伤,肾单位量减少,易受损伤 相关因素:糖尿病、肾灌注不良、其它,肾内血管持续收缩,对比剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡 氧化应激、炎症、其他器官损伤过程,对比剂肾病,日益常见,am j cardiol. 2010;105:624628,因acs急诊pci的患者(n=338),cin的发生率高达28%,持续的肾功能损害,对比剂肾病常见诱因,*nhlbi dynamc registry wave 4,cin诱因高发 肾功能受损 1/3的pci患者crcl65 ml/min* 糖尿病 1/3的pci患者接受降糖治疗 复杂操作增加 对比剂用量增加,2011回顾性分析: 造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关,james mt, et al. circulation. 2011;123:409-416.,回顾性研究,入选14,782名接受冠脉造影的患者 急性肾损伤(aki)定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过aki网络标准 评估aki与远期预后(包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院)的关系,aki网络标准: aki 1期:血清肌酐绝对增长0.3 mg/dl 或增加1.5- 2.0倍; aki 2期:血清肌酐增加2-3倍; aki 3期:血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 4.0mg/dl同时急性增加0.5mg/dl,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间(年),aki 2/3期,aki 1期,无 aki,.4,.2,0,0,1,2,3,时间(年),累积事件,累积事件,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间(年),.6,累积事件,死亡,终末期肾病,与aki相关的住院,p0.001,p0.001,p=0.137,造影剂肾病患者 pci术后院内死亡和心血管事件风险显著增加,circulation. 2002;105:2259-2264,cin vs 非cin: 手术成功率更低 72.8% vs 94%(p0.0001) 死亡风险显著增高 22% vs 1.4% (p0.0001) 心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%(p0.0001),cin是pci术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,cathet cardiovasc intervent 2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后,scr升高50%: 死亡风险:2.7(1.5-4.9) p0.001 mi风险: 2.0(1.3-3.2) p=0.001 血管重建:1.6(1.1-2.3) p0.01,如何预防对比剂肾病?,mehran et al. jacc 2004;44:1393-1399.,血压过低,主动脉内球囊反搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,对比剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,首先进行 cin 危险评分,及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,egfr 60ml/min/1.73 m2,40 60 :2 20 40 :4 20 :6,egfr(ml/min/1.73 m2) = 175 x (scr)-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 女性) x (1.210 黑人),计算,or,2009 cin中国专家共识推荐: 适合中国人的mdrd公式,预防cin的途径,水化疗法 扩血管药物 抗氧化剂 透析疗法(清除对比剂),常用方法,疗效尚需进一步评估,回顾性分析 术前长期他汀治疗降低cin发生率,回顾性分析 29409名pci术患者, 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平 对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dl.,the american journal of medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗 (n=10831),术前他汀未治疗 (n=18040),*scr 增加0.5mg/dl,回顾性分析 术前长期他汀治疗降低cin发生率,the american journal of medicine (2005) 118, 843849,p0.0001,cin的发生率,术前他汀治疗 (n=10831),术前他汀未治疗 (n=18040),需透析治疗的患者比例,p=0.03,%,%,2009cin中国专家共识基于本研究推荐: pci术前他汀治疗减少cin,指南推荐可能降低cin患病风险的药物包括: 茶碱/氨茶碱、他汀、维生素和前列腺素e1,armyda-renal进一步探讨 pci术前强化他汀治疗对cin和远期预后的影响,准备行pci的患者 n=434,pci,术前他汀治疗组(n=260),术前无他汀治疗组(n=174),pci术前测定血清肌酐,pci术后24小时测定血清肌酐,对比剂肾病发生率,随访4年,终点:评估术后1,3,6,12个月及以后每年的主要心血管事件(死亡、心梗、冠脉血运重建),am j cardiol 2008;101:279285,前瞻性观察性研究,术前他汀治疗组平均治疗时间10个月,armyda-renal: pci术前强化他汀治疗显著降低cin发生率,pci术后cin发生率,p0.0001,cin发生率(%),am j cardiol 2008;101:279285,armyda-renal : pci术前强化他汀治疗显著减少远期心血管事件,am j cardiol 2008;101:279285,随访4年,他汀治疗且无cin的患者, 主要心血管事件存活率显著提高,中国也在积累pci患者他汀治疗与cin关系的数据(北京阜外医院的研究),连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生ami行pci治疗的患者 其中56例患者术前长期接受他汀治疗,international journal of cardiology 126 (2008) 435436,我国ami患者pci术前接受他汀治疗,术后发生cin的风险更低,多因素回归分析,他汀预治疗是cin的独立预测因子,international journal of cardiology 126 (2008) 435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,cin患者百分比%,p0.01,2011 esc最新公布armyda-cin: 进一步探讨术前1天他汀治疗能否降低cin,armyda-cin:研究设计,排除标准 (n=1,048): 既往他汀药物治疗 (n=801) 急诊冠脉造影 (n=92) 射血分数30% (n=88) 他汀禁忌症 (n=52) 严重肾衰竭 (n=15),随机分组(n=270),排除 (n=29): - 改为药物治疗 (n=13) - 需行搭桥手术 (n=16),造影前12小时: 立普妥 80mg + 造影前2小时: 立普妥 40mg (n=135),冠脉造影,立普妥40mg(n=120),主要终点: cin发生率*,第一次血样(术前),第二、三次血样 (术后24、48小时),肌酐、c反应蛋白,行冠脉造影 (48小时) 的nste-acs 患者 (n=1,318),造影前12小时: 安慰剂 + 造影前2小时: 安慰剂 (n=135),安慰剂 (n=121),am j cardiol, 2011 online,*cin定义为:scr较基线升高25%,或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/l),主要终点: pci术前大剂量立普妥治疗显著降低cin发生率,立普妥组,安慰剂组,立普妥组,安慰剂组,对比剂肾病发生率 (%),0,3,6,9,12,15,p=0.046,5,13.2,am j cardiol, 2011 online,次要终点 术前后scr水平升高,立普妥组显著低于安慰剂组,围术期scr水平,scr(mg/dl),p=0.96,p=0.01,术后scr自基线变化百分比,%,p=0.024,立普妥,安慰剂,am j cardiol, 2011 online,armyda-cin研究:pci术前立普妥治疗是降低cin风险的独立预测因子,发生cin的or,0,1,3,6,9,12,or (95% ci),p,4.4 (1.2-15.7),4.0 (1.2-13.1),1.6 (0.51-4.8),0.34 (0.12-0.97),0.043,0.43,0.022,0.023,年龄65岁,造影剂用量超过最大值,造影剂负荷,立普妥,multivariable analysis,am j cardiol, 2011 online,armyda-cin研究 立普妥降低cin风险与抗炎作用有关,am j cardiol, 2011 online,pci术crp峰值,基线crp水平两组间无显著性差异:立普妥组 5.48.1mg/l;安慰剂组 6.310.8mg/l (p=0.90),p=0.01,p=0.015,p=0.72,armyda-cin的临床意义,pci术前高剂量立普妥治疗显著降低cin风险,1,立普妥组cin风险显著降低66%,nnt=12 (每治疗12个患者即能预防1人发生cin),该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全),故立普妥对cin的预防作用更具有临床价值,pci术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间,2,立普妥组2.90.9天 vs 安慰剂组 3.20.8天 (p=0.007),该研究结果进一步支持pci术前应尽早启动高剂量立普妥治疗,esc congress 2010,esc/eacts血管重建指南2010: pci术前他汀治疗减少cin,预防cin的推荐: 口服药物治疗(推荐药物包括他汀、-受体阻滞剂和acei或沙坦类)(i,a),他汀预防对比剂肾病的机制?,他汀预防cin、改善患者预后 可能与他汀的多效性有关,international journal of cardiology 126 (2008) 435436,他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用,可能与降低cin有关。另外,他汀能够减少缺血状态,降低血管紧张素ii诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低cin的发生。,同是他汀,对肾脏的影响是否相同?,o,o,ho,h,h,h,h,h,ch3,h3c,o,o,ho,h,h,h,h,ch3,ho,oh,co,na,+,o,o,ho,h,h,ch3,ch3,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,h3c,h3c,o,o,h3c,h3c,h3c,o,o,h3c,h3c,o,o,f,oh,oh,o,oh,oh,ca,+,o,f,oh,oh,na,+,ch,3,co,n,a,+,co,f,立普妥(阿托伐他汀),氟伐他汀,西立伐他汀,o,ch3,h3c,n,nhc,n,ch3,ch3,h3c,ch3,n,h3c,ch3och2,瑞舒伐他汀,吡咯环,二羟基庚酸,芳香基团,再好的假设也要证实! supposing is good, but finding out is better! 马克 吐温,主要终点:自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变 次要终点: 自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到26周和52周的gfr改变,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583,planet研究: 评估瑞舒伐他汀的肾脏保护是否优于立普妥?,-30,-20,-10,0,10,立普妥40/80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20/40mg,5%,5%,24.6%,10%,10%,p=0.003,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/724583,尿蛋白/肌酐的改变(%),p=ns,p=ns,12.6%,p=0.033,对尿蛋白排泄的影响:立普妥40/80mg显著减少,瑞舒伐他汀40mg无显著变化,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 /viewarticle/72458

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