压疮风险评估及预防.ppt

压疮的风险评估及预防,压疮的定义,（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。（NPUAP,2007） 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP联合EPUAP定义，2009）,压疮的分期,分期依据：局部解剖组织的缺失层次 在I-IV期的基础上，2007年，NPUAP增加了可疑深部组织损伤期和难以分期两种特殊情况。,压疮的分期,(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。,压疮的分期,压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； 压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症；,压疮的分期,怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；,压疮的分期,不能分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,压疮风险评估,压疮危险因素 压疮高危人群 风险评估量表 皮肤评估 营养评估 心里社会评估,压疮的危险因素 直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用。 其它风险因素：局部皮温升高、营养不良、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾病。,凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群 院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知障碍患者,压疮的高危人群,风险评估量表,Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及内外科成年患者， 18分表示有风险。,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,压疮风险评估制度,1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内完成评估，评分18分，建立压疮风险评估表，悬挂“防压疮”标识。 2、评分为12分时，为压疮高危患者，认真落实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次，24小时内填写压疮高危患者申请上报单报护理部，签署压疮高危知情同意书。,压疮风险评估制度,3、评估要求：评分15-18分，每周评估记录一次；评分14-13分，每周评估记录两次；评分12分，每天评估记录一次；病情变化时随时评估。 4、对于院外带入压疮，应建立压疮观察评估记录单，24小时内上报压疮上报单，根据评估分期落实治疗护理措施。,压疮风险评估制度,5、住院期间患者如果发生压疮，应建立压疮观察评估记录单，24小时内上报压疮上报单和不良事件，申请难免压疮定性会诊认定，根据评估分期落实治疗护理措施。 6、患者出院时此表在病区保存，转科时随病人至转入科室并做好交接。,系统的全身皮肤的评估 （通过视诊和触诊，全面评估皮肤状况，特别注意骨隆突处的皮肤）,皮温过高、 硬结,包括指压不变白的红斑,皮肤干燥或浸润,皮肤含水量、疼痛等,皮肤评估,营养的评估,体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立危险因素。 住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。 评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、颜色、温度、水分、感觉。 营养筛查是一个动态过程。,心理社会评估,心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反应 完整的心里社会评估包括：精神状态、心里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育要求等,压疮的预防,一、使用压疮危险评估工具评估易感人群，确定危险因素，采取充分的预防措施。有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险病人每班进行皮肤检查。,压疮的预防,二、降低压力，防止再次受压，压力的管理: 1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），鼓励患者最大限度的活动。 2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（厚度810厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。 3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。,压疮的预防,三、摩擦力和剪切力的管理 1、床头抬高不得超过30度。（翻身床） 2、必要使用牵吊装置。（吊床） 3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手法） 4、保持皮肤清洁。 5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。（压疮敷料）,9,压疮的预防,四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及饮用水,压疮的预防,五、营养管理-营养支持 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等饮食。 2、吸收不良者给予胃肠调理 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造廔、空肠造瘘、肠外营养。 4、低蛋白血症静脉补充白蛋白 5、贫血者输血,压疮的治疗,压疮治疗护理措施： 治疗新主张1、湿性疗法 治疗新主张2、自溶性清创,压疮的治疗,深部组织损伤期：完全减压 无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促进淤血吸收，软化硬结。 有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。 密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据-期治疗原则处理。,压疮的治疗,期压疮：防止继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或者减压贴保护，最长在伤口部位贴敷7天。 期压疮：完全减压 如有水疱，剪开疱皮充分引流 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，伤口周围皮肤待干渗液较少时，用溃疡贴或透明贴覆盖伤口，3-5天换药一次，渗液较多使用泡沫敷料覆盖（如超薄型敷料，有边形敷料），1-2天更换一次。,压疮的治疗,期压疮：完全减压 生理盐水冲洗伤口 刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，2-3天更换一次。 经以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外覆盖泡沫敷料。渗液情况更换敷料。,压疮的治疗,期压疮:完全减压 生理盐水冲洗伤口 外科清创；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。 无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料。 肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照期第4步处理伤口。,压疮的治疗,不可分期：完全减压 处理盐水冲洗伤口 外科清创 难切除的焦痂的腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。,预防压疮的误区,预防压力的误区: （1）、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 （2）、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 （3）、翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压