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2-um激光内切开临床应用,山东省临沂市人民医院泌尿外科 郭丰富 2011年6月,2-um激光临床应用,前列腺方面应用 膀胱肿瘤方面应用 其它： 肾盂旁囊肿切开内引流 尿道狭窄内切开 输尿管末端狭窄内切开 肾盏颈及漏斗部狭窄切开 治疗上尿路移行细胞癌,临沂市人民医院泌尿外科,2004年4月引进 2-um激光系统,上海第一人民医院夏术阶教授 大力支持、帮助,2004年6月2010年12月， 经皮肾镜肾盂旁囊肿切开内引流术近50例次； 尿道狭窄内切开260余例次； 输尿管下端狭窄内切开60余例次； 均无严重并发症发生。 Transurethral 2-mum lasers in the treatment of urethral stricture . World J Urology , 2010，28（2）:173-175 . 铥激光尿道内切开治疗尿道狭窄及闭锁的疗效观察.中华医学杂志 ，2008，88（18）: 1270-1271. 经皮肾囊肿穿刺2-m激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿.中华医学杂志，待发.,临沂市人民医院泌尿外科,一、经皮肾镜2-um激光内切开治疗肾盂旁囊肿,直接法 直接经皮穿刺肾囊肿， 2-um激光内切开作囊肿内开窗引流。 间接法 常在先完成经皮肾操作后，输尿管镜入肾盂内，在肾盂内先找到囊肿向肾盂突出的囊壁，再用2-um激光切开经肾盂向囊肿内开窗，输尿镜经开窗处进入囊肿内，镜下可烧灼囊肿壁。,方 法,一 般 资 料,2007年1月2010年12月； 男16例，女15例； 年龄2966岁,平均57.5岁。 右侧14例，左侧17例； 19例有腰部胀痛。 均行B超、CT和顺行性尿路造影(IVU)检查确诊； 直径4.510. 5 cm,平均6. 0 cm。,手 术 方 法,均在硬膜外麻醉下手术； 先在膀胱镜下向患侧输尿管逆行插入F5导管； B超监测下穿刺囊肿，置入肾镜； 通过输尿管导管向肾盂内灌注亚甲蓝（美兰）溶液（0.9%氯化钠1000ml+亚甲蓝1020ml）； 肾镜检查寻找到淡蓝色肾盂，选择靠近肾盂最薄弱无明显血管搏动处，用2-m激光切开囊肿壁并沿囊腔小心延长约1.54 cm； 置入6F双J管，近端留置于囊肿内，留置肾造瘘管； 术后1周拔除肾造瘘管，23个月拔除双J管。,结 果,31例患者手术均顺利完成； 手术时间35120 min； 无大出血、周围脏器损伤等并发症发生。 术后每3个月随访，随访时间为336个月，平均16个月； 症状全部消失； 13例囊腔缩小在1/32/3之间，18例囊腔基本消失或完全消失。未见囊肿复发。,术前图片及术中穿刺场景,术前图片 术后图片,录 像 剪 辑,讨 论,肾孟旁囊肿 是肾脏囊肿病变中的一种特殊类型，临床比较少见； 多为先天性病变，起源于肾门的肾小管，与集合系统不相通； 确切病因不明； 发病率占肾囊肿的1%3%，可发生于任何年龄，以5070岁多发，男女发病率无明显差异； 较之普通肾囊肿，因其位置靠近肾盂，可压迫肾集合系统或肾蒂血管而出现压迫症状，表现为腰酸、腰痛、血尿、泌尿系感染、高血压等。,手术指证及目的,由于本病病程缓慢，对于4cm且无自觉症状者可定期随访观察； 对于4cm有临床症状如肾绞痛、肾性高血压、压迫肾盂输尿管导致肾积水和肾结石等需行手术治疗。 治疗的主要目的是外引流其内容物并防止囊液进一步聚集压迫肾脏。,治 疗 方 法,穿刺抽吸囊液注射硬化剂治疗因易发生穿刺损伤，硬化剂外漏，不宜采用。 传统开放性囊肿去顶手术是较想的治疗方法，但损伤较大，住院时间长，恢复慢。 1993年腹腔镜开始应用于治疗肾盂旁囊肿并逐步推广。但与普通肾囊肿相比，操作难度大，手术时间长，出血多，复发率高。 通过经皮肾镜2-um激光切开内引流使囊肿腔与集合系统交通降低囊内压力可较好地治疗肾盂旁囊肿。,手 术 体 会,镜下肾盂寻找是手术成功关键。一定要先逆行插管，通过灌注美兰使肾盂变色易于识别，必要时可增加灌注压力，人造肾积水，可见肾盂壁及囊肿壁波动； 2-m激光既可减少出血，又可避免切开处粘连，减少囊肿复发。 切开应足够大，尽量将薄弱无血管区全部切开。并留置双J管23月，近端拉入囊肿内，可更大限度减少囊肿复发。,二、尿道狭窄2-um激光内切开 （ 2 micron laser in the treatment of urethral stricture ）,临 床 资 料,铥激光尿道内切开术治疗尿道狭窄,本组238例，均为男性患者； 年龄16岁至58岁，平均43.8岁； 病程1个月至27年，平均6.4个月； 术前平均MFR ：3.20.3 ml/s 。,一般资料：,狭窄原因： 外伤性尿道狭窄230例：骨盆骨折198例；骑跨伤32例； 医源性创伤5例：前列腺增生症切除术后狭窄4例，其中开放手术3例，TURP术后狭窄1例；留置尿管引起 1 例； 炎症性尿道狭窄3例；,狭窄部位： 后尿道203例：膜部199例，前列腺部3例， 膀胱颈口1例； 前尿道35例： 球部32例，悬垂部3例。,狭窄类型： 单阶段狭窄231例； 多阶段狭窄7例； 后尿道闭锁 19 例； 假道或窦道形成 16例； 合并膀胱结石者 13 例； 43 例入院时留置耻骨上膀胱造瘘；,狭窄段长度： 0.86.5cm，平均2.6cm， 其中3.0cm以下者183例，3.0cm以上者55例。,所有病例均经尿道逆行，顺行加逆行造影明确诊断。,应用器械：Storz F26尿道镜；德国LISA公司生产的Revolix锐力TM铥激光系统，光纤为760Um直射光纤，铥激光功率520W。,手术方法： 硬膜外麻醉，截石位； 采用Storz F26尿道镜，直视下置入到达尿道狭窄处观察狭窄部位、程度； 由狭窄孔置入F4金属导丝； 铥激光于狭窄环12点、3点、9点等处切开瘢痕狭窄环全层，彻底松解狭窄环； 铥激光切除狭窄环处的瘢痕肉芽组织；,尿道完全闭锁的切开： 扩大耻骨上膀胱造瘘口置入弧行金属尿道探子于尿道内口进入，助手稍用力向前推动或左右摆动探子碰触闭锁隔膜，为术者确定内切开的方向，同时用铥激光直视下纵向切开闭锁隔膜的探子顶起处，即可切开闭锁尿道，然后同上法切开切除纤维瘢痕环； 13例合并膀胱结石者同时行膀胱镜气压弹道碎石术。,结 果 所有患者手术过程均顺利； 195例一次手术解除梗阻，自我感觉满意。 其中6例拔尿管后暂时性尿失禁，经理疗及训练后恢复自主排尿。 43例在术后13周复发，16例行第二次铥激光内切开手术，1例3次铥激光内切开手术后治愈；余经定期间歇尿道扩张后治愈。 全部病例术后个月平均MFR18.5.2ml/s，术后6个月平均MFR19.02.6ml/s。与术前比较均有显著差异（P.01）。 术后前尿道瘘1例，持续导尿后自愈。,讨 论,目前尿道内切开治疗方法的优缺点： 冷刀内切开：对组织无热损伤，但切除瘢痕组织困难； 电切及汽化电切：能充分切除瘢痕组织，但热损伤大，易损伤尿道及正常组织，导致再次瘢痕组织形成； Nd：YAG激光：由于切割作用较弱，凝固作用较强，故穿透组织较深，术后恢复时间较长易致复发。,铥激光尿道狭窄内切开的优越性： 由于铥激光其波长为 2013nm，恰位于水的吸收范围，当铥激光照射组织时引起被照射组织局部迅速汽化切割和凝结，对生物组织的穿透度很浅，仅为0.3mm， 组织热损伤区域将被严格限制在切割部位小于1mm的范围内， 止血效果良好，视野清晰；,术 中 应 注 意 的 问 题,术中寻找正常的尿道通道是关键步骤，特别对于假道形成及尿道闭锁者，一定要有可靠的引导物，沿正道打通，防止误入或造成假道，加重尿道损伤，注意寻找正常尿道粘膜，正常的尿道通道通常就在其附近。 必要时耻骨上打开膀胱，尿道探子于尿道内口导引下切开狭窄段。 亦可由膀胱造瘘口置入膀胱软镜于尿道内口做透光实验引导切开狭窄段。,合理掌握尿道切开深度，既要将瘢痕组织完全切开，有要防止将尿道切透引起尿外渗，甚至损伤海绵体引起大出血。 尽量将瘢痕组织切除干净，修平创面，防止尿道粘膜活瓣形成，以避免拔除导尿管后增加排尿阻力。 合并假道者应切除其与正常通道之间的组织，消灭假道，以扩大尿道内腔，预防术后复发。,切开点位置原则上前尿道狭窄应切开5、7点，后尿道切开3、9、12点，重点切开111点，以免损伤阴茎海绵体或直肠； 注意重点保护尿道外括约肌，特别是膜部狭窄切开时，切割时切忌超过外括约肌环，以免损伤该肌肉造成尿失禁，在推进或退出窥镜注意观察外括约肌环状收缩运动，切割过程中注意勿伤该肌肉；,术后注意事项： 术后选择敏感抗生素积极防治尿路感染。 保持引流管通畅和尿道外口清洁。 选择刺激性小的导尿管引流尿液，导尿管不宜过粗，以免影响尿道血液循环，造成狭窄复发，以F1820号尿管为宜。 对于狭窄段长、多阶段狭窄和后尿道闭锁者，拔除导尿管后可行定期尿道扩张治疗。,关