围手术期人群的胰岛素治疗.ppt

围手术期的胰岛素治疗,特殊人群的胰岛素治疗,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,手术对糖代谢的影响,手术创伤应激状态升糖激素 包括：下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、促肾上腺激素等 肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 IR GLU利用 血糖,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,应激、失血、麻醉及术后用药使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整,糖尿病酮症倾向,死亡率增加,低血糖发生增加,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后伤口愈合的难度,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性 低血糖风险,血糖控制不佳。,术前准备 术中处理 术后管理,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程 5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间 ：超过90min和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查 有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,术前准备 术中处理 术后管理,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用,对象： 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者降糖方案2 术中胰岛素使用方法,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便,术前准备 术中处理 术后管理,术后血糖管理,小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL， 通过调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,术后血糖管理,大中型手术: 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射： BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80， 其中12作为基础量，其余12为餐前量,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,糖尿病术后并发症的防治,感染防治 特点： 术后感染率7-11， 程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染 防治措施 缩短备皮与手术时间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感 染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长,伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异 患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,小 结,围手术期手术应激等原因使糖代