急性心肌梗塞治疗的进展.ppt

急性心肌梗塞治疗的进展,急性心肌梗塞治疗的进展,急性心肌梗塞治疗的目标:,缩小梗塞面积 保护心功能 防治併发症 降低死亡率,心肌梗塞治疗的关键：,迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管,一、再灌注治疗,急性心肌梗塞的再灌注治疗:,溶栓治疗,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atherosclerotic plaque rupture; - thrombus formation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,ISIS-2试验,The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 34960,溶栓是最佳选择,急性心肌梗塞治疗的进展,Thrombolytic therapy well documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP,FTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系,FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.,THROMBOLYTIC THERAPY,Benefit - 1/3 reduction in overall mortality - 40-50 fewer death / 1000 patients treated - Less remodelling / dilatation of LV better LV function - Less arrhythmia - Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治疗的进展,Greater Benefit from earlier treatment,急性心肌梗塞治疗的进展,Clear benefit up to 12 hrs from symptom onset,急性心肌梗塞治疗的进展,Lack of difference in net clinical outcome with different thrombolytic regimens,冠心病诊断和治疗新进展,急性心肌梗死治疗的溶栓治疗 有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间=心肌=生命 没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%,冠心病诊断和治疗新进展,溶栓治疗 时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效 院前使用,急性心肌梗塞治疗的进展,P=0.001,急性心肌梗塞治疗的进展,*GUSTO Angiographic Investigators: N Engl J Med 1993;329:1615-22,P=0.001,P=NS,急性心肌梗塞治疗的进展,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p0.05 relative to TIMI grade 0-1,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗不足之处 再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%) 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差,溶栓治疗的好处 有效 对设备和人员培训要求低 方便，迅速应用 广泛应用,急性心肌梗塞的再灌注治疗:,二、直接PCI治疗,Treatment = Reperfusion,PAMI试验结果,PAMI试验：395例入选，AMI发病6小时以内,r-tPA（ %） PTCA（%）,死亡率 6.5 2.6 高危者死亡率 10.4 2.6 再梗/院内死亡 12.0 5.1 颅内出血 0.5 0,Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortality,P=0.01,P0.07,65,P=0.03,P=0.01,GUSTO IIb试验,对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率 结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓,死亡 再次MI 卒中 联合发生率,P=0.37 P=0.13 P=0.11 P=0.033,N Engl L Med, 1997,336:1621-1628,PCI是最佳选择,STOPAMI试验,Schomig et al. N Engl J Med 2000;343:385-91 Kastrati et al. Lancet 2002;359:920-25,CADILLAC: MACE - 6 Months,0%,5%,10%,15%,20%,0,30,60,90,120,150,180,Days to event,15.2%,19.3%,10.8%,10.9%,Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions. 1999 A.II.030,Primary PTCA vs Thrombolytic Therapy,For every 1000 pts treated, PTCA compared with lytic therapy: 20 lives saved 43 re-MI prevented 13 ICH prevented,Meta-analysis of 23 trials suggests that primary PTCA is preferred over lytic therapy,Keely et al. Lancet 2003,直接PTCA的优点,成功率高，9095% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF,Cardiogenic shock and Primary PTCA,SHOCK Trial: ERV 组 Med 组 p 病例数 152 150 30天死亡率 46.7% 56% 0.11 60天死亡率 50.3% 63.1% 0.27 75 y 效果更差,AMI的直接PCI治疗： 高危患者获益更大,四个亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人70岁,直接PCI与溶栓治疗：长期疗效,直接PTCA对设备和医生的要求：,图象质量极佳的X光设备 操作者技术优良 工作人员快速反应： 门口气囊时间最好小于1小时， 不能大于2小时 对AMI能快速作出诊断 最好能备有 GPb/a受体拮抗剂,再灌注治疗策略：直接PCI,不足之处 对设备和人员培训要求高 治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟) 没有被广泛应用,好处 更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级) 颅内出血少 早期了解冠脉病理解剖和左室功能,Reperfusion Therapy in Patients with STEMI in Registry Studies 1999-2003,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,Sweden,RIKS-HIA,Italy,BLITZ,USA,NRMI-4,Euro Heart,Survey,ENACT,GRACE,Int.,Thrombolysis,Primary PCI,急性心肌梗塞的再灌注治疗:,三、溶栓失败后补救性PCI治疗,补救性PCI 2年存活随访,Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13,Ellis SG, et al. Circulation. 1994;90:2280-2284.,The Rescue Trial,151 pts with first anterior MI treated with fibrinolytic therapy Subsequently randomized to conservative therapy (ASA, heparin, vasodilator) vs therapy plus PTCA PTCA vs conservative therapy 92% technical success with PTCA Exercise LV function improved (43% + 15% vs 38% + 13%, P=0.04) Mortality reduced by 50% in the PTCA-treated group (5% vs 10%; P=0.18) Mortality and severe heart failure reduced by 64% in PTCA-treated group (6% vs 17%; P=0.05),A.II.030,Resue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trial,PTCA,No PTCA,P=0.001,12,6,0,62,36,24,48,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Time,(weeks),Ellis, Am Heart J 2000; 139:1046,A.II.030,% Survival,四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗？ 直接PCI？,AMI: 转院进行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！ 溶栓失败，12小时内 -YES！ 心源性休克，36小时内 -YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内 -？,The PRAGUE Study (N=300),p0.001,23.0%,15.0%,8.0%,The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2),A total of 1900 patients with ST-elevation myocardial infarction are to be randomized 800 patients will be admitted to invasive hospitals 1100 patients will be admitted to referral hospitals. Half of the 1100 patients admitted to referral hospitals will immediately be transferred to an invasive center to be treated with primary angioplasty.,STEMI 随机,溶栓组 （100mg tPA）,直接PCI组,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,DANAMI 2,5,400,000人 5个PCI中心 24家医院 占丹麦总人口的62% 转运距离最远95公里 平均31公里,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持转院行PCI,DANAMI 2,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持转院行PCI,The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2),p=0.002,P=0.05,DANAMI 2,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持转院行PCI,The PRAGUE-2 Study (N=850),胸痛12h 溶栓组n=421 转院PCI n=429 主要终点：30天死亡率 次要终点：30天死亡/再梗/中风 距离120公里,mortality,结论：AMI急性期转院PCI是安全的、可行的 转院PCI可明显减少胸痛3小时病人死亡率,-6项对比研究 -3750例病人 -转院时间3小时,溶栓Vs转院PCI:荟萃分析,结论：转院PCI优于当地溶栓,P=0.08,P=.015,P.001,P.001,转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验,共转运626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的,支持转院行PCI,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓 直接PCI,时间 时间,讨论,转院途中的安全性 -死亡率低，1% -并发症低 溶栓/PCI时间与死亡率的关系 -溶栓治疗应用时间与死亡率正相关 -转院PCI关系不明显 PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足,评估STEMI再灌注方式 -From ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,溶栓首选，如果： 早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁） 不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用 血管入路困难 缺乏熟练PCI操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁 运输时间延长 Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时 Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,PCI首选，如果： 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 Contract-to-balloon或door-to-balloon时间3小时 不能确定STEMI诊断,JACC August 4, 2004;44:671-719,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,急性心肌梗塞治疗的进展,溶栓治疗不足之处 再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差,二、常规药物治疗,急性心肌梗塞治疗的进展,ACEI in MI： summary of large long term trial,急性心肌梗塞治疗的进展,Effects of ACE-I on mortality after MI,急性心肌梗塞治疗的进展,急性心肌梗塞治疗的进展,Lipidlowing therapy,冠心病诊断和治疗新进展,药物治疗 阿司匹林：再梗塞率下降30%，应长期应用 ACEI：多个试验证实有效，EF50%使用6个月，EF50%长期使用 -受体阻滞剂：可使再梗塞下降30% 他丁类降胆固醇药物：多个试验证实有效 AABC方案,冠心病诊断和治疗新进展,药物治疗 硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性 抗心律失常药物治疗：CAST实验：c类抗心律失常药物使死亡率增加,急性心肌梗塞治疗的进展,其它药物 硝酸酯类药物：ISIS 4、GISSI 3 钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率 抗心律失常药：CAST试验 镁剂：ISIS 4,三、高危病人的诊断与治疗,四、未来发展趋势,急性心肌梗塞治疗的进展,未来展望 血管再通最佳方法： 溶栓治疗？ 直接PTCA？ 超级溶栓剂？,STEMI的现代再灌注治疗,救护系统： 救护车配备心电图机,ECG明确STEMI: ASA+UFH+PLAVIX 与PCI中心联系 运送病人过程中导管室做好准备,直接送达导管室 （不经过急诊室或CCU),直接行CAG和PCI,STEMI治疗的区域系统,救护车,非PCI医院,PCI医院,建立起区域性的绿色通道,小结,迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键 直接PCI临床疗效优于溶栓治疗，但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法 AABC可改善心梗病人预后 今后应研究理想的溶栓药物,谢谢,AMI treatment: Reperfusion therapy,Thrombolytic therapy Direct angioplasty Rescue angioplasty Transfer angioplasty,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atherosclerotic plaque rupture; - thrombus formation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,急性心肌梗塞治疗的进展,Thrombolytic therapy well documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP,THROMBOLYTIC THERAPY,1/3 reduction in overall mortality 40-50 fewer death / 1000 patients treated Less remodeling / dilatation of LV better LV function Less arrhythmia Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治疗的进展,Greater Benefit from earlier treatment,-有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） -时间=心肌=生命 -没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%,急性心肌梗死治疗的溶栓治疗,AMI的溶栓治疗,时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效 院前使用,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p0.05 relative to TIMI grade 0-1,小结1,迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键 直接PCI临床疗效优于溶栓治疗 但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法 对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病3小时的病人,小结2,将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势 应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式 应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis? GPII/bIIIa? 其他?,谢谢！,急性心