术前评估和准备.ppt

,术前评估与准备,常州市中医医院麻醉科 许旭东,三级甲等中医院 重点专科：国家级2个，省级4个，市级6个 年开展麻醉10000例 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中西医结合疼痛治疗。,常州市中医医院简介,9/21/2019,术前评估与准备的几个方面,患者病情,手 术 麻 醉,术前评估与准备目的,降低手术死亡率术前优化患者的健康状况 提高生存质量 制定最恰当的围术期管理实施方案 尽快恢复功能改善围术期及远期预后 降低围术期费用,调整风险的机会,术前评估与准备 提供一个机会,比如：降低心动过速患者的心率 降低斑块紧张性 控制高血压 围术期戒烟 强化营养 增强免疫力 减轻血管炎症 训练增强患者的耐力/体能 ,术前评估与准备 ASA评分,术前评估与准备 呼吸系统,术后肺部并发症危险因素,慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术 PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史，支气管肺部并发症 肺活量60%，通气储备70%，(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg MVV小于预计值30%，手术禁忌,术前需行肺功能测定,术前评估与准备 呼吸系统,年龄70岁 病态肥胖 胸外科手术 上腹部手术 吸烟、咳嗽史 任何肺部疾病,屏气试验 平静呼吸后屏气时间5秒，阻塞性通气功能障碍。 吹火柴试验 火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的FEV1.0/FVC%60，第1秒用力肺活量1.6L，最大通气量50L。,术前评估与准备 呼吸系统,简单肺功能试验,择期手术呼吸系统控制标准,呼吸衰竭：尽力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。 支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。,术前评估与准备 呼吸系统,停止吸烟降低碳氧血红蛋白 清除气道分泌物雾化和物理治疗 治疗支气管痉挛气雾剂，激素 提高患者运动能力和耐力教育和指导有效咳嗽,术前评估与准备 呼吸系统,常规改善肺功能的措施,术前评估与准备 循环系统,主要 充血性心衰 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死（6个月） 高血压 心律失常 曾接受过心脏手术,危险因素,次要 糖尿病 吸烟 高脂血症 肥胖 高龄,术前评估与准备 Goldman评分,根据分值分为四级,术前评估与准备 Goldman评分,非心脏手术相关风险,术前评估与准备 循环系统,近期发生的心肌梗死 严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张） 严重心绞痛（34级） 非窦性心律：房早，室性早搏5次分 慢性肾功能不全 BUN50mg/dl 或血钾3.0mg/dl,术前可纠正,术前评估与准备 循环系统,术前无法改变,衰老 主动脉严重狭窄 急诊手术 心脏扩大 心力衰竭病史 ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史） ECG显示ST段改变或者T波低平倒置、异常QRS波形 明显的二尖瓣杂音,术前评估与准备 循环系统,18,不必要的使用升压药 低血压 低体温 红细胞压积过高或过低 手术时间过长,术前评估与准备 循环系统,可以避免和调整的术中因素,未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重 关键是看有无重要脏器损害 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静,术前评估与准备 循环系统,高血压,术前评估与准备 循环系统,冠心病病人能否手术,术前评估与准备 循环系统,决策图,增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度 目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力 主要方法 -受体阻滞剂降低心肌收缩力和心率 血管扩张剂降低室壁张力 钙通道阻断剂 阿斯匹林、他汀类药物,术前评估与准备 循环系统,冠心病术前准备,免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损 脑缺血损伤程度的决定性因素 代谢紊乱 血管损伤，特别是冠脉病变 应激反应受损和自主运动神经功能异常 抑制心肌收缩力 手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病,1、术前午夜开始禁食水，放一杯橙汁备急用。 2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。 3、开始输液后，皮下注射半平日清晨剂量胰岛素。 4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。 5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病术前血糖控制 A计划,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病术前血糖控制 B计划,1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml 50%葡萄糖。 2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。 3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。 4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓度（mg/dl）/150。 5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100200 mg/dl 。 6、术中输注不含糖的液体。,9/21/2019,最重要防止甲亢危象 药物治疗至症状控制，情绪稳定。 基础代谢率控制在20%范围内； 心率控制正常，80 bpm左右； T3、T4正常？ 体重增加，恢复正常。,术前评估与准备 内分泌系统,甲状腺功能亢进 手术机会,9/21/2019,一般不延迟或取消手术,术前评估与准备 肝功能异常,术前评估,9/21/2019,增加营养 改善凝血功能 纠正低蛋白血症 纠正贫血 消除腹腔积液，改善呼吸功能 术前12d予抗生素治疗 纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。,术前评估与准备 肝功能异常,术前准备,9/21/2019,术前评估与准备 血液系统,红细胞压积,9/21/2019,手术禁忌 最低血小板计数为50109/L 延长时间：PT3秒，APTT10秒 准备 血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kg 新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子 血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等,术前评估与准备 血液系统,凝血功能,9/21/2019,慢性的低钠、低钾 钠：130150mmol/L 钾：3.05.7mmol/L 急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是轻度的，也需纠正,术前评估与准备 电解质,9/21/2019,热度并不是延期手术的理由，关键是原因 疾病病理变化？ 呼吸道感染的先兆？ 天气和药物关系？ 隐匿性感染灶？ 恶性高热？,术前评估与准备 发热,9/21/2019,抗高血压药持续服用至手术日晨 利尿药持续服用至手术日晨 地高辛持续服用至手术日晨 抗抑郁药、精神病治疗药持续服用至手术日晨 甲状腺用药持续服用至手术日晨 避孕药持续服用至手术日晨 滴眼药持续服用至手术日晨 治疗烧心或反酸药持续服用至手术日晨 麻醉性镇痛药持续服用至手术日晨 抗癫痫药持续服用至手术日晨,术前用药指南,9/21/2019,哮喘用药持续服用至手术日晨 激素（口服或吸入）持续服用至手术日晨 他汀类药物持续服用至手术日晨 阿司匹林通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天 COX-2抑制剂持续服用至手术日晨 NSAIDS通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天 维生素、铁剂、雌激素手术当日停药 外用药手术当日停药 口服降糖药手术当日停药 万艾可或类似药物术前36小时停用,术前用药指南,9/21/2019,华法林术前停药4天 波立维术前7天停药 草药和非维生素类补品术前7天停用 单胺氧化酶抑制剂术前停药3周,术前用药指南,9/21/2019,（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。 （2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。 （3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议： 36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮23小时。 36个月者禁食8小时，禁饮23小时,术前