农村研究论文-新型农村合作医疗制度探讨.doc

农村研究论文-新型农村合作医疗制度探讨摘要:新型农村合作医疗(以下简称新农合)2008年开始进入全面推进的阶段,分析其运行状况、存在的问题并提出相应的完善建议对该项制度的发展具有重要意义。关键词:新农合；自愿原则；逆向选择；道德风险；1安福县新农合运行效果江西省安福县2007年1月被确定为第二批新农合试点县,运行两年多来,新农合为广大农民群众带来了实惠,取得了较好效果。(1)较大程度地提高了农民的身体健康水平,缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的局面。建立新型农村合作医疗的目的是帮助农民抵御重大疾病风险,减轻因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。截至2008年3月,全县农民共155562人次享受到新农合补助,补助金额达到1379.96万元。其中门诊小额补助13.4万余人次,补助金额78.93万元；住院大额补助21169人次,补助金额1294万元；慢性病补助96人次,补助金额达到7.03万元,达到大额封顶线的有3500人。(2)激发了农民健康意识的有效释放,推动了卫生服务需求。一年多来,群众到县、乡两级医院看病的农民群众明显增多,就诊率上升了20个百分点,极大地提高了乡村卫生资源利用率。农民群众的健康观念和防病治病的意识有了前所未有的更新。群众的健康教育知晓率也较以前上升了35个百分点。2008年共有28.34万名农民参加了新农合,参合率达96.17%,比2007年提高了11个百分点。2安福县新农合运行中存在的主要问题(1)自愿参加原则与强制推行之间的矛盾。国办发20033号关于建立新农合的意见指出,新型农村合作制度坚持农民自愿参加的原则。安福县实行的新农合规定持有农村户口的农民以家庭为单位参保,这种规定主要是为了降低参保过程中的逆向选择。但是在调查走访中发现,一些家庭存在只有部分成员参保的现象,而且参保对象集中于老、弱、病、残者,而青壮年劳动力则参保率明显较低。这一方面是由于农民从理性人的角度出发,倾向于为患病风险大的成员参保；另一方面,由于2008年新农合已经进入全面推进阶段,有些村为了完成上级下达的参保率指标,对于有些家庭部分成员参保的现象“视而不见”。由此可见,坚持自愿原则的新农合陷入了强制推行的尴尬境地。(2)制度运行过程中的道德风险。通过实地走访调查发现,新农合运行过程中发生的道德风险主要表现在以下两个方面:医生与患者之间进行协商,使用非药品目录类的药品,而同时在报销单上改成目录类予以报销；制度在患者信息甄别、转诊行为控制等机制上的残缺。农民谎报意外伤害原因和伤害程度等以力图将不能报销的费用人为纳入,套取医疗保险金。新农合运行过程中道德风险的存在,威胁到该项制度的健康可持续发展。(3)大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度设计中,家庭账户的实际作用甚微。关于建立新型农村合作医疗的意见中指出:农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。安福县新农合实行的是大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度模式,具体运行方式是家庭以户为单位参保,每人每年缴纳20元,地方财政和中央财政各补助40元,其中每人每年5元进入家庭账户,其余进入社会统筹账户,家庭账户积累可以用于门诊费用的报销。该县某乡规定,农村居民可以使用家庭账户基金积累到乡、村定点医疗机构购买日常医药用品。然而,一方面,农民对这一规定认识不清,以为家庭账户基金积累必须每年结清,因此家庭账户积累较少；另一方面,乡村定点医疗机构通过指定家庭账户购买药品的种类,提高其价格等从中受益不菲。由此,家庭账户由于积累太少而并未真正起到补偿门诊费用的作用,同时降低了大病统筹基金的积累,降低了风险共济能力。(4)外出务工农民的医疗保险问题未能得到解决。新农合实施过程中规定,所有农村人口,只要提供户口本、身份证及复印件即可在当地参保,因此外出务工农民按规定可以在户口所在地参保。但是通过查阅安福县某村的参保登记台帐发现,该村外出务工农民参保率较低。一方面是由于外出务工农民绝大部分为青壮年,患病的风险较低；另一方面是由于外出人员一旦患病,回乡看病花费较高,并且药费报销手续过于麻烦,难以从中受益。由此极大地降低了外出务工农民参加新农合的积极性。因此,如何建立真正适合农民工流动性大等特点的医疗保险制度仍然值得探索。3完善新农合的建议(1)逐步实行“适度强制”原则。实行“适度强制”原则,可以从根本上杜绝“逆向选择”行为,消除各级政府和农民之间的博弈困境,满足大数法则的要求,达到市场均衡和合作医疗制度的全面覆盖。但是,由于经济水平的制约以及新农合制度的复杂性,全面贯彻强制性原则很难一蹴而就。对于经济发展水平达到推定标准应该强制实行农村合作医疗制度的地区,可以采取向参保农户免费提供儿童接种、妇女孕产期、产后保健服务,对未参保农户适当收取费用等形式,鼓励农户参保,让农民在理解的基础上达到强制参保的目标,同时也能降低道德风险和逆向选择的发生。(2)结合当地经济发展水平和农民收入水平,合理划分大病医疗补助和家庭门诊账户的分配比例。由于安福县家庭账户部分每人每年为5元,一方面由于农民家庭账户的作用认识不够,另一方面由于家庭账户的积累过低,使得其在实际运行过程中发挥的作用极弱。因此,根据当地的经济水平以及就医消费支出合理划分家庭账户和统筹账户的比例仍然值得探索。朱坤等人在新型农村合作医疗门诊家庭账户分析中详细地分析了门诊家庭账户的作用及弊端,同时提出:在政府投入逐渐增加的同时,适当增加参合农民的筹资额度,并逐渐提高门诊家庭账户的规模和配置比例；有条件的地区,门诊家庭账户的规模和配置比例得到提高的情况下,可以考虑将门诊家庭账户逐渐向门诊统筹账户转变,加强参合农民的门诊共济能力,切实解决参合农民的门诊负担。(3)加快建立健全多层次的农村医疗保障体系。20世纪90年代以来,农民“因病致贫”、“因病返贫”的问题十分突出。2004年,国家启动了农村医疗救助制度。安福县就此也制定了安福县城乡医疗救助方案,规定农村医疗救助的对象主要为低保户和五保户,同时对患有疑难病的村民实施医疗救助,通过为其缴纳新农合参保资金或民政局提供医疗补助等方式实行。新农合和农村医疗救助两项制度的结合进一步降低了因病返贫的人数。但是我们了解到,医疗救助的比例极为有限,同时申请程序以及救助过程极为复杂,这样使得困难人员受益水平降低。因此,逐步完善新农合和农村医疗救助制度的有效结合,同时在经济发展水平较高的地区鼓励发展商业保险,完善多层次的农村医疗保障体系,对提高农民的保障水平具有重大意义。(4)尊重外出务工农民自主选择参保的权利,以适应其流动性大的特点。由于外出务工农民具有流动性大的特点,郑功成教授曾提出对其进行分类的观点,并根据其流动性的不同分别选择医保制度。在解决外出务工农民医疗保险问题上现在各地实施的制度模式总结起来主要有三种:参加务工地区的城镇居民医疗保险、参加户口所在地的新农合或为其设立单独的医保制度。由于各地经济发展水平差别较大,医疗保险制度发展模式也存在极大差异,目前还难以将农民工纳入统一的医疗保险制度。而从农民工流动性大以及我国经济社会处于转型期的实际出发,尊重农民工对各项医疗保险制度的自主选择权,不强制性地将其纳入新农合的范围具有现实需要。而待我国城乡医疗保障制度实现有效衔接、医疗保