1例“5·12”汶川地震致脊髓损伤患者的康复护理.doc

1例“512”汶川地震致脊髓损伤患者的康复护理2008年5月12日14时28分，四川汶川地震震惊了世界，地震导致四川脊髓损伤患者增多。2011年4月27日，我院收治一例地震致脊髓损伤患者，受伤后3年未进行系统的康复锻炼，在我科住院期间，对其进行一系列康复护理干预措施和康复功能锻炼，收到较好的效果。现将此例患者的康复护理经验进行总结，现报道如下：1病例介绍患者，女性，41岁，自诉：因“512”汶川地震时被倒下的墙壁砸中颈部，当时患者神智清楚，四肢失去知觉，几小时后被救出，发现大小便失禁，头部以下无知觉，在当地医院给予简单包扎及导尿等处理，行保守治疗，一周后骶尾部出现压疮转入华西医院治疗（具体不详），1周后转入合肥市第一人民医院治疗，入院后20+天行“颈5椎体次全切除、髂骨植骨、钢板内固定术”，因患者有肺部感染，排痰困难，行气管切开，经积极对症支持治疗70天后病情好转予以封管，3+个月后转入什邡市第二人民医院治疗，给予电针、理疗等康复治疗，1+个月后患者出院回家。在住院期间一直保留导尿，需用开塞露帮助排便，出院后拔除尿管，自主大小便，小便次数多，每次量约30-50ml，1年内反复10余次发烧，每次自行服用退烧药和抗生素可退烧。因患者有康复需求入我科行康复锻炼，于4月27日以“（1）颈5椎体骨折内固定术后，（2）脊髓损伤（C4，ASIA=C），(3)四肢运动功能障碍，(4)四肢感觉功能障碍，(5)神经源性膀胱，(6)神经源性直肠，(7)尿路感染，(8)肾结石”收入我科治疗。入院查体：T37，P98次/分，R18次/分，BP88/53mmhg，患者病情稳定，入院查体：(1)患者消瘦，全身营养状况差；(2)诉头晕，不能直立，血压88/53mmhg，有体位性低血压；(3)骨密度检查有严重骨质疏松；(4)咳嗽无力，胸廓活动度差；(5)小便有尿频、尿急，每次量少约40-50ml，有尿路感染；(6)大便5-10天一次，每次30-60分钟排出，无需药物；(7)肌张力较高，双下肢伸肌张立改良Ashworth分级3级；(8)关节活动受限；(9)残存肌力差；(10)日常生活完全依赖，ADL：0分；(11)有焦虑抑郁症状，SAS：57分，SDS：60分。经过一系列精心的康复护理，效果满意，现患者回社区医院继续进行康复锻炼。2护理2.1基础护理2.1.1饮食护理患者极度消瘦，进食少，根据患者的特点，由医生、护士、营养师和家属共同协商制定饮食计划，给予高热量、高维生素、优质蛋白质的食物，每天变换花样，由营养科每天为病人配送，告知患者尽量多吃，增加食物摄入量，同时根据病情需要静脉输入氨基酸、脂肪乳等以增加机体抵抗力。2.1.2体位性低血压护理患者长期卧床，偶尔可坐高靠背抡椅，不能久坐，给患者及家属讲解体位性低血压预防及健康教育知识，每天进行训练，开始时将床头抬高2030，适应后逐渐增加高度，每次增加5，目前患者能将床头抬高至70无头晕等不适感。下肢用弹力绷带缠绕或者给病人穿弹力袜预防体位性低血压。每天两次为患者进行空气压力波治疗仪行双下肢治疗以预防静脉血栓的发生，防止并发症的出现。2.1.3皮肤护理保持床单清洁干燥，勤换衣服，每天为患者进行Q4H轴线翻身，用温水清洁皮肤，教会家属协助患者翻身拍背，利于痰液排出。翻身时注意保护患者四肢及颈部，严禁使用暴力，防止患者骨折。2.1.4密切观察患者病情变化，积极纠正内科情况，给予口服补钾以纠正低血钾；钙尔奇D、二磷酸盐治疗骨质疏松，指导患者按时服药，严密观察药物疗效和副作用。教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每天进行排痰训练，锻炼患者的呼吸功能和自行排痰的能力，防止肺部感染的发生。2.1.5心理护理患者出现抑郁、焦虑情绪，抑郁症是一种以心境持续低落为主要特征的精神障碍1，抑郁是一组以表现为情绪低落、思维迟缓、意志要求减退，我们根据病人情绪障碍的严重程度分次、分阶段进行认知行为治疗，每次一小时，采取单独晤谈的方式，制定治疗目标，识别病员的不良认知，找出他们最迫切希望解决的问题，引导他们识别不良认知，纠正消极应对方式，重新认识、重建理性观念，改善情绪障碍，养成遇到问题积极应对、及时解决的方式。2.1.6积极调动社会支持系统地震伤员的抑郁焦虑情绪的预后与家庭支持系统关系密切，家庭环境对抑郁病人的康复非常重要2。社会支持系统包括家庭、朋友、同事、单位、组织等，有效的社会支持系统能增强个体的耐受、应付和摆脱紧张处境的能力，有助于疾病的恢复，动员病人的一切社会支持系统，鼓励病人最亲密、最好的朋友多次探视看望病人，多与其交流，谈谈心里话，帮助病人进行心理疏导；提高病人对社会支持的利用度，给病人尽早接触社会的机会，鼓励其适当参加一些社交活动，有效利用社会资源，促进身心康复。2.2专科护理2.2.1神经源性膀胱护理对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增强膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不少于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症的发生。患者尿流动力学提示患者膀胱容量小，有急性尿路感染，行静脉输液输入氨曲南控制尿路感染，同时每天进行改良膀胱冲洗，冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，以确定感染来源指导用药。嘱患者按时服用舍尼亭以扩大膀胱容量。根据患者情况每日小便量为1200ml，严格制定饮水计划，每天饮水量不少于1500ml，教会家属正确使用排尿日记，每天进行记录，遵医嘱行清洁导尿每天2-3次；患者尿路感染得到控制后，教会患者每日进行：（1）膀胱控制训练，常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日35次。（2）排尿反射训练：发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。叩击频率50100次/min，叩击次数100500次。2.2.2神经源性直肠护理（1）对患者进行肠道功能训练，必要时给予开塞露或润肠通便的药物，改善大便情况，缩短排便时间；（2）每天进行手法排便训练2次，取得较好的效果。2.2.3康复训练鼓励患者及家属积极参与康复训练，安排患者进行PT、OT训练：（1）采用口服药物和手法降低肌张力、督促病人每天进行手指关节活动训练、上肢残存肌力训练，主要训练呼吸肌、背阔肌、髂腰肌，每天2次，每次30分钟；（2）ADL功能训练，借助万能袖带让病人自己吃饭、洗脸、刷牙、梳头；(3)站立床训练，每天一次，依据病人情况定时间；（4）维持坐位训练，尽快改善体位性低血压；（5）关节活动度训练，每天2次，每次45分钟，关节活动度改善后指导患者进行进食、刷牙、洗脸等功能训练。患者目前肌力明显提高，收治关节活动较之入院有较大改善。2.2.4健康教育健康教育是一种新的护理模式，贯穿于现代护理程序的整个过程，体现了以人为本、人文关怀的健康理念，开展形式多样的健康教育，可促使病人自觉建立健康行为模式，达到事半功倍的效果。对患者采取通俗易懂的语言，与病人一起制定健康教育计划，耐心向病人讲解有关疾病的知识、危险因素、预防措施等，介绍药物的用法、用途，说明用药目的，指导病人正确服药和进行功能锻炼，使病人对自己所患疾病有一个正确的认识和评价，改变其悲观的心理，提高遵医行为、提高与疾病做斗争的勇气。对于神经源性膀胱的健康教育包括以下内容：（1）神经源性膀胱疾病知识。（2）介绍膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识。（3）指导患者自我管理膀胱的方法。（4）教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。（5）并发症的观察等，采用随机教育、示范性教育，让病人更多地了解疾病的知识，为重返社会打下基础。2.2.5家庭环境适应性改造患者家在农村，为提高患者出院后的适应能力，最大限度的实行生活部分自理，医院专门组织人员对其家庭环境进行考察并提出改造建议。家庭环境存在的问题：（1）大门55公分，较窄，有门槛，门往里开，不方便轮椅出入，（2）门口有5个台阶，7-8cm/个，（3）浴室厕所不在室内，给病人造成一定困难，（4）厨房灶台较高，（5）卧室较小，双人床摆在中间，不利于轮椅进出。改造方案：（1）把门加宽，改成推拉门，将门槛去掉；（2）台阶改成斜坡道，便于患者进出小院，随时可以出门；（3）厕所、浴室改在卧室，方便患者如厕洗澡；（4）根据轮椅的高度把灶台降低至适合轮椅的高度，方便患者炒菜，使用微波炉等；（5）双人床靠墙，保证进门时有足够的宽度，方便轮椅移动。3小结患者经过一系列康复治疗护理和康复训练，3个月后，患者及家属较满意康复训练效果，体位性低血压症状得到改善，患者血压保持在92-105/65-70mmHg，直立卧位也不感到头晕；体重增加6斤；尿路感染已经得到控制，家属学会了为患者进行清洁导尿，饮水计划及学会排尿日记