16层螺旋CT血管造影在Moyamoya病诊断中的价值.doc

16层螺旋CT血管造影在Moyamoya病诊断中的价值作者：李江山，李绍东，胡春峰，程广军【关键词】Moyamoya病摘要:目的探讨16层螺旋CT血管造影（MSCTA）在Moyamoya病诊断中的应用价值。方法17例Moyamoya病患者均行CT平扫和MSCTA检查，在ADW4.2工作站上作容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）和多平面容积重建（MPVR）。结果MSCTA均清晰显示发生狭窄、闭塞的颈内动脉、Willis环血管近侧端以及明显增多、扩张的脑底部侧支血管影，其中双侧颈内动脉闭塞6例，单侧颈内动脉闭塞伴同侧大脑后动脉狭窄1例，单侧大脑中动脉闭塞10例，其中1例伴微小动脉瘤。侧支血管表现为相应血管及其分支的粗大、增多、迂曲延长。结论MSCTA可以清晰显示Moyamoya病血管改变特点，检查方法简单、快捷，重建图像直观显示病变周围空间结构关系，可为诊断和临床治疗提供重要的参考依据。关键词:Moyamoya病；多层螺旋CT；血管造影Abstract:ObjectiveToevaluatetheuseof16-slicespiralCTangiography（MSCTA）inthediagnosisofmoyamoyadisease.MethodsCTroutinescanandMSCTAvolumescanningwereperformedin17patiants.TheangiogramsobtainedwereprocessedontheADW4.2workstationtoperformvolumerending（VR），maximumintensityprojection（MIP）andmultiplanarvolumereformation（MPVR）.ResultsInallofthe17patients，MSCTAshowedvariedlesionsofstenosisandobstructioninarteriacarotisinterna（ICA），proximumofWilliscircleandposteriorandmiddlecerebralarteries；abnormalvesselnetworkinthebasalpartofbrain；andtheconditionofcollateralcirculationinthebrain.ConclusionMSCTAcouldwelldisplaytheab-normalvesselsandspatialrelationshipcharacteristicofmoyamoyadisease，providingimportantreferenceforthediagnosisandtherapy.Keywords:moyamoyadisease；multi-slicespiralCT；angiographyMoyamoya病正式名称为Willis环自发性阻塞性疾病，病因不明，以往主要依靠全脑血管造影明确诊断，表现为颈内动脉末端、Wlllis环近段血管狭窄或闭塞、深穿支动脉扩张，脑底部出现代偿性异常网状血管，血管造影时呈烟雾状，又称烟雾病。近年来随着螺旋CT的出现，CT血管造影作为一种无创的血管性病变的检查手段在临床上得到了广泛的应用。本文主要分析Moyamoya病16层螺旋CT血管造影（MSCTA）的影像表现特点，并探讨三维重建在诊断中的价值。1资料和方法1.1临床资料分析我院2004年9月2005年8月间17例烟雾病病例，其中男性11例，女性6例，年龄1571岁，平均年龄38.5岁。1.2影像检查技术采用容积扫描模式，对所有病例行MSCTA检查，所用机型为GELightspeedPro16螺旋CT扫描机。MSCTA扫描参数为:120kV，300400mA，螺距1.375，扫描层厚2.5mm。均采用经肘静脉团注造影剂（优维显300gI.L），注射总量1.21.5ml.kg，注射速度为3.03.5ml.s。扫描延迟时间均由SmartPrep软件确定，追踪点为C6水平颈动脉内，触发阈值120150Hu。1.3图像处理扫描完成后内插重建，重建层厚0.625mm，重叠率为50%。所有图像均在ADW4.2工作站上进行容积再现（volumerending，VR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）和多平面容积重建（multiplanarvolumereconstruction，MPVR）。1.4图像分析所有病例均经2名影像科和1名神经内科高年资诊断医师采用盲法评价，包括临床表现、脑内改变、血管狭窄、闭塞的显示、脑底部异常增生血管、侧支血管等。2结果2.1CT平扫表现7例患者表现为多发脑梗死；1例表现为脑梗死伴蛛网膜下隙出血；2例为脑梗死伴脑室内出血；6例脑内血肿，其中1例伴蛛网膜下腔出血；1例脑实质内未示异常征象。2.2MSCTA表现狭窄、闭塞段血管显示:所有病例均清晰显示发生狭窄、闭塞的血管（图1、2），其中双侧颈内动脉狭窄、闭塞6例（35.3%），发生狭窄的位置均位于C1或C2段，多同时伴大脑前动脉、大脑中动脉狭窄、闭塞（5.6），1例仅示大脑中动脉狭窄、闭塞；单侧颈内动脉伴同侧大脑后动脉P1段狭窄1例（5.9%），单侧大脑中动脉段狭窄10例（58.8%），发生狭窄的位置位于Willis环近端，其中1例同时伴狭窄段动脉瘤。脑底部异常增生血管网和狭窄远端血管改变:典型表现为脑基底部明显增多、细小迂曲的侧支血管影，分布在发生狭窄、闭塞的大血管周围（图3、4），狭窄、闭塞远端血管分支细小，本组病例均满意显示（100%）。侧支供血:表现为相应血管及其分支的粗大、迂曲延长，本组病例中14例（82.5%）显示椎基底动脉侧支供血，4例（23.5%）脑膜中动脉供血，3例（17.6%）颈外动脉分支颞浅动脉供血，1例（5.9%）单侧颈内动脉伴同侧大脑后动脉狭窄者主要由对侧血管通过侧支供血；1例（5.9%）未示明确粗大侧支供血血管影。图1VR法显示两侧颈内动脉C2段闭塞（），两侧大脑中动脉、大脑前动脉狭窄、未显影（略）图2左侧大脑中动脉起始段闭塞（），狭窄远端分支血管细小（略）图3轴状面MPVR重建显示脑底异常血管，示密集、细小、走行迂曲的Moyamoya血管（）（略）图4冠状面MPVR重建显示脑底异常血管及扩张的深穿支动脉（）（略）图5MPVR显示两侧ICA闭塞，MCA狭窄，椎基底动脉侧支供血，血管明显粗大（）（略）图6MIP显示右侧脑膜中动脉侧支血管增多、增粗、迂曲（）（略）3讨论1967年，Suzuki教授首次使用了“moyamoya”病的概念，它的正式名称是:Willis环的自发性阻塞性疾病，可能与家族遗传、感染、自身免疫性疾病等有关1-2，病理上主要表现为颈内动脉终末端及Willis环近侧段的血管内膜明显增生，内弹力层高度迂曲、断裂，中膜萎缩，外膜轻度炎症反应，管腔进行性狭窄或闭塞和脑底部异常血管增生。由于Moyamoya病是一种是慢性脑血管闭塞性疾病，病程往往较长，因而病灶的表现上常表现为多发性、新旧病灶同时存在，部分患者可同时出现脑梗死和脑出血表现，出血最常见的部位为基底节及脑室系统，其次为丘脑及蛛网膜下腔。本组病例中仅表现为脑梗死的有7例（41.2%），平均年龄为31.1岁，其中5例表现为多发病灶，4例显示软化灶；表现为脑出血和或脑室、蛛网膜下腔出血的有10例（58.8%），平均年龄为44.6岁，其中6例（35.3%）同时表现为脑出血和脑梗死。仅1例（5.9%）患者主要表现为反复发作头痛伴精神障碍，CT平扫脑实质内未示异常改变。Moyamoya病1以往主要依靠全脑血管造影明确诊断，但操作较为复杂，费用高昂，禁忌证较多，而且无法评价脑实质改变情况。磁共振血管成像（MRA）2可以显示两侧颈内动脉、椎基底动脉、Willis环及其主要分支的异常改变，既往文献报道3MRA对颅底Moyamoya血管的显示达82%左右，MRA诊断Moyamoya病的敏感性和特异性分别为73%及100%。但MRA对于病变段动脉的管壁形态、远端分支血管和侧支血管等方面的显示欠佳。螺旋CT特别是多层螺旋CT由于采用宽探测器和新的算法，可在短时间内完成较大范围扫描（本组病例中CTA完成全颅扫描时间约1015s），同时纵向分辨率明显改善，重建可以得到逼真的三维图像。本组病例经MSCTA影像表现特点为:颈内动脉末端及大脑中动脉和大脑前动脉起始段的狭窄或阻塞；颅底可见阻塞处附近的异常血管网；双侧受累多见，其程度可不一致，亦可单侧受累；主要以椎基底动脉系统广泛代偿供血，对侧颈内动脉或同侧颈外动脉亦可侧支供血，符合Moyamoya病影像诊断标准。获得良好的MSCTA图像的关键是选择恰当的扫描参数和注射方案4-5。扫描参数主要包括扫描层厚、螺距、扫描延迟时间、重建层厚和重建重叠率等。扫描层厚和螺距的选择决定了最小重建层厚，扫描层厚越小、螺距越小，所得图像质量越好，但是扫描时间延长，可能出现过多静脉强化，影响对动脉血管的观察，同时患者受到的辐射剂量也越大，因此在临床实践中往往对这些参数作出均衡处理。本组研究中采用扫描层厚2.5mm，螺距1.375，可获得层厚0.625mm的重建图像，采用50%的重叠率。注射方案主要影响靶血管强化程度，包括所用造影剂含碘量、注射速度、注射总量、延迟扫描时间等。相关研究表明采用300gI.L浓度造影剂、注射速度3.0ml.s、1.21.5ml.kg的注射总量即可获得良好的血管强化，但受个体差异影响，扫描延迟时间差别较大。考虑本组研究为血管狭窄、阻塞性病变，因而常规使用SmartPrep软件确定延迟时间，触发阈值为120150Hu，延迟时间为1827s，平均为23.8s，对正常颈内动脉分支的显示可达45级，血管显示细腻，光滑度良好，边缘清晰。常用重建方法包括VR、MIP和MPVR。VR重建图像立体感强，显示颈内动脉、椎基底动脉及其大分支良好，通过旋转有利于显示狭窄段及其与周围结构的空间关系，同时显示颈外动脉及其分支，如颞浅动脉，可以术前评价颅内、颅外动脉的情况6-7，完善术前准备。MIP图像为“滤除”颅骨骨性结构后强化血管的重叠投影，可以评价全颅脑血管情况，但图像重叠明显，立体感差，而且滤除骨性结构时往往难以保证紧邻颅骨的血管形态的完整性。MPVR图像重叠少，可以作任意斜面成像，适合于局部结构的细致观察，对于一些可疑征象往往需要在MPVR图像上鉴别、求证。MIP和MPVR重建图像在脑底部异常血管网、深穿支动脉扩张等小血管的显示方面好于VR图像，主要是由于VR重建时是通过阈值的改变来显示不同密度的结构形态，VR重建血管时选择的阈值较高（本组采用默认值98Hu），如果太低则出现过多组织影，使图像清晰度下降，血管结构被遮盖，因而狭窄远端一些较为细小、强化程度稍低的血管往往被“滤掉”。MSCTA不仅可以清晰显示狭窄血管、脑底异常血管网等以明确Moyamoya病的诊断，还可观察狭窄远端血管和侧支血管等情况，评价脑实质改变等情况，而且具有检查时间短、操作简捷、禁忌证少、费用相对低廉等优势，必将在临床上得到广泛应用，但由于为非动态显示，在血管痉挛明显等情况下时（如蛛网膜下隙出血后）评价易受限制。参考文献:1YashimotoT，HoukinK，TakahashiA，etal.AngiogenicfactorsinmoyamoyadiseaseJ.Stroke，1996，27（12）:2160-2165.2HartkampMJ，vanderGrondJ，vanEverdingenKJ，etal.CircleofWilliscollateralflowinvestigatedbymagneticresonanceangiographyJ.Stroke，1999，30（12）:2671-2678.3马树华，王丹，徐克，等.烟雾病的MR成像及MR血管造影表现J.中国医学影像技术杂志，2004，20（8）:1205-1207.4TsuchiyaK，MakitaK，FuruiS.Moyamoyadisease:diagnosiswiththree-dimensionalCTangiographyJ.Neuroradiology，1994，36（6）:432-434.5左长京，王培军，王敏杰，等.烟雾病的螺旋CT血管造影诊断J.中国临床医学影像杂志，2002，13（4）:229-231.6RubinGD，ShiauMC，LeungAN，etal.Aortaandi