B超引导下铜针治疗1例巨大海绵状血管瘤.doc

B超引导下铜针治疗1例巨大海绵状血管瘤关键词：海绵状血管瘤体之瘤似海绵，为充满血液的不规则腔窦和间隙所构成，其界限不清。较浅表者，局部皮肤微隆起，隐约可见曲张的血管；深者并不侵及皮肤，体表局部可呈轻度或中度膨隆。瘤体大小可随体位不同而改变，可侵犯机体各种组织。近年来血管瘤的治疗方法较多，如：手术治疗、冷冻治疗、放射与同位素治疗、硬化剂注射治疗、激光治疗、介入治疗等1，相对缺乏公认的金标准方案。对于巨大血管瘤以上方法风险较大。本文报道1例巨大海绵状血管瘤，发现右侧背部、胸部血管样包块20年，呈进行性生长，伴呼吸困难2年。其曾做过激光治疗、介入治疗、硬化剂治疗，效果欠佳。本例巨大海绵状血管瘤，采用：在B超引导下探及血管窦，并在其引导下顺利插入铜针，相同的方法间隔23cm置入铜针。间断缝合结扎。效果显著，现报告如下。1病历摘要患者，男，20岁，陕西省渭南市学生，因发现右侧背部、胸部血管样包块20年，呈进行性生长，伴呼吸困难2年主诉入院。入院时外科检查：右侧背部自正中线至右侧胸部锁骨中线可见一处40cm50cm5cm的血管样包块，质软，边界不清楚，无波动感，包块内无充血、无疼痛。右侧肩部较左侧稍低，右侧胸廓凹陷畸形，右侧背部外凸畸形。治疗经过：患者在全身麻醉下俯卧位，在B超引导下探及见右侧胸部、背部多个血管窦，用美兰标记其范围，根据血窦大小注射平阳霉素（取平阳霉素48mg，用生理盐水稀释），然后在B超引导下，用16号针头沿血窦周边标线范围进行皮肤刺孔，此时可明显感到窦内“落空感”和纤维间隔的“阻力感”，见回血拔除针头，顺利插入直径2mm大小的铜针，同样的方法间断23cm向背部血管瘤置入铜针，共34枚，铜针之间用4号线间断缝合。无菌纱布加压包扎，腹带包裹。铜针留置期间头孢克晤2.0g/次，3次/d抗感染及营养支持补液5d，必要时止痛、镇静等对症治疗，体温超过39静脉滴注地塞米松5mg。第7天时打开伤口，碘酒消毒后，缓慢拔出所有铜针，拔针后针孔处可流出黄白色脓液样坏死物，这是瘤体无菌性坏死所致，将其尽量挤出，坏死物流出越多，疗效越明显。挤压后双氧水、盐水冲洗3遍，后用酒精纱布填塞伤口，局部弹力绷带加压包扎，隔日打开，同样的方法处理伤口，17d后针孔愈合。另外，术后局部弹力绷带加压包扎3个月，患者住院3周，3个月后肿瘤的大小较前明显减小，呼吸较前明显改善。2讨论2.1B超的应用：B超的应用在一定程度上避免了操作的盲目性，对于血窦范围、大小的确定、穿刺的准确性起到了很重要的作用，值得推广2。2.2铜针留置加瘤体缝扎：铜针治疗血管瘤主要适用于体表海绵状血管瘤，高、低流速脉管畸形，其他方法治疗后复发血管瘤及原发大隐静脉曲张，也可用于深部弥漫性血管瘤术前辅助治疗3。大量研究表明铜针是治疗海绵状血管瘤简便、安全、有效的方法。铜针栓塞治疗海绵状血管瘤主要机制是铜针诱发血管内膜炎，并导致血栓形成，最终导致瘤体纤维化而发挥作用。此外，铜针作为异物置入体内引起血管收缩、痉挛、狭窄，产生涡流导致红细胞聚集和局部血液流变学的改变，进一步加速血小板聚集，释放并促进凝血因子活化，继之血管内血栓形成，最后导致组织纤维化4-5。先将瘤体分隔成许多互不相连的小区，再行铜针留置可相对阻断、减弱局部侧支循环，使血流缓慢甚至停滞，铜针留置后可在局部达到最大限度的无菌性炎性反应及血栓形成，从而提高疗效，同时可相对阻止局部铜离子向全身扩散，特别适用于弥漫型血管瘤，即使治疗后瘤体未完全消退，但病变已相对孤立、局限，有利于进一步治疗.2.3弹力绷带：术后弹力绷带加压包扎3个月，可有效防止术后复发及针眼瘢痕突出，可使瘤体纤维化更加牢固紧密，明显减少术后复6。发。2.4平阳霉素：平阳霉素作为一种抗生素类抗肿瘤药物，注射后使血管瘤内皮细胞、结缔组织细胞立即出现肿胀，胞质线粒体嵴变短，核固缩7。随时间延长，可见内皮细胞皱缩，基底膜破坏，血管腔闭塞，最终血管内皮细胞破碎，发生退行性改变及无菌性坏死，纤维组织增生，替代原有的血管组织。由此认为，故临床作用持久、稳定，术后疼痛反应轻，不良作用少。为提高疗效及缩短疗程，可在一定间隔期内连续多次给药。李鸿欣等人的研究表明平阳霉素致使血管内皮细胞的增生受到抑制和损伤使其发生无菌性坏死血管闭塞，结缔组织增生，促使血管瘤消退8。同时，平阳霉素对骨髓和免疫功能抑制作用不明显，对肝、肾功能影响亦不大，巨大海绵状血管瘤由于范围广泛、侵犯组织多是治疗的难点：手术治疗创伤大、出血多、难以彻底切除而且易复发；硬化剂栓塞、介入血管栓堵皆因范围过大而难以奏效。应用铜针治疗血管瘤与以往的许多治疗方法相比有许多优势。出血少：以往手术治疗血管瘤最大的问题就是出血，对于巨大血管瘤而言，出血是手术切除最大的危险因素9。铜针治疗可以大大降低风险，为后期的手术治疗奠定可一定的基础；损伤小、安全性高，疤痕小：硬化剂注射疗法有硬化剂流入人体循环的风险，激素疗法有皮质激素的不良反应，同位素放疗可影响局部组织发育，而铜针疗法全身反应轻，局部损伤小，不影响组织发育，能够最大限度地保留病变周围的正常组织；操作简便、技术难度低、易于推广；应用范围广、有效率高：对各种海绵状血管瘤和脉管畸形都有效，即使不能彻底治愈，也能改善病症，控制病情发展。因此铜针治疗血管瘤是一种安全、有效、先进的好方法。其成功在很大程度上取决于B超的应用，避免重要大血管、神经损伤，避免了穿刺的盲目性，提高了安全性，此方法值得推广。参考文献：1陈向齐,傅琴香.体表血管瘤治疗进展J.福州总医院学报,2004,11(1):60.2李比,牛星焘,王大玫,等.彩超辅助下的皮下深部软组织内海绵状血管瘤的诊治J.中国修复重建外科杂志,2002,16:193.3殷国前,彭福仁,陈石海,等.铜针留置加瘤体结扎治疗弥漫型血管瘤临床研究J.中国美容医学,2003,12(2):144.4殷国前,苏承武,李佳茎,等.铜针留量兔耳中央静脉前后-5血清铜测定及病理观察J.中华临床新医学,2003,3(6):481.5付时章,殷国前,陈石海,等.铜针留置干预后血管瘤及血管畸形内皮细胞凋亡和组织病理学特点J.中国临床康复,2006,10(37):91.6张路灯,凌宏量,铜针治疗血管瘤及血管畸形J.现代医药卫生,2008,24(19):349.7丛国辉,王兵,刘卫兵,等.铜线留置加平阳霉素局部注射治疗海绵状血管瘤J.实用医药