PICC置管术的操作要点.doc

PICC置管术的操作要点作者：陈奕雯龙红东卓金华【摘要】目的探讨PICC置管术的操作要点。方法通过对61例患者置管的全程护理，总结出该项技术的操作要点。结果61例患者均一次置管成功，按期完成了治疗计划。结论PICC置管的操作者必需具备扎实的理论基础、良好的心理素质和精湛的穿刺技术，才能确保一次穿刺成功率，提高病人满意度，减少并发症发生。【关键词】PICC操作护理PICC置管需要操作者具备扎实的理论基础、良好的心理素质和精湛的穿刺技术，否则，会由于操作者不熟悉血管的解剖、生理特点，而误伤静脉内/外膜、颈静脉或造成导管尖端异位而导致穿刺失败，造成病人肉体与精神痛苦，带来不必要的经济损失。2008年9月以来，我院引进外周穿刺中心静脉置管技术，61例患者均一次置管成功，导管末端位置经X线摄片证实：60例位于上腔静脉，1例位于锁骨下静脉。本组病例中无穿刺点渗血、水肿感染及导管漂移或脱出病例发生。有3例在使用过程中发生导管堵塞，使用肝素溶液处理后，均通畅继续留置。1临床资料实施PICC治疗重症患者共61例，年龄为28-84岁，按性别划分，有男性29例、女性32例；依病种划分，有脑出血7例、脑挫伤6例、乳腺癌5例、胃癌5例、直肠癌5例、子宫恶性肿瘤4例、胰腺炎4例、肺癌3例，其他22例。留置时间最短的为37天，最长的达306天。患者一针穿刺成功率达100%。未发生并发症、护理重度缺陷、护理事故和护理投诉，从回访结果看，患者满意率达98.7%，护士满意率达97.8%。2技术操作要点穿刺置管成败的关键点和危险点在于导管尖端位置准确，否则进入右心房可导致死亡；按预计导管长度修剪导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人；撤出导丝时要轻柔、缓慢，禁止用暴力抽取导丝，阻力能破坏导管及导丝的完整性。如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1英寸，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去。一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置；封管的注射器严禁使用小于10ml的注射器，小于10ml的注射器可产生高压，使导管破裂；固定导管时禁止在导管上贴胶布，否则将危及导管强度和导管完整性。2.1置管要点2.1.1合理确定导管长度和臂围：根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度。其测量方法为：患者平卧，手臂外展与躯干成角90；测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止；测量导管长度时，头静脉要长于贵要静脉，左臂要长于右臂。测量臂围基础值方法：肘窝中部向上10cm臂围大小，测量双侧臂围记录数据以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。2.1.2准确选择穿刺位置：穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处进针。穿刺点位置的选择：选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。2.1.3做好穿刺部位消毒：先用酒精清洁脱脂三遍，再用络合碘消毒三遍，以穿刺点为中心，顺时针、逆时针方向交叉消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘，注意让两种消毒剂自然干燥。2.1.4科学把握穿刺方法：穿刺时，以15-30角度在皮下潜行少许进行穿刺，对于初学者也可以直刺血管。注意避免穿刺过深损伤神经，注意避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿。穿刺时避免损伤静脉内膜外膜，以免发生机械性静脉炎及渗漏。见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。2.1.5严格退针芯、送管操作：退针芯技巧：送套管鞘后嘱患者松拳，松开止血带，左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压套管鞘尖端所处上端的血管上，减少血液流出，再退出针芯。有出血倾向的病人要小心，注意加压止血。对免疫力低下的病人应严密观察。送管技巧：送管至肩部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌贴近肩部，阻止导管进入颈静脉，动作轻柔、匀速、缓慢将导管送入上腔静脉。导管尖端位置放置必须正确，否则可引起心律失常、血栓形成、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可导致死亡1，因此，置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。2.1.6严格无菌固定敷贴：使用8cm12cm以上的无菌透明敷料进行固定；严格无菌操作，手不可触及无菌敷料覆盖区域内皮肤；消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干；将体外导管放置S形弯曲，以降低导管拉力，避免导管在体内内外移动；贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢；记录导管型号、置入长度，所穿刺静脉名称，穿刺过程是否顺利，固定情况，X线检查结果，臂围，穿刺日期、时间、穿刺者姓名。2.1.7做好全程健康教育：健康教育可提高病人置管依从性，提高穿刺成功率，提高病人满意度，减少并发症，延长导管安全留置时间。因此，在置管前要通过通俗易懂的语言详细介绍PICC置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症，取得病人知情同意；置管中要指导病人的放松技巧，需要配合的动作、正确的体位，并告知如有不适及时告诉操作者；置管后要反复多次宣教日常护理的注意事项、自我观察内容、突发意外的处理、并发症的预防，我们制定了PICC出院带管须知发给每一位置管患者，并采用带管病人现身说法、集体讲座、个别指导等方法让患者能及时发现置管后突发情况及如何妥善处理，使导管完成应完成的使命。2.2维护要点成功地进行PICC置管术是静脉输液治疗的第一步，正确而有效的维护技术则是PICC导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂和移位、阻塞等并发症导致拔管。因此，护理部制定并严格执行PICC使用管理规定，规范正确的维护时间、正确冲、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作流程。有效预防导管相关的并发症，维护了导管的功能，增加了病人的舒适度。2.2.1维护时间：导管置入的第一个24小时，当天治疗，输液完大分子后（如脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖等），输血后及抽血后，连续输液12小时，输液间隙每7天护理一次，如遇穿刺点感染、贴膜松动和潮湿、肝素帽破损或有血迹等情况时应及时维护。2.2.2冲、封管：采用脉冲式正压法封管，但禁止使用小于10ml的注射器；必须用脉冲式冲管法进行冲管；冲、封管应遵循生理盐水-药物注射-生理盐水-肝素盐水的原则；用生理盐水冲管；用10-100U/ml稀释肝素盐水封管。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及体症，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。2.2.3更换肝素帽：正常情况下每7天更换一次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒15遍，肝素帽经生理盐水冲洗排尽空气。对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免气栓。2.2.4适时更换敷料：每3-7天更换一次无菌透明敷料。以下情况应缩短更换间隔时间：出汗；穿刺处局部感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。2.3观察及交接班要点导管穿刺处刻度，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照；导管有无脱出，并在护理记录和交班记录中如实记录；导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度；观察穿刺点有无红、肿、热、痛，有无渗出、渗血、污染等，穿刺周围有无疼痛或硬结；检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等；观察贴膜有无潮湿；防止意外情况发生，烦躁患者适当约束四肢，以防其自行拔管；病人的主诉:体温有无变化，及早发现感染指证；测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。2.4防治并发症要点2.4.1操作中应严防静脉炎。严格遵守无菌技术，加强各连接装置的无菌管理。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒；操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹，以防细菌从衔接处侵入；经PICC输血结束后，应及时冲管，并立即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24小时应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。2.4.2操作中、操作后应严防空气栓塞。输液管必须有一段低于床沿水平以确保安全。输液装置连接必须紧密，防脱落后造成空气栓塞。在更换接头、注射器或进行插管时，均应嘱患者呼气或处于呼气后的屏气状态下，迅速交换接头或插入导管，以免吸入空气。输液结束前应及时更换液体或及时封管。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30分钟左右可被吸收。2.4.3预防皮下血肿的发生：在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15分钟以上是防止皮下血肿形成的关键。2.5拔管要点导管的留置时间应由医生来决定，在没有出现并发症指证时，PICC可一直用做静脉输液治疗。去除敷料时避免损伤导管，不要用剪刀去除包扎；沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管时避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力；用纱布按在穿刺处2-3分钟压迫止血。无出血后，用敷料封闭式固定皮肤创口防止空气栓塞，告知患者24小时后才取下；在丢弃导管前，要测量导管的长度，检察导管有无损伤或断裂，已确定导管是否全部拔出了。3小结有研究报道：PICC导管尖端位置放置正确的为44%-99%2，所致的血栓性静脉炎的发生率高，穿刺难度大，穿刺后未达到预计部位、感染、导管阻塞、导管漂移或脱出的发生率也高，因此，操作者必须具备一定的知识和技能、判断和处理能力，技术娴练，按照无菌操作原则，实施规范程序，确保一次穿刺成功，使病人满意。同时，PICC置管期间需要全科护理人员细致、有效的维护，注意各种潜在危险因素，积极寻求有效的护理措施，为病人建立一条安全、有效、无痛的静脉治疗通道。参考文献1王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细