伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料分析.doc

伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料分析【摘要】目的探讨伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎发病、复发的影响因素，提出围手术期综合治疗(即手术治疗和变应原特异性免疫治疗)的必要性。方法回顾性分析2008年7月至2009年7月期间在宁夏医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗的95例伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料。结果（1）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的患者年龄跨度较大，尤以2060岁患者居多；（2）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎同时合并鼻中隔偏曲的患者比率为62.1%(59/95)；（3）在95例伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者中，变应原皮试均为阳性者共计38例，约占总数的40%；（4）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发合并变应性鼻炎患者占到总复发例数的32%。结论伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎其合并鼻中隔偏曲的比例较高，该疾病的复发与变应性鼻炎有关。【关键词】鼻息肉；鼻中隔偏曲；变应性鼻炎；鼻-鼻窦炎Abstract:ObjectiveToexplorefactorspossiblyaffectingtheprocessorprognosisofchronicrinsinusitiswithnasalPolypsMethods95caseswithchronicrinsinusitiswithnasalpolypswereretrospectivelyreviewedintheAffiliatedHospitalofNingxiaMed.Univ.,fromJuly2008toJuly2009.Results(1)AgespanofchronicrinsinusitiswithnasalPolypswascomparativelylargeandmorepatientsdistributedin2060yearsold；(2)TheproportionthatchronicrinsinusitiswithnasalPolypsincorporateddeviationofnasalseptumwas62.1%(59/95)；(3)38cases(40%)withchronicrinsinusitiswithnasalpolypsshowedpositiveintheintradermalskinpricktestofallergns；(4)ThecasesofchronicrinsinusitiswithnasalPolypsrecurrenceincorporatedallergicrhinitisaccountedfor32%intotalrecurrencecases.ConclusionproportionofchronicrinsinusitiswithnasalPolypsincorporateddeviationofnasalseptumishigh.TherecurrenceofthisdiseaseisrelatedtoallergicrhinitisKeywords:nasalpolyps；deviationofnasalseptum；allergicrhinitis；rinsinusitis近年来，随着鼻内窥镜鼻窦手术的实施与推广，鼻科学的临床治疗水平有了迅速提高，对高生活质量的渴求使更多的伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者接受治疗。本文将结合我院一组临床病例资料的分析，以期共同探讨伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎发病、复发过程中的影响因素，寻求伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗和变应原特异性免疫治疗的综合治疗方法。1资料与方法1.1临床资料2008年7月至2009年7月期间在宁夏医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗的95例伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者。参照“伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎临床分型分期标准(1997年海口)”，型l期31例(32.6%)，型2期29例(30.5%)，型3期10例(10.5%)，型（为伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发的患者）125例(26.3%)，其中2例行3次以上手术治疗；其中男67例，女28例，男女之比约为2.391。1.2辅助检查对所有病人进行术前变应原皮内试验(使用丹麦爱尔开-阿贝优公司生产的安脱达点刺液主要包括室尘螨花粉霉菌等15种常见吸人性变应原)检查。1.3统计学方法采用SPSS11.5统计软件进行处理，计数资料卡方检验，P0.05为差别有统计学意义。2结果2.1伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者不同年龄组的临床分期分布见表1。表195例伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者不同年龄的临床分期分布（略）2.2不同临床分期伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者合并鼻中隔偏曲分布见表2。表2鼻中隔偏曲与临床分期的关系（略）2.3不同临床分期变应原皮内试验阳性率见表3。表3不同临床分期变应原皮内试验阳性率（略）2.4变应性鼻炎与伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发的相关性见表4。表4变应性鼻炎与伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发相关分析（略）3讨论伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎为耳鼻咽喉头颈外科常见病及多发病,发生于579岁之间2-3,鼻息肉是鼻-鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，是慢性鼻-鼻窦炎病变的一部分。历史上认为鼻息肉是对不明刺激的变应性反应，导致鼻-鼻窦黏膜肿胀并突入鼻腔4；一些学者相继发现鼻息肉组织能局部合成抗原特异性IgE5-6，在鼻息肉组织内可查到IgE生成细胞，且体液内IgE水平增高，鼻息肉组织在变应原刺激下，能够释放大量白三烯和组胺7,提示局部变应性炎症有一定作用，证明鼻息肉形成和I型变态反应有关。但IgE水平增高的确切机制不清。就诊患者年龄跨度较大，最小14岁，最大74岁，尤以2060岁患者居多，伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者不同年龄的临床分期无明显差别，本组95例患者中有前期手术史者占总数的26.3%(25/95)，3次以上手术史者占2.1%(2/95)，且有随临床分期加重而升高的趋势，同时显示随疾病分期的增高临床症状愈加严重。表2显示，伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎同时合并鼻中隔偏曲的比率为62.1%，型1期的比率最高80.6%,型中随着临床分期的递增，合并鼻中隔偏曲的比率降低。鼻息肉与鼻中隔偏曲常同时存在,不同的临床分期合并鼻中隔偏曲是不同的，而鼻中隔偏曲矫正手术常可缓解鼻息肉的症状8。日本森山宽等认为，鼻腔形态异常是引起鼻腔变态反应的非特异因素9。鼻中隔偏曲导致鼻腔内解剖结构异常,引起机械性阻塞,两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激,通过鼻腔感觉神经-副交感神经反射产生相关的临床症状。鼻息肉病理过程中产生的化学介质,如嗜酸性粒细胞释放的碱性蛋白(MBP)和阳离子蛋白(ECP)可损伤鼻黏膜上皮,使其感觉神经末梢处于高敏状态,感觉阈低于正常。若鼻内结构异常,如鼻中隔嵴突等,易受到不正常气流的过度刺激,引起异常的神经反射及鼻内黏膜神经功能紊乱,释放更多的化学介质,如血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)等。鼻中隔偏曲矫正手术中广泛剥离双侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜,以及术后的鼻腔填塞,黏膜组织瘢痕形成,不仅对鼻腔黏膜分布的神经末梢有一定破坏作用,影响神经传导10,同时也破坏了鼻中隔毛细血管、腺体,致局部感觉迟钝,降低了鼻黏膜的反应性,使之对外界的物理、化学不良刺激敏感性降低,减少活性物质的分泌,抑制喷嚏反射,减少流涕,这些因素都可能有利于缓解鼻息肉的症状。95例患者中变应原皮试均阳性者共计38例（40%），比率较高说明有潜在的过敏倾向者较多。进一步分析显示，不同临床分期的变应性皮肤阳性率无明显区别，虽然鼻息肉发病机制至今仍不清楚，但多认为其发生与变态反应和炎症及感染关系密切，尤其是变态反应；杨玉成11等用免疫组化方法研究发现，鼻息肉中有大量嗜酸性粒细胞在黏膜及黏膜下层的聚集，嗜酸性粒细胞通过产生不同化学毒性物质引起组织损伤，水肿和功能紊乱，其中ECP、GM-CSF白介素等更是与此病密切相关。有学者12提出鼻息肉的发生伴有变态反应，鼻息肉局部微环境中有大量淋巴细胞及其产物细胞因子，形成一个局部的免疫系统。Suh13等研究认为免疫球蛋白IgG、IgE与鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞的脱颗粒活化有关。因此，进行手术前常规变应原皮内试验，有助于发现潜在的致复发因素过敏因素，以便及时开展围手术期抗敏治疗，对于减少疾病复发、缩短病程有着积极和重要的意义。在本组95例患者中，有前期手术史即已复发病例占26.3%(25/95)，其中，复发合并变应性鼻炎者占到总复发例数的32%(8/25)。说明大部分复发病例与变应性鼻炎有关，说明变应性鼻炎是影响伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发的重要原因之一。本组资料显示合并变应性鼻炎的患者中有44.4%(8/18)复发，且合并变应性鼻炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者复发的比率更高，因此在常规手术的同时应积极治疗变应性鼻炎，以减少慢性鼻-鼻窦炎的复发率。虽然变态反应与伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎之间的关系尚未完全阐明，但变应性鼻炎特别是常年性变应性鼻炎可能起着促进慢性鼻-鼻窦炎发展进程的作用14。综上所述，我们认为:重视变态反应因素在伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎复发和预后中的作用，加强围手术期抗敏治疗；倡导功能性鼻窦内窥镜手术在伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用，特别注重合并鼻中隔偏曲的病人，在保证临床疗效的同时尽量避免对固有鼻腔结构的过分切除；建议将变应原皮内试验做为常规检查；及早综合治疗以期获得满意的疗效和预后。【参考文献】1韩德民,李源,叶京英.耳鼻咽喉头颈科学M.北京:高等教育出版社，2006：180-181.2段丽华,张晓岳.经鼻内窥镜手术治疗儿童鼻部少见病J.山东医大基础医学院学报,2002,16(1):28-29.3彭涛,田江河,郭建萍,等.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉J.四川医学,2002,23(6):608-609.4殷德明.变应性鼻炎对耳鼻咽喉科的影响J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，17（2）:769-770.5FrenkielS,ChagnonF,SmallP,etal.TheimmunologicalbasisofnasalpolypformationJ.JOtolaryngol,1985,14:89.6SmallP,BarretD,FrenkielS,etal.LocalspecificIgEproductioninnasalpolypsassociatedwithnegativeskintestandscrumRASJ.AnnAllergy,1985,55:736.7SalariH,borgeatP，SteffenrudS，etal.ImmunologicalandnonimmunologicalreleaseofleukotrienesandhistaminefromhumannasalpolypsJ.ClinEXPImmunol,1986,63:711.8沈贞,陈文文,邓亚新.鼻中隔矫正术改善变应性鼻炎症状的临床观察J.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(5):370-371.9朱秋蓓,吴静娴,张速勤.变应性鼻炎与鼻中隔偏曲的关系J.现代诊断与治疗,2008,19(2):122.10朱忠寿,魏日富,程道俊,等.鼻中隔偏曲伴常年性变应性鼻炎的治疗J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8(3):196-197.11杨玉成,洪苏玲,黄江菊.微环境嗜酸性粒细胞在鼻息肉发病机制中的作用J.实用医院临床杂志,2004，1：76-78.12BernsteinJM,BallowM,RichG,etal.Lymphocytesubpopulationsandcytokinesinnasalpolyps:istherealocalimmunesysteminthenasalpolyp?J.OtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(5):526-535.13SuhKS,ParkHS，NahmDH,etal.RoleofIgG,IgA