保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术的临床分析.doc

保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术的临床分析【关键词】十二指肠【摘要】目的总结保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术，并探讨相关问题。方法回顾性分析我院1997年4月2002年9月行107例保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术，描述手术要点，总结其优点。结果手术死亡3例，术后胰漏3例，胆漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，肾衰2例。1年生存率82.2%，3年47.7%，5年6.5%。结论保留十二指肠横升部，消化功能恢复快，不影响根治时相关淋巴结的廓清，对年老体弱，重要脏器功能较差的壶腹周围癌尤为适应。关键词壶腹周围癌保留十二指肠横升部胰头十二指肠切除术【Abstract】ObjectiveTodiscussthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomy（PD）andrelativequestion.MethodsByretrospectivelyanalyzing107casespreservatingthehorizontalandascendingduodemuminPDinourhospitalinrecentyears，wediscussthekeypointsofthisoperationanditsadvantages.Results3casesoperationrelateddeath.Complicationsincluded3pancreaticleakages，1bileleakage，4caseslunginfection，5casesbacterialperitonitis，1caseskindneyfailure.The1year，3yearsand5yearsofthesurvivalratesinthecasesofthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomywere82.2%，47.7%，6.5%respectively.ConclusionThepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninPD，madethefunctionofdigestreservedrapidly，unaffectedthelymphnodedissection.Itcanbeusedinparaampullarycancerwithoutmetastasisandespeciallysuitablefortheagedpatientsandforthosewithvitalorgandysfunction.Keywordsparaampullarycancerpreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenunpancreatoduodenectomy胰头十二指肠切除术（PD）是治疗壶腹周围癌的主要手段。近年来，保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）有取代传统胰头十二指肠切除术的趋势。PPPD较传统PD减少了壶腹区肿瘤近端胃的切除范围，但肿瘤远端肠道切除范围仍显得过长（包括部分十二指肠降部，横升部及空肠上15cm），另外术后易发生胃排空迟缓（DGE）1。Madden首先提出并实施保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术2，1997年4月2002年9月我们尝试采用保留十二指肠横升部的胰头十二指肠切除术治疗壶腹周围癌（不包括胰头癌），取得满意的效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料107例中，男68例，女39例，男女比1:0.57，年龄3378岁，主要症状为黄疸，共97例，其中8例为无痛性进行性黄疸，89例是黄疸伴右上腹或上腹轻到中度疼痛，4例为阴性黄疸。6例无黄疸，但有上腹及腰背部不适。影像学检查:B超明确诊断78例（符合率72.9%），CT明确诊断88例（符合率82.2%），ERCP及十二指肠镜检查37例，见十二指肠乳头肿瘤19例，病理证实全部为腺癌，部分病人行MRCP及PTC检查。手术后经病理证实壶腹部癌62例，十二指肠乳头肿瘤34例，下段胆管癌21例。1.2手术方法（1）术前准备因梗阻性黄疸导致肝功不良，凝血功能障碍（主要是VitK依赖凝血因子合成障碍），术前我们给VitK至少超过72h，麻醉、探查同常规Whipple手术，除探查肿瘤大小、范围、有无肝转移和淋巴结转移外，要特别注意切断横结肠系膜前叶后尽量将横结肠系膜向下推移，充分暴露十二指肠降部、下曲、横部及肠系膜上静脉周围淋巴结（14组淋巴结），以明确切除指征及切除方式。（2）将胆囊从胆囊床上剥下，切断肝总管、胃下1/3、胰颈及十二指肠下曲，我们在切断胰时将胰管留长0.5cm使其突出切面，插入相应口径的硅胶管后固定，然后关闭十二指肠下曲。（3）切除远侧胃1/3、十二指肠球部及降部、三管汇合部以下远段胆道及胰头整块标本。（4）Child法重建消化道。方法是切开横结肠系膜无血管区，距Treitz韧带40cm横断空肠，将远段空肠由此上提，与胰断端作胰肠端侧吻合，胰肠吻合采用单层套入内翻缝合法，胰管硅胶支撑管经空肠引出体外。（5）距胰肠吻合口7cm左右（以胰肠，胆肠吻合口之间无张力为目的），但胆肠一层端侧吻合。我们习惯在胆肠吻合内置乳胶支撑管（肠线固定，14天拔管时胆汁腐蚀自动脱落），通过空肠引出体外。这样可引流胆汁，有利于胆肠吻合愈合，预防胆肠吻合口漏。（6）距Treitz韧带20cm空肠和胃行胃肠端侧吻合（空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯），然后近端空肠断端与距胰肠吻合45cm空肠断端侧吻合。（7）将横结肠系膜切口边缘与空肠缝合固定以防内疝发生（重建图1）。图1重建2结果2.1手术结果术后胰漏3例，胆漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，肾衰2例，胃排空迟缓1例，共16例15.0%，手术死亡3例2.8%，其中1例术后胰漏，5天腹腔引流每日300650ml，测定血淀粉酶大于10000U/L，诊断为胰漏，因经济原因未使用抑制胰液分泌的药物，9天后死亡。1例腹腔感染，最后多器官衰竭，18天后死亡。1例术后肾衰，虽然经透析治疗，6天后死亡。2.2随访术后随访101例，失访6例。1年生存88例（82.2%，88/107），3年生存51例（47.7%、51/107），5年生存7例（6.5%，7/107）。其中4例因心源性慢性肺气肿致肺心病、脑血管意外而死亡。3讨论PD是治疗胰头癌及壶腹周围癌的经典手术已沿用数十年，但远期疗效差，于是许多医生开创了一些改进和扩大的术式，如Priestley的全胰腺切除3，4，Fortner的区域性胰十二指肠切除5。但这种扩大根治术手术创伤大并发症及病死率均高，生存质量及生存时间不够满意，于是设计了一些缩小手术切除范围的手术。如PPPD，Madden于1965年设计了保留十二指肠横升部的胰十二指肠切除。1997年4月2002年9月我们实施这种保留十二指肠横升部的胰十二指肠切除手术107例。有如下体会。3.1该术式有利于消化功能的恢复十二指肠第二段以下粘膜呈环状隆起的皱褶，以十二指肠末段至空肠上部间最多，约50%的小肠吸收面积分布于只占小肠长度1/4的这段小肠，而绝大部分碳水化合物及蛋白质在空肠上段范围内吸收，当食糜到达十二指肠末端时，其中50%60%的摄入蛋白质被消化吸收。壶腹部癌、下段胆管癌及十二指肠乳头癌，若非早期，病人都存在严重的消耗性损害，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪，维生素等物质的摄入不足，行胰头十二指肠切除术时，切除了十二指肠及空肠上段一部分肠曲，术后消化吸收功能的恢复将受到明显的影响，需大量的肠外补充，这不仅不能代替自身消化功能的建立，且加重了消化功能的进一步损害6。本组107例行胰头十二指肠切除术，行保留十二指肠横升部及空肠上15cm，术后病人肠蠕动恢复快，进食早，消化吸收功能恢复较快，这样不仅减少了切除范围，减轻了对病人的进一步侵扰，同时保持了空肠的完整性和消化吸收功能，提高病人术后的生活质量，减轻了术后病人的肠外营养的负担。同时为消化道重建提供了新的途径，对并发症的预防也有积极的作用。3.2该术式不影响对淋巴结的廓清传统的胰头十二指肠切除术，不仅要完全切除十二指肠，且包括Treitz韧带及空肠上15cm。其淋巴结的廓清，是根据日本1980和1981年建立的胰腺癌和胆管癌处理规约。胆总管下段癌的第一站为12、13组，第二站为8、12上组，其余为第三站。壶腹部癌第一站为13、17组，第二站为8、12下组、14组，其余为第三站。手术要廓清到第二站，并强调选择性的廓清到第三站或全部廓清到第三站。其目的是为了彻底清扫淋巴结，达到根治的目的。十二指肠水平段内上级前为胰头和肠系膜血管，淋巴结为14、17组十二指肠水平段内上缘后下、胰头后淋巴结为13b组。本组在完成胃幽门区、胆囊、胆总管、十二指肠球部段及胰头病灶段十二指肠和胰头切除后，当达到十二指肠水平段时，与十二指肠下曲横断并关闭，廓清14，17组淋巴结有6例其系膜根部仅有少数淋巴结肿大，术后病理均未发现癌细胞。根据胆