病人报告结局评价及其在慢性呼吸疾病中医临床研究中应用的设想.doc

病人报告结局评价及其在慢性呼吸疾病中医临床研究中应用的设想【摘要】介绍病人报告结局（PROs)概念及其评价的目的和测量研究的概况，并指出PROs已成为不少慢性病症临床结局评价中的重要内容。同时，结合慢性呼吸疾病的临床特点，就该类疾病中医药临床中应用PROs的意义、必要性和方法进行了简要的论述，认为PROs测量将是对慢性呼吸疾病中医临床疗效评价的重要补充，其研究方法有可能进一步推广应用，为其他慢性疾病的中医临床疗效评价研究提供参考。【关键词】病人报告结局慢性呼吸疾病随着医学模式向医学-社会-心理模式的转变和疾病谱的变化，应用病死率等指标来表达健康状态或评价中医药治疗效果已显示其效能不足之处。有学者指出1，人们对卫生保健的主要任务已经不是疾病的治愈或者甚至不是生命的延长，而是着重于对疾病症状的有效控制，并促进患者功能的恢复和维持，以期使病人具有一定的日常生活能力并减轻痛苦，使其生活得舒适、满意。因此，近几十年来，从生存质量（qualityoflife，QOL)概念的提出到健康相关生存质量（healthrelatedqualityoflife,HRQL)的研究及其在医学领域的广泛应用，无不说明医学界对患者自我感受或自我评价的重视。在慢性疾病临床研究领域，许多情况下临床医师对疾病结局的评价需要患者的自我观察和报告所提供的资料。因而，探讨如何客观评价患者自我报告的症状、体验、生理和心理状态以及对治疗满意程度等，显得很有必要和颇具价值。病人报告结局（patientreportedoutcomes,PROs)评价也正由此得以被重视和逐步发展起来。在慢性呼吸疾病的中医药临床研究中，疾病临床结局常涉及症状、能力状态和生存质量等需患者报告资料的评价问题，将病人报告结局评价方法引入该方面，具有广泛的应用前景。1病人报告结局的定义在病人就诊及其治疗期间，临床医师常常询问患者的主观体验（或感受）、症状以及客观事件的变化情况，以此协助诊断疾?私獠楹团卸现瘟菩虻裕姓饫嘤苫颊咦陨肀娴挠虢】迪喙氐慕峋值母髦中畔词遣吮娼峋郑ROs)。尽管目前PROs还缺乏完全明确、一致公认的定义2，但多数学者2-3认为PROs不仅包括生存质量和健康状况，也包括患者对保健治疗措施的满意度、与临床结局直接相关的治疗的依从性以及其他通过各种方式询问患者获得的结局评价信息。PROs一词包含了一组仅仅是通过询问病人自身的感觉或体验而获得相关的、独立的测量指标，也有人认为-PROs至少包括三类别的资料：患者自我观察结果、主观症状和生存质量。患者能否获得更好的生存质量和舒适感，已经逐渐成为不少非致命性慢性疾病考评临床疗效的效应指标。生存质量评测主要靠患者自我报告，其所使用的评测工具通常是病人自评量表，这是PROs的内容之一。除此之外，PROs还包括不仅限于能反映临床结局的全面变化的其他内容，诸如症状、功能状态、精神健康、可知觉的体征、日常活动能力、社会功能和治疗依从性等，-。可以认为，PROs表述的是关于健康状况和治疗的病人的报告，而HRQL则表述了病人关于健康状况和治疗对日常生活的影响的自我评价。2病人报告结局评价的目的根据PRO协调小组会议的讨论报告，PROs评价的目的或意义可以归纳为：PROs可作为一种独特的评价疾病影响的指标；评价治疗效应的要素；用于解释临床结局；制定治疗决策的一个关键成分（akeyelement)。在某些慢性疾病诸如偏头痛、前列腺增生症等临床研究中，病人报告的症状以及症状对日常生活和健康状况的影响是医师准确诊断、选择治疗方法的基?惺保琍ROs与客观的生理指标结合可用于评价疾病严重程度、临床进程和调整治疗方案。例如，慢性阻塞性肺病（COPD)的研究，患者的呼吸道症状、生存质量等PROs资料与肺功能检测被用于诊断和评价治疗效果。当治疗对生存率无太大影响而对生存质量有显著影响时，或者治疗对功能和健康状况造成负面影响（或出现不良反应）时，或者治疗决策需考虑客观指标和病人主观感受时，PROs将可能是临床研究的主要终点指标。已经有不少学术机构、专业组织推荐在临床研究中应用PROs进行治疗效果评价，也有不少学术组织将以PROs为治疗效果评价指标的研究结果列入治疗指南之中-。许多情况下，慢性疾病的治疗目的是为了缓解病情而不是治愈疾病，因而此时PROs信息将会是疾病活动性和进程的合适的评价指标。3病人报告结局测量的研究自从世纪年代的医学结局研究（medicaloutcomestudy)以来，PROs的研究方兴未艾。至今为止，已研制超过套PRO测量工具，被广泛应用于临床各科。年法国Mapi研究所通过国际互联网创建了一个全面而独特的用于卫生保健评价的PROs和生存质量工具数据库（PatientReportedOutcomeandQualityoflifeInstrumentsDatabase)11，向全球发布PRO和QOL量表的研制信息和成果。年美国食品药物管理局（FDA）与有关协会、学者组成的PRO协调小组举行会议，对PROs的研究目的、作用和程序进行了详细的讨论，所有参与者都一致认为PROs是理解治疗对病人功能和健康状态影响的一种重要的方式。年月美国FDA又发布了关于用于医药产品研发中PROs测量的研究指南征求意见稿。该文中将PROs定义为直接来源于病人的健康状态的任何一个方面的测量，其范围包括从单纯症状到更复杂概念的残障、日常活动能力乃至极为复杂的生存质量。目前，PROs已成为不少慢性疾病临床结局评价中的重要内容。因为PRO具有相对较易于测量，而且在不少疾病过程中与临床医师的客观观察有密切关联，通过PROs测量可以较容易观察疾病的变化和转归。例如，银屑?哒习喾缡怨亟谘椎慕峋制啦庵蠵ROs占有重要地位，不少慢性病的药物临床试验采用PRO量表评价临床疗效，-。更有学者提出，应详细利用PROs信息改善医师的临床决策过程。4PROs测量在慢性呼吸疾病中医临床研究中应用的设想中医临床上常以咳、喘、痰、肿、瘀等症状的缓解或消失来判断中医药治疗慢性呼吸疾病的临床疗效。据中药新药治疗肺心病临床研究指导原则（卫生部，第辑，）所述，中药治疗呼吸疾病的临床疗效评价内容多以临床症状改变为主，部分参考了西医诊断学指标包括肺功能检查、血气分析、血常规等。年版的中药新药临床研究指导原则中，也可见哮病等呼吸系统疾病的中医临床疗效评价主要也是考虑临床症状的变化。所以，慢性呼吸疾病的中医临床疗效以病人报告的症状为主进行客观评价是合理和可行的。但是，上述这些症状和体征等的观察，虽然患者自我报告是其评分的主要依据，但仍以临床医师的考察评分为主，仍是医师的观察结果。上述中医临床疗效的判断内容尚不够全面，也缺乏良好的操作性和心理测量学研究依据。对慢性呼吸疾病中医临床疗效的评价应体现中医临床特点，也即要反映中医药对该病临床结局的整体影响，而且这种影响可以通过中医理论加以解释，对临床结局影响的评价也能被中医、西医学界所接受。从临床可操作性角度而言，制定一个由病人报告的PRO量表，更能体现中医学以人为本的理念，而且实际操作更为简便和应用可以更为广泛。例如，中医药治疗慢性肺心病临床研究中的疗效评价，不少临床研究借鉴西医疗效指标，着重考察肺功能指标的改善与否、血气分析指标的变化、病死率的下降与否等，而忽视了肺心病患者自我报告结局的变化。鉴于慢性肺心病反复发作、迁延发展和证候变化的特点，该病的中医临床疗效评价应建立一套客观、准确反映病情又方便测量的方法，这需要建立一个客观反映该类疾病临床结局、符合量表测量学要求的PRO评价工具。以下就以慢性肺心病为例简要介绍PROs测量在中医临床研究中应用的思路。中医认为，慢性肺心病归属喘证、痰饮、肺胀等病范畴，其病以本虚标实、虚实交错为特点，临床上以出现反复喘、咳、痰、肿和紫绀等为特征。要制订该病的中医症状PRO量表，根据心理测量学要求一般采用以下步骤：（）确定测量目的。（）按此目的并根据中医理论、该病的病因病机和临床体征构建该PRO量表的理论框架。（）设立工作小组等对理论框架进行操作化，形成量表的条目池。（）进行条目分析和筛选，形成初步的量表。（）进行预调查，对量表的信度、效度和反应度等特性进行考评。（）根据上述考评结果对初步的量表进行调整、修改、形成量表初稿。（）用量表初稿进行正式调查，再次进行信度、效度和反应度等特性的考评。（）对正式调查的考评结果进行分析，修改和完善量表初稿，最终形成该病中医症状PRO量表。按照上述步骤制订的量表，可以对研究过程加以严格质量控制，减少人为偏倚。同时，此过程可采用定量考评指标对量表的可行性、可靠性和准确性进行考察和评价，使量表可能获得同行认可。因为研制时以中医理论和病因病机特点进行理论框架构建，所以，量表应能既符合现代医学客观测量的要求又具有中医临床特点，从而对该病临床结局做出客观评价。综上所述，尽管目前已有共识认为PROs是评价疾病健康结局的关键成分-，但是其客观测量在中医临床实践和研究领域仍较少使用。不少研究的中医临床疗效的评价仍以症状评分为依据，而这种评分很少采用心理测量学方法进行评定，缺乏充分的信度、效度和反应度的考评。所以，这类症状评分可能使患者的临床结局出现不可靠和不真实的情况，亟需进一步采用实践性较强和科学性较严格的方法对病人自我报告症状和感觉等这类临床结局加以研究。纵观中医药学发展历史，中医临床实践一直重视患者自身及其与环境、社会的关系，体现了整体观念、辨证观念，中医临床疗效的观察也多注重患者自我感觉、症状的变化和改善。但是，为适应现代医学对于疾病疗效的评价，现代中医领域逐步采用西医的临床疗效评价指标和标准，这可能并不能全面反映中医药的临床治疗效果，甚至无法从根本上阐明中医临床疗效的整体概貌。要客观、全面地评价中医药治疗慢性呼吸疾病的临床疗效，除了临床医师对患者的临床结局的客观评价外，PROs也应是临床结局的重要方面，两者共同构成了慢性呼吸疾病的临床结局总体评价。因此，PROs测量将是对慢性呼吸疾病中医临床疗效评价方法的重要补充，其研究方法也有可能进一步推广应用，为其他慢性疾病的中医临床疗效评价方法提供参考。【参考文献】赖世隆中西医结合临床科研方法学M北京：科学出版社，：-AcquadroC,BerzonR,DuboisD,etalIncorporatingthepatientsperspectiveintodrugdevelopmentandcommunication：Anadhoctaskforcereportofthepatientpeportedoutcomes（PRO)harmonizationgroupmeetingatthefoodanddrugadministration，February16,2001ValueHealth,2003,6(5)：522DowardLC,McKennaSPDefiningpatientreportedoutcomesValueHealth,2004,7(Suppl1)：S4HuffordMR,ShiffmanSAssessmentmethodsforpatientreportedoutcomesDisManageHealthOutcomes,2003,11(2)：77HuffordMR,ShiffmanS,PatyJ,etalEcologicalmomentaryassessment：realworld,realtimemeasurementofpatientexperience.In：FahrenbergJ,MyrtekM.ProgressinambulatoryassessmentM.Seattle(WA)：Hogrefe&；HuberPublishers,2001：69-92.ShikiarR,BresnahanBW,StoneSP,etalValidityandreliabilityofpatientreportedoutcomesusedinpsoriasis：resultsfromtworandomizedclinicaltrialsHealthandQualityofLifeOutcomes,2003,1：53FaircloughDLPatientreportedoutcomesasendpointsinmedicalresearchStatisticalMethodsinMedicalResearch,2004,13：115BoersM,BroksP,StrandV，etalTheOMERACTfilterforoutcomemeasuresinrheumatologyJRheumatol,1998,25：198StrandV,GladmanD,IsenberD,etal.Endpoints：consensusrecommendationsfromOMERACTIVLupus,2000,9：322GroupfortheRespectofEthicsandExcellenceinScience（GREES)RheumatoidArthritisSection.RecommendationsfortheregistrationofdrugsusedinthetreatmentofrheumatoidarthritisBrJRheumatol,1998,37：211ThepatientreportedoutcomeandqualityoflifeinstrumentsdatabaseEB/OLhttp：/,2006-08-11USDepartmentofHealthandHumanServicesFoodandDru