肠梗阻保守治疗及手术时机选择(附32例报告).doc

肠梗阻保守治疗及手术时机选择(附32例报告)赵梓良陈晓理唐建环张捷【摘要】目的探讨肠梗阻保守治疗及手术时机选择。方法对本院外科收治的32例肠梗阻病人进行回顾性分析。结果32例中，采用保守治愈26例，无死亡病例；中转手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例。结论单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗，治疗无缓解或不能排除肠绞窄者，应在肠绞窄发生前立即手术探查。【关键词】肠梗阻；保守治疗；手术时机；选择肠梗阻(ileus)是不同病因引起的一组肠道通过障碍的临床症候群。其临床病象相互交织、复杂多变，选择适宜的治疗方案是临床医生面临的难题。因此，对于肠梗阻病情严重程度的评估及手术时间的选择对其预后有重要意义。随着对肠梗阻发病机制认识的深入，治疗理念也有所变化。本文对本院从20082009年以来收治的肠梗阻病例进行了总结分析，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共32例，男20例，女12例；其中儿童5例，平均年龄(40.8319.3)岁；发病时间最长15天。病因不明确的有7例；病因明确的有25例，包括粘连性19例、蛔虫性4例和腹内疝2例。1.2诊断依据肠梗阻诊断依据有：(1)既往有无腹部手术、炎症、外伤及心血管病史等；(2)有肠梗阻一般症状中二项以上表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气等1，2；(3)X线：立位腹平片可见扩张的肠曲或液气平；(4)超声：梗阻以上肠管扩张，肠腔内液体充盈，伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征”等表现；(5)腹部CT：肠管扩张，管径增大，可见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌等征象。1.3保守治疗方法本院采取的主要治疗方法有以下几种。1.3.1常规治疗禁食水、持续胃肠减压(插管深度至少5560cm，保持胃管通畅及有效负压)，润肠通便：温热水500ml加开塞露40ml低压灌肠。1.3.2抑酸包括应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，纠正水电解质及酸碱失衡。1.3.3抗感染治疗静脉使用主要针对抗革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素。1.3.4中药治疗复方大承气汤加减：生大黄(后下)20g,芒硝(冲服)20g,川厚朴15g,枳壳15g,炒莱菔子15g,枳实10g,桃仁9g,赤芍15g，100150ml胃管注入，夹管12h，每日2次；小茴香250g炒热后腹部热敷；须动态观察腹部情况。1.3.5营养支持(TPN)给予复方脂肪乳氨基酸葡萄糖(卡文)支持治疗。1.3.6生长抑素的应用生长抑素对胃肠道分泌有广泛的抑制作用：一是抑制胃酸分泌；二是抑制多种胃肠及胰腺激素、血管活性肠肽、胰岛素、胰高血糖素等分泌。另外，生长抑素还可以减少肠蠕动及内脏、门静脉血流，抑制炎性介质的释放。在TPN基础上联合使用生长抑素，可使胃肠道消化液分泌减少90%，从而减少梗阻以上肠道内液体积聚，有利于肠壁血运恢复，加速炎症消退3,4。一般用法：善宁(奥曲肽)0.1mg，每隔8h皮下注射或施他宁6mg加氯化钠50ml，24h微量泵静脉注入，症状缓解后停药。1.4手术时机选择32例保守治疗过程中，每46h复查腹平片，了解肠管扩张、积气、积液及腹腔情况；若肠腔扩张减轻、液气平面减少、腹腔无积液或积液无增加，症状体征明显缓解，可继续保守治疗；反之，则及时中转手术探查。2结果保守治疗26例，治愈20例，缓解时间为34天，平均住院天数510天。中转开腹手术治愈6例，并发术后早期炎性肠梗阻2例，平均住院天数714天。术后并发症主要有：切口感染、肠间隙及腹腔脓肿、肠瘘、肺部感染、术后早期炎性肠梗阻5等。3讨论本组22例行保守治疗，临床症状缓解较快，住院时间较短，为单纯性肠梗阻治疗首选；且患者也乐意接受，但保守治疗时间多长为宜，目前尚无统一标准。根据笔者的经验，认为4872h为宜，因为经过这段时间的保守治疗后，大多数病人可缓解，而未缓解者继续保守治疗能缓解者甚少，此时手术探查往往发现梗阻是粘连带压迫、肠袢成角、扭转、内疝等所致，保守治疗无法解除。保守治疗时间过长不仅浪费医疗资源，而且由于禁食呕吐等势必导致成营养和水电解质紊乱等其他合并症。会明显增加后期手术的风险性。尽管目前有很多方法来辅助判断是否肠绞窄，如螺旋CT、血肌酸激酶(CPK)测定6等，但其敏感性和特异性并不高，不能实时反映病情变化，不易被基层医生掌握和推广，致绞窄性肠梗阻误诊率和病死率仍较高7。与之相比，腹平片则有快捷、敏感性较高、费用低、普及广等优势，为基层医院首选。应当认识到，肠梗阻病理生理过程是不断变化的，除可以引起肠道局部的病理变化外，还可导致严重的全身病理生理改变，如大量的体液丢失、内环境紊乱、感染中毒、休克及多器官功能衰竭。如何正确把握手术时机是经常困扰临床医生的首要问题。手术过于积极，使本可保守治疗有效的病人遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症8，如术后早期肠梗阻90%以上为粘连性，而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致的不足10%，Pickleman等就提出术后早期肠梗阻宜先行非手术治疗9,10。但过度的保守治疗，则引起可避免的肠坏死，继发绞窄性肠梗阻11。故在保守治疗期间，医生应反复进行腹部查体，动态观察，一旦有下列表现二项及其以上者，应立即中转手术探查：(1)持续性阵发性加剧的腹痛；(2)呕吐物、胃肠减压液、肛门指检为血性液；(3)体温升高，血压下降，出现休克表现；(4)出现腹膜刺激征且不断加重，腹胀不对称，腹部有隆起且触痛之包块；(5)腹平片或透视有液平面，孤立大的肠袢且固定；(6)腹腔内短时间出现积液，腹穿为血性或暗褐色液体。除上述情况外，另外两种情况也应及早考虑手术探查：一是亚急性肠梗阻，保守治疗时间45天仍不见好转或症状逐渐加重者；二是反复发作的急性肠梗阻，这两种情况表明肠管往往已有明显狭窄(术中已证实)。综上所述，在单纯性及病因不明的肠梗阻首选保守治疗是安全有效的，但应动态观察病情的演变；一旦有肠绞窄的早期征兆或不能排除绞窄可能者，均应在绞窄性肠梗阻发生前争分夺秒进行手术，以免错过最佳手术时机，导致严重后果。【参考文献】1陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学.北京：人民卫生出版社，2010：552-558.2徐玉玲，马海珍.TNP在肠梗阻治疗中的应用体会.医学理论与实践，2005,18(6):672-673.3彭宝岗，梁力健，胡文杰，等.生长抑素治疗肠梗阻的临床研究.中华胃肠外科杂志，2004,7(5)：474-476.4MulvihillSJ，PappasTN，FonkalsrudEW，etal.Theeffectofsomatostatinonexperimentalintestinalobstruction.AnnSurg，1988，207(2)：169-173.5李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26(1)：38.6杨植，邬淑雁，杨曙光.肌酸激酶活性测定在诊断绞窄性肠梗阻中的价值.中国普通外科杂志，2002,25(4)：248.7乔万海.急诊医学.北京：北京医科大学出版社，2001：104.8陈国卫，刘玉村.肠梗阻手术适应症和剖探查.中国实用外科杂志，2003，23(7)：398.9PicklemanJ，LeeRB.Themanagementofpatientswithsuspectedearlypostoperativesmallbowelobstruction.AnnSurg，1989，210(2)：216-219.10StewartRM，PageC