肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合应用分析.doc

肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合应用分析作者：周爱梅徐明芳谢小花陈玲玲【摘要】目的回顾性研究分析肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合。方法总结对30例肠瘘患者，给予控制感染，联合应用肠内、肠外营养支持，并予以有效的护理。结果30例肠瘘患者，通过积极有效的引流，腹腔双套管持续负压冲洗，营养支持，及精心的护理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和脏器衰竭，1例放弃治疗。结论除了做好常规护理外，仔细的观察，加强心理护理，营养支持，尤其是有效的腹腔双套管持续负压冲洗是护理的关键。【关键词】肠瘘营养支持护理肠瘘是指肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，是腹部外科常见的一种并发症，易导致水电解质和酸碱失衡、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭，且病程长，死亡率高，国外报道病死率3.3%1。我院外科病房在对肠瘘患者治疗过程中对30例肠瘘患者采取充分引流，抗感染，联合应用肠内，肠外营养支持，并给予精心的护理，取得了较好的效果，现报道如下：1资料与方法1.1资料2004.3月2009.10月收治的30例肠瘘患者，男性18例，女性12例；年龄4568岁，平均年龄59岁。其中胃十二指肠吻合口瘘13例，远端胃大部分切除术后十二指肠瘘9例，外伤性十二指肠破裂口瘘8例。1.2方法1.2.1纠正水、电解质与酸碱失衡至少每天测血清电解质1次，以指导临床补液。同时加强局部引流，有效抗生素控制感染。1.2.2营养支持在内环境及生命体征稳定后，早期（3-5d）即应用全肠胃外营养支持（TPN），同时应用质子泵抑制剂及生长抑素1-2W；待每天引流量小于100ml时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10d左右，并根据患者肠道情况逐渐过渡到肠内营养。本组治疗最长148天，最短60天。1.2.3TPN的配制及输入2TPN供给热量25Kcal/(Kgd)，氮量0.2g/(Kgd)，糖脂比例6：4至5：5，糖尿病患者适当提高脂肪功能比例。TPN液配制过程中严格遵守无菌操作，在层流超净工作台进行；在室温下24h内匀速输完。输注途径：视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(<；2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，经周围静脉输注；当长期、全量补充时选择中心静脉途径。本组5例经周围静脉输注，其余均经中心静脉输注。1.2.4留置鼻肠管行肠内营养肠瘘病程长，机体丢失的营养较多，应采用“能全力”行肠内营养。胰十二指肠切除术后常规留置空肠造瘘营养管。本组无胰十二指肠切除患者，均采用鼻肠管行肠内营养。试用时可先用生理盐水少量经营养管缓慢滴入，如无腹痛、腹胀等不适，用0.75%能全力500ml缓慢滴注。注意观察有无腹痛、腹胀、腹泻等，如无，逐渐增加剂量、浓度、速度；如有，则减慢速度或暂停使用。2结果见表12004.3月2009.10月30例肠瘘患者治疗效果情况3讨论从表1可见，30例肠瘘患者通过积极有效的引流，腹腔双套管持续负压冲洗，营养支持，及精心的护理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和脏器衰竭，1例放弃治疗。3.1肠瘘患者营养支持治疗的意义肠瘘患者由于消化液中丢失大量蛋白质，合并感染，使机体处于高分解状态，建立良好的营养通道甚为重要。可以通过消化道或以外的途径与方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量、蛋白质缺乏所致的营养不良，同时起到维持机体免疫功能和生理功能的目的。营养支持治疗的应用提高了肠瘘的自然愈合率，促进病人的康复。3.2肠瘘患者营养支持治疗的方法本组患者均用肠外与肠内营养相结合的方法。3.2.1肠外营养（PN）肠瘘发生早期，肠外营养是主要的供应途径，其优点：水、电解质及营养均从静脉输入，使胃肠液的分泌量减少。水、电解质不平衡现象得到纠正；减少瘘口溢出的肠液量，减少了胃肠液对局部皮肤的刺激。3.2.2肠内营养（EN）可以促进肠蠕动，更符合生理情况，更有利于维护肠粘膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态。3.2.3肠内营养（EN）+肠外营养（PN）在瘘的早期，特别是位置高、流量大时，应以TPN治疗为主，当感染控制、瘘口局限、流量减少时，逐步过渡到EN3。本组患者病情稳定，肠道功能恢复后即开始用肠内营养（EN）+肠外营养（PN），EN量由少到多，循序渐进，同时减少PN直至全部转向EN。肠内营养的输注途径用得最多的是鼻肠管或鼻胃管和空肠造瘘管2种途径。3.3肠瘘患者营养支持治疗的护理配合肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，护理质量对患者康复有重要作用。3.3.1心理护理肠瘘患者通常对营养支持治疗没有心理准备而精神紧张、恐惧、悲观失望、失去信心，有的不愿继续治疗，甚至自行拔管。护士要了解、关心、体贴患者，详细说明治疗的必要性，介绍治疗成功的病例，帮助患者适应角色，客观的面对现实，以最佳的心理状态接受治疗，配合护理。3.3.2营养支持的护理43.3.2.1肠外营养的护理按无菌技术操作在层流装置中配制溶液。混合液体时应按一定的程序即电解质、微量元素、维生素等均先加入含有葡萄糖的溶液中，磷酸盐先加入氨基酸溶液中。脂溶性维生素溶解水溶性维生素，加入脂肪乳剂中，然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳经3个输入口同时注入3L营养袋内不间断的一次混合完毕，配制好的溶液保存在室温1520。应用TPN时，周围静脉输液常受输入液浓度、酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎，应加强观察。应用中心静脉输注TPN液，可持续输入或者循环输入，按时按量均匀完成输液量，防止过快或者过慢。及时调节输液速度，并密切观察患者的反应。注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况。穿刺后每日更换敷料一次，敷料松动或潮湿随时更换。更换时严格无菌操作。输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或接头脱开造成导管内回血凝固，发生堵塞。本组5例经周围静脉输注，有3例出现静脉炎，给予硫酸镁湿敷后好转。其余均经中心静脉输注，未发生导管堵塞，脱落。3.3.2.2肠内营养的护理本组病例通过鼻肠管由喂食泵持续泵入营养制剂，其浓度从低到高，根据营养制剂的品种和量调节喂食泵的滴速，最初为40滴/min，逐渐加大到120滴/min，因人而宜。应密切观察患者有无不适，如患者腹痛、腹泻以及恶心、呕吐时，可减慢喂食泵的泵入速度，使机体逐渐适应。冬天注意营养液的温化，以减少不良反应。本组均采用螺旋型鼻肠管输注肠内营养5。保持营养管体外部分的清洁和鼻翼、耳垂处的妥善固定，每日测量营养管体外部分的长度，观察营养管有无脱出，防止牵拉脱位。由于“能全力”营养成分高、粘稠，容易造成物质沉积而阻塞管腔。在输注过程中，需每4h用生理盐水10-20ml冲管1次以保持畅通，每次输注前后以生理盐水20ml冲鼻肠管后封管，防止营养液残液阻塞管腔。3.3.3腹腔双套管的护理腹腔感染的控制及治疗是治疗肠瘘的首要条件。控制感染，主要在于建立通畅的引流，本组采用双套管负压冲洗避免了漏出液对瘘口周围皮肤的刺激，利于炎症的消退，防止瘘口的扩大。协助医生留置腹腔双套管，末端自切口置于皮下，另一端接吸引器冲洗。保持冲洗压力在0.02-0.04mKa之间，并及时给予调整，如有引流物堵塞套管，可适当加大压力冲洗，但切忌压力过大或过小。冲洗速度以60-80滴/min为宜，可根据引出液量及粘稠度、性质来调整冲洗速度。开始行持续冲洗，瘘口逐渐缩小后，可改间断冲洗并延长间歇时间。认真观察并记录引出液的颜色和量，发现异常及时协助处理，及时倾倒引流液，避免逆行感染，更换时注意无菌操作，保持冲洗液与引流液之间的平衡。注意引流管固定在位，防止引流管滑入腹腔或脱出，保持有效引流，做到定时挤压引流管。双套管一般放置15-20天左右，至冲洗液澄清后，夹管停止冲洗，观察三天后即可拔除双套管。3.3.4肠瘘患者的综合护理肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，是外科护理中的新课题。护理质量对患者康复有重要作用。重视基础护理。对于长期卧床的患者，要采取各项措施预防压疮、肺部感染等。在对症护理中，营养支持和腹腔冲洗尤为重要。只有合理冲洗，补充营养，才能除腐生新。在护理中要满足患者机体、心理和家庭社会的需要，使患者身心得到全面康复。4小结近年来，应用PN加药物治疗已成为肠瘘治疗的主要方法。PN能将营养物质从静脉补给,阻止营养不良的发生,促进肠瘘自愈。EN支持可提供更有效的营养支持,促进胃肠黏膜生长,改善肠道黏膜屏障及免疫功能,减少肠道细菌移位的发生,同时减少PN的并发症发生。肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，护理质量对患者康复有重要作用。参考文献1詹健，谢少华，于冬芳，等.急性创伤性肠瘘的观察和护理J.护理与康复，2006，5（3）：10.2耿汇涓,李泽信，朱绍辉，等.肠瘘患者肠外营养的