成人先天性胆总管囊肿根治术15例临床研究.doc

成人先天性胆总管囊肿根治术15例临床研究【关键词】成人摘要:目的探讨成人先天性胆总管囊肿根治性切除手术要点及临床意义，提高手术安全性和远期疗效。方法回顾性分析自1997年4月2004年11月，本院实施胆总管囊肿根治性切除、左右肝管成形、肝管空肠Roux-Y吻合术手术疗效。结果全组患者无手术死亡，近期无出血、感染、肠瘘、胰瘘，2例分别于术后第2天和第3天从引流管引出30ml、50ml胆汁，持续引流1周后，观察3天无胆汁引出，拔管后无并发症。随访6个月8年，无复发、结石、癌变、黄疸等并发症；1例反复发作右上腹痛，低热，经补液、抗感染治疗可控制。B超检查31例次未示肝内胆管扩张。患者营养状况良好，达到临床治愈。结论囊肿外引流术应作为急诊手术的首选术式，囊肿内引流术应当废弃，肝管空肠Roux-Y吻合术应作为根治性切除的首选术式。关键词:胆总管囊肿；根治切除术；肝管空肠Roux-Y吻合术Abstract:ObjectiveToreviewtheessentialsandclinicalsignificancesofradicaloperationonadultpatientswithcongen-italcholedochalcyst.MethodsRadicalremovalofcongenitalcholedochalcyst，plasticoperationoftherightandleftbileducts，andRoux-Ycholangio-jejunostomywereperformedinourhospitalfromApril，1997toNovember，2004.ResultsAlloftheoperationsweresuccessful，withnomortality，postoperativebleeding，infection，orintestinalandpancreaticfistula.30mland50mlofbilewasdrainedonthesecondandthethirdpostoperativedayintwopatientsrespectively.Follow-upfor6monthsto8yearsshowedthepostoperativecoursewasverysmooth，exceptforonecaseofabdominalpaininupperrightbellyandlowfever，whichwascontrolledwithanti-infectiontreatment.TheB-ultrasonicexamination（31times）showednobileductdilatationintheliver.Allofthepatientslookedhealthyandwellnourishedafterthetreatment.ConclusionCysticexter-naldrainageasanemergencyoperationcanbeadoptedincomplicatedcasesbeforeproceedingtotheradicaltreatment，butthecysticinternaldrainageshouldbeabandoned.Roux-Ycholangio-jejunostomyasaradicaloperationistheidealwaytotreatthecongenitalabnormality.Keywords:congenitalcholedochalcyst；radicaloperation；Roux-Ycholangio-jejunostomy先天性胆总管囊肿是以胆总管梭形或囊状扩张、胆汁淤积为特征的临床病症。1918年，Todd报道了首例胆总管囊性扩张。近年来，由于病理、病理生理研究的深入和影像学的进步，临床报道的病例有增多趋势，治疗基本原则趋于统一，即根治性切除。但就手术方法本身而言，并未达成共识。现结合我院15例成人胆总管囊肿根治病例进行探讨。1资料和方法1.1一般资料本组15例，男性4例，女性11例，男女之比为12.8。年龄1963岁，平均年龄27岁。1.2临床表现右上腹或上腹部疼痛12例（80.0%），黄疸4例（26.7%），腹部包块3例（6.7%），兼有腹痛、黄疸、腹部包块三联征者3例（6.7%）。反复发作胆管炎4例（26.7%）。曾在外院施行胆囊切除T管引流术1例，囊肿内引流术2例。1.3术前检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT）升高13例，总蛋白降低、白球比例异常4例。B超检查确诊9例，诊断胆总管扩张4例，漏诊2例。CT检查确诊13例，漏诊2例。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查5例，均获得确诊，其中4例提示胆胰共同通道，平均通道长2.1cm（1.53.0cm），1例主胰管未显影。1.4手术方法气管插管静脉复合或连续硬膜外麻醉，取右上腹经腹直肌切口入腹。术中发现胆总管呈梭形或球状扩张，最大直径为614cm，胆囊管开口于囊腔内，囊肿累及肝总管。明确诊断后先切除胆囊，再切断肝结肠韧带，然后切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠降部，显露囊肿下极。横形切开囊肿前壁，在直视下游离并切断后壁，将囊肿下部向下翻转，于胆总管与主胰管汇合部上方胆总管狭窄部横断胆总管下端，远切端缝扎予以封闭。解剖肝门，游离出左右肝管，并在左右肝管汇合部上方横断，远切端向下翻转，游离囊肿上部后壁，必要时可由囊肿劈开处向上游离，上下汇合，切除其囊肿上部。左右肝管V形切开成形。距离Triz韧带15cm切断空肠第一动脉弓，横断空肠，远端上提，断端封闭，左右肝管与之端侧吻合，距上述切口45cm将近端空肠与远端空肠端侧吻合。小网膜孔处放双套管引流管1根。2结果全组患者无手术死亡，均获得病理证实。近期无出血、感染、肠瘘、胰瘘、肝昏迷，2例分别于术后第2天和第3天从引流管引出30ml、50ml胆汁，持续引流1周后，观察3天无胆汁引出，拔管后无并发症。随访6个月8年，无复发、结石、癌变、黄疸等并发症，1例反复发作右上腹痛、低热，经补液、抗感染治疗可控制。B超检查31例次未示肝内胆管扩张。患者营养状况良好，达到临床治愈。3讨论3.1先天性胆总管囊肿的临床诊断先天性胆总管囊肿因年龄、病程以及有无合并症临床表现差异较大。具有腹痛、黄疸、腹部包块典型三联症者不足20%。本组存在三联症者3例。临床上以上腹部疼痛多见，单纯依据临床表现诊断该病误诊率较高。B超、CT的普及提高了本病的术前正确诊断率。经皮肝穿刺（PTC）、ERCP检查对于确定诊断、囊肿分型、判断肝内胆管解剖、胆胰合流异常、有无合并结石与狭窄、癌变和选择手术方案有着重要的意义。3.2手术时机与手术方式选择为了能更好地把握手术时机，降低手术风险，我们将术前患者病情分为3类:无胆道梗阻、胆管炎症状，择期行根治性囊肿切除。急性胆管炎合并胆总管结石，无腹膜炎体征，先行保守治疗，经补液、抗感染治疗3天无好转，急诊行胆总管切开取石T管引流术，3个月后行根治性切除。胆总管囊肿破裂形成胆汁性腹膜炎，立即行胆总管切开T管引流与腹腔引流术，3个月后行根治性切除。外引流术的目的在于为根治术创造条件，通过外引流术使胆汁淤积所造成的肝功能损害得以改善，局部炎症水肿减轻。由于内引流术不能从根本上治愈胆总管囊肿，胰液反流加重胆管上皮损害，肠液反流造成胆道感染，且吻合口很难做在最低位置，囊壁纤维化失去收缩功能，即使吻合口通畅仍存有死腔，囊壁存留有潜在恶变危险，解剖关系改变为再次行根治性手术增添困难等因素，所以原则上应当放弃这种旨在解除胆汁淤积的囊肿内引流术。3.3根治性囊肿切除的原则根治性囊肿切除的原则是彻底去除病灶，解除狭窄，通畅引流。切除囊肿消除了胰胆合流异常、胆汁淤积、囊肿癌变的病理基础。通过近年来临床观察，胆总管囊肿常常波及肝总管，直接穿刺造影还显示部分胆总管囊肿合并左右肝管汇合部狭窄。王锋等1报告这一解剖学异常在儿童达17.8%（8.45）。所以我们采取囊肿切除、左右肝管V形切开成形、肝管空肠Roux-Y吻合术这一手术方式。由于吻合口选择在正常肝管，囊肿劈开，上部分离从近乎正常的疏松组织间隙开始，并可上下汇合，下部向下翻转，手术时机选择避开急性炎症期，所有操作均在直视下进行，可有效地防止门静脉损伤。由于囊肿的存在，左右肝管受力拉长，肝门部解剖并不困难，左右肝管V形切开成形，能够解除和预防狭窄，大口吻合符合通畅引流这一原则。张晓峰等2认为，为防止吻合口狭窄而保留较多肝总管壁的做法并不可取。对于囊肿下极过低、胆总管下段狭窄段过短、周围粘连严重者，为避免损伤胰管，有人主张保留少许囊壁，残留囊壁予碘酊、乙醇处理的方法有其可取之处。我们认为选择合适的手术时机，