大部切除术后大出血的原因及处理.doc

大部切除术后大出血的原因及处理【摘要】目的探讨切口脂肪液化的病因及防治。方法回顾分析腹部切口脂肪液化58例临床资料。结果全部患者切口均手术后821天愈合，随访26个月无切口裂开或感染者。结论肥胖及围手术期治疗和术中切口处理不当是发生切口脂肪液化的主要原因，引流是治疗关键。【关键词】腹部手术；脂肪液化；预防；治疗近年来，随着肥胖人群的增加及高频电刀在外科手术领域的广泛应用，术后切口脂肪液化的发生率有升高趋势，现回顾分析近年来本院行腹部手术切口发生脂肪液化58例临床资料，以探讨病因及预防措施。报告如下。1临床资料1.1一般资料收集2002年2月2009年3月来本院行腹部手术患者58例，其中男20例，女38例；年龄2686岁，行上腹部手术36例，其中胆囊切除15例，胃大部切除术10例，胃癌根治术2例，肠梗阻手术7例，脾脏切除2例。下腹部手术22例，直肠癌根治术6例，腹股沟疝手术3例，阑尾切除术10例，前列腺摘除术3例，均为肥胖患者，所有患者，均于术后47天切口出现渗液，内混有脂肪滴积血和坏死组织，切口边缘无红肿、热痛等炎症反应。渗出液涂片镜检可见红细胞和大量脂肪滴，标本培养无细菌生长。1.2治疗方法根据切口愈合情况及渗液多少，采取不同的治疗方法。(1)切口渗液少，表皮未裂开，液化范围小且浅者，一般不拆除缝线，由两边向中央挤压切口，将渗液尽可能排出后，外敷碘伏纱条，多数患者经23次换药后可按期拆线；(2)切口渗液较多，根据情况拆除12针缝线，高渗盐水冲洗创面，用干纱条引流及时更换敷料无渗液后，用蝶形胶布固定，对合创口，消灭死腔。经35天换药，一般可愈合；(3)对切口皮下分离，全层裂开者，予拆除缝线，充分引流清创，放置高渗盐水纱条，刺激肉芽生长，湿透后及时更换，使肉芽新鲜，水肿消退后二期全层缝合；(4)微波理疗，促进伤口干燥；(5)高渗糖加胰岛素或中药去腐生肌散伤口置入，敞开引流；(6)前鞘前面放置引流管，并负压吸引。1.3结果全部患者切口均于术后821天愈合，随访26个月无发生切口裂开或感染。2讨论2.1病因1病因不明，可能原因有：(1)肥胖患者较厚的腹壁脂肪本身血运较差，皮下组织切开后脂肪的血流遭到进一步破坏；(2)合并有糖尿病、高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症以及使用免疫抑制剂的患者，组织抵抗力和愈合能力下降；(3)各种机械刺激:高频电刀的高温使脂肪浅层烧伤及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性坏死；粗暴操作，拉钩压榨，止血不彻底，结扎大块组织；切口长时间暴露，使组织脱水，均加重脂肪组织血运障碍和氧化分解反应。2.2诊断一般认为具有以下表现可诊断切口脂肪液化。(1)多发生在术后57天大部分患者除诉切口有渗液外，无其他自觉症状；(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮脂肪粒；(3)切口无红肿、挤压痛，切口皮缘及皮下组织无坏死征象；(4)渗液涂片无细菌生长。2.3治疗切口脂肪液化使局部积液，容积效应使切口不愈合，所以充分引流是治疗关键。但不要轻易敞开全部切口，以免延长愈合时间，可根据液化范围和程度不同，采用不同方法排出积液，纱条引流，使用高渗盐水纱条湿敷和红外线或微波理疗，可促进创面干燥，刺激肉芽生长。虽然脂肪液化非细菌感染但液化的脂肪是良好的细菌培养基，极易继发细菌感染。所以在充分引流的基础上，适当应用抗菌药物时可考虑应用抗菌溶液纱条湿敷。对营养不良或免疫力低下还应加强支持治疗以改善营养状况和免疫功能。2.4预防2从围手术期和手术操作多方面入手。(1)术前积极控制感染、高血糖、高血压，纠正贫血、低蛋白血症术后行必要的抗感染治疗及营养支持。(2)合理使用高频电刀，避免损伤真皮层，对肥胖患者应慎用电刀，必须使用时，应将电刀强度调到以恰能切割组织为佳，切勿图快而以高强度电流切割组织，同时尽量缩短电刀与脂肪组织接触时间，以免造成大量脂肪组织变性坏死。(3)注意保护手术切口，使用切口保护膜或湿纱条保护以免长时间暴露。(4)缝合腹膜后用大量生理盐水冲洗，将坏死的脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织量，缝合时应将皮下组织全层缝合不留死腔。(5)对肥胖患者的腹部手术，特别是上腹部手术，应采用减张并仔细分层缝合，同时避免大块缝合，打结时动作轻柔，以免切割脂肪组织，造成死腔形成。(6)若皮下脂肪组织过厚，估计有渗液可能时应置橡皮条引流，2448h拔除，或置橡皮管负压引流，35天拔除。(7)切口术后沙袋加压减少死腔促进愈合。(8)术后行红外线或微波照射切口，保持切口干燥，有利于防止切口脂肪液化的发生。【参