读经典指导临床治疗汗证.doc

读经典指导临床治疗汗证【关键词】内经；伤寒论；金匮要略；温病条辨；素问玄机原病式；汗证综观历代名医,均是熟谙经典、勤于临证、创立新说者。如金元大家刘完素著有素问玄机原病式,自述“法之与术,悉出内经之玄机”。笔者有幸参加了甘肃省卫生厅组织的学“经典”培训班,颇感必要。如重温内经、伤寒论、金匮要略、温病条辨后,即对汗证有了进一步理解。素问阴阳别论载“阳加于阴谓之汗”,说明汗是人体阳气蒸化体内津液,通过毛孔渗出体外。吴鞠通温病条辨说：“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”出汗本来是人体一种生理现象,如在天热时,为了调节体温,向外散热就出汗；或剧烈运动之后脏腑功能亢奋,产热多而通过出汗向外发散。总之,人能保持恒温,即以出汗来调节。因而,生理性汗出反映了人体营卫运化有序,津液互渗协调,腠理启闭有节,是人体正常生命活动的重要标志之一。若因外邪侵入或脏腑功能失调,则会出现病理性汗出,即为汗证。中医认为,汗证主要是由于阴阳脏腑气血失调,营卫不和,腠理不固,开合失司所致。1营卫失调证案例1：患者,女,50岁,工人,2009年5月15日就诊。近1年来,患者经常出现烘热、动则汗出,伴口渴,无明显心慌,烦躁,坐卧不安,失眠,无恶寒、头痛等外感症状。曾到某医院行多种检查,均未发现异常,遂按更年期综合征治疗,给予更年康、中药滋阴清热敛汗,效果不显；又给予益气固表敛汗,汗出减轻,但热更明显。现心烦、体躁,舌淡,苔薄白,脉弦缓。伤寒论第53条：“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”笔者据此诊断为自汗,证属营卫不和、营阴外越。治以调和营卫。药用桂枝汤加味：桂枝9g,白芍15g,生姜9g,甘草6g,大枣5枚,五味子6g。3剂,每日1剂,水煎,分2次服,在汗出之前服药,微发其汗；若不出汗,则药后喝热稀粥。5月18日二诊：患者出汗次数和量都减少。守方继服3剂。2周后电话随访,基本正常。按：桂枝汤应用非常广泛,外感风邪或内伤杂病所致的营卫不和之证均适用。在体表的营卫也是气血的一部分,气血之间营卫之间相互协调、相互资助、相互制约。正常情况下,卫行脉外,职司“温分肉,充皮肤,肥腠理,司固外、开合”；营行脉中,“内溉五脏六腑,外濡四肢百骸”,营卫协调有序。若机体生理功能失调,即使没有外邪,也能致营卫、气血之间失和。卫失开合,合时阳郁发热,开时腠疏而汗出,开合失常,故时发热而自汗出；卫失固外,营不内守,故动则汗出。经常汗出又可损伤营卫。桂枝汤既能调和营卫,又能微发其汗。桂枝、生姜辛味相合,辛甘化阳,可增强卫阳之力,通阳；白芍、甘草相配,酸甘化阴,养营阴,敛汗液；甘草、大枣味甘补中和胃,因脾胃为营卫化生之本。本案方中加五味子是为加强敛汗之力。另外,之所以“微发其汗”,乃遵仲景之意,即自汗是因营和卫互不制约,不能够相协调,用桂枝汤稍稍发汗,以调和营卫。调和营卫既有调补之意,也有协调之意。2外感风热证案例2：患儿,女,5岁,2008年3月28日就诊。家长代诉：2d前,患儿出现发热,体温38.2,伴咳嗽,微汗出,口微渴,服小儿感冒清热冲剂和小儿退烧药,服药后热退,但过几个小时又发烧。今早来诊时,患儿肌肤灼热多汗,面赤,恶热,口干渴,烦躁不安,体温39.3,精神疲乏,呼吸音粗,两肺未闻及啰音,心律齐,无杂音,舌质红,苔黄而干,脉浮滑。化验排除其他细菌感染性疾病。诊断为风温,证属肺胃热盛。治以辛透泄热、甘寒保津。药用白虎汤加味：生石膏(先煎)30g,知母10g,甘草5g,粳米15g,炒麦芽6g,淡竹叶6g。1剂,水煎,分3次服。次日,患儿体温为37.7,余症好转。继服原方2剂,每日1剂,水煎,分3次服。3d后体温为37.1,汗出消失,仍有微渴,精神稍疲倦。调护：多喝白开水,饮食宜清淡、易消化、富含维生素。随访3d,临床痊愈。按：白虎汤是伤寒论中治疗阳明热证的主方,药味简练,组方严密,凡外感病及某些内伤杂病属阳明热证者,均可酌情用之。吴鞠通温病条辨云：“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。”将其列为辛凉重剂,主治温邪入里、肺胃热盛之证。小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,比成人更易受外邪侵袭,且小儿为纯阳之体,外邪入侵后往往表现为热更甚,更不用说风热之邪。风热病邪属阳邪,其性升散、疏泄,侵入人体多从口鼻而入,先犯肺卫,顺传于胃,逆传心包。肺胃热盛充斥内外则身热,热逼津液外泄则汗出,热盛津伤,故口渴。方中石膏辛甘大寒,入肺、胃二经,辛能宣透,寒可清泄,能清热解肌,达热外出,可除气分高热；知母苦甘寒而性润,入肺、胃二经,清热养阴；甘草、粳米、炒麦芽益胃生津；淡竹叶甘淡寒,入心、胃经,清心泄胃。诸药合用,共奏辛透泄热、甘寒保津之功。方药对证,效如桴鼓。3阴阳两虚证案例3：患者,男,37岁,干部,2009年9月10日就诊。近1月来,患者夜寐汗出频频,尤以上半身为甚,醒后衣被尽湿,身上发凉,伴头晕,耳鸣,疲乏,失眠多梦,小便数,常有梦遗、滑精,无咳嗽,舌质偏红,苔白,脉虚细。诊断为盗汗,证属阴阳两虚、阳不外固、阴不内守。治以调和阴阳。药用桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝9g,白芍15g,生姜9g,甘草6g,大枣5枚,生龙骨(先煎)20g,生牡蛎(先煎)20g,熟地黄20g。6剂,每日1剂,水煎,分2次服。9月16日二诊：服药后,患者盗汗大减,伴随症状也减轻,原方继服6剂。9月22日三诊：仍时有梦遗、滑精,余症状基本消失。予金匮肾气丸,5g/次,2次/d,2周后痊愈。按：内经曰：“阴在内,阳之守也；阳在外,阴之体也。”王冰强调“阳气根于阴,阴气根于阳”,说明阴阳一体,阴阳互根。肾为先天之本,内藏真阴真阳,真阴与真阳互为其根,不可分割。本案患者经常梦遗、滑精,损伤肾精,真阴不足,虚阳外浮,阳虚不能外固,阴虚不能内守,阴阳两虚,故汗出,汗后身凉。方中用桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴；龙骨、牡蛎为矿物药,镇降向下,收敛真阳,引入下焦；熟地黄填补真阴。诸药相伍,共奏调和阴阳