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“三证三法” 与严重急性呼吸综合征的中医辨证论治.pdf“三证三法” 与严重急性呼吸综合征的中医辨证论治.pdf -- 5 元

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专论三证三法与严重急性呼吸综合征的中医辨证论治李志军1,李银平2,王今达111天津市第一中心医院,天津30019221天津市天和医院,天津300050作者简介李志军1957,男汉族,天津市人,教授,硕士研究生导师,主任医师。关键词三证三法危重病严重急性呼吸综合征中图分类号R563.1R511R242文献标识码A文章编号1008969120030603230320年前,王今达教授根据大量临床实践,总结出了中医在危重证急救医学领域的辨证施治应遵循三证三法,即热证用清热解毒法,瘀证用活血化瘀法,虚证用扶正固本法。20年来,我们在三证三法原则的指导下,开展了中西医结合治疗危重病,在全国范围内取得显著疗效,在急性热证的救治方面,如脓毒症和感染性休克导致的感染性多器官功能失常综合征MODS采用菌毒并治的方法〔1〕,使感染性MODS的病死率低于西方发达国家的水平。在急性瘀证的救治方面,如弥散性血管内凝血DIC,率先在国内使用具有双向调节作用的血府逐瘀汤治疗,并且创造性地将传统的中药汤剂改进为更适应于危重患者应用的静脉制剂神农33和血必净,不仅不良反应明显少于肝素治疗,而且病死率也低于西医常规治疗。在虚证方面,首先提出急性虚证的概念,相当于西医范畴的急性营养衰竭和急性免疫功能衰竭,它有别于中医单纯的虚证,中医辨证本质上为邪实仍在正气已虚,由各种原因导致的在短时间内出现的阴阳、气血、脏腑功能迅速衰退的证候,具有发病急、病情重、变化快、存活率低的特点,在急症虚证的救治中,适用攻补兼施中药,可有效地提高了危重病患者的免疫能力及体内氨基酸水平,降低了病死率。严重急性呼吸综合征SARS为始于呼吸系统的危重症,临床实践证明三证三法对治疗SARS仍具有指导意义。1对SARS病因病机的认识分析SARS的临床表现特征和尸解病理特点,依据临床症状及辨证施治效果得出,SARS当属中医瘟疫范畴,是受疫疠毒邪而发生的急性热病,其特点为发病急剧,病情险恶,易并发急性呼吸窘迫综合征ARDS,传染性强,引起流行,有别于四时温病,当属中医温病学之新发疾病,可命名为喘疫病或肺疫病〔2〕。SARS的发病与人体正气强弱和疫邪的强弱有关,病因是疫疠之毒,或称戾气、疫气,是具有强烈传染性的致病因子,不是气候异常而致病的六淫之邪,且疫毒具有明显的嗜肺脏性,初在肺卫,迅速侵犯肺脏,肺热毒壅,肺失宣降,甚则毒邪入于营血〔3〕。SARS病情初期属实热证,后期病性属于虚实挟杂证,热毒之邪贯穿本病的始终。毒、瘀、虚为SARS最基本的证候因素,这三者之间往往相互结合、互为因果、相互交织形成诸邪杂而为患的局面,热毒与浊毒相关,毒瘀共存,毒虚互生,因毒致瘀,因瘀生虚,瘀浊交结,尤其是到了疾病的进展期和高峰期更是如此。这三者当中,疫毒之邪为SARS的始动因素,所有临床见症均与之密切相关,SARS证候辨识、病机转归、辨证论治、处方用药,都应牢牢把握住一个毒字。SARS的治疗无论何期,都应注意解毒方药的使用。瘀在这里指瘀血,血液循环障碍,范围主要在于肺络,随着病情的加重而涉及全身。SARS死亡患者的尸检结果更明确地证实了这一点,病理解剖可见血性胸水、肺间质病变突出镜下显示肺透明膜形成,主要是毛细血管内皮损伤。显而易见,这是由病毒血症导致的低氧血症,进而出现微循环障碍,从微观与宏观上均明确呈现出血瘀状态。SARS基本病因为人体感受疫毒之邪,其致病能力超出人体正常的防御能力而发病,疫毒之邪侵入人体,机体防御系统与之对抗试图驱邪外出,中医理解为正邪交争,西医描述为免疫过程。在SARS早期疫毒炽盛,正气未伤,正邪交争,虚象尚不明显,尤其对于青壮年患者更是如此。随着疾病的进一步恶化,尤其是SARS后期,人体气血阴阳大量亏耗,急性虚证的表现日益明显,但此时的急性虚证与中医所指单纯的虚证不同,这里的急性虚证不是中医单纯的气虚、血虚、脾肾阳虚等证,而是危重证的一个特殊阶段,是指机体正气已伤而邪实未去,症状表现为虚实挟杂,病机的特点为正虚邪恋,易挟湿挟瘀为主要特点。因此在后期的治疗上应注意扶正祛邪相兼,忌过于温补,并重视化湿活血以防毒邪复萌。323中国中西医结合急救杂志2003年11月第10卷第6期©19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.2治则治法治疗SARS总的原则为清肺热,解疫毒,化瘀血,扶正气为主。清肺退热祛毒为先为早,并贯穿整个SARS治疗全程,治疗上强调早期截断,早用凉血活血药,以防止病情突然恶化,同时配合中药针剂,用中药注射剂进行规范化治疗,以利于早期顿挫热势截断扭转病势。发热是SARS早期最突出的症状,随着SARS病毒复制高峰载量第10d达到峰值的到来,热毒症状逐渐加重。有研究显示,SARS急性期耐热内毒素血症明显,而同期一般高热的患者内毒素检测为阴性〔4〕,提示内毒素血症以及由它引起的炎性介质的释放参与了肺及多脏器损伤的过程。临床观察发现,SARS恢复期患者X线有网状或条絮状早期纤维化表现者,中医辨证为血瘀证〔5〕。SARS患者肺部大量的渗出物和疾病后期的肺部纤维化是导致肺突变和功能下降,引起呼吸衰竭而死亡的原因之一。在SARS治疗的全程尤其是中后期加用活血化瘀通络中药,可以减少或延缓恢复期肺间质纤维化的发生,从而加速肺部炎症的吸收,应用扶正固本中药可减少SARS患者糖皮质激素用量〔46〕。糖皮质激素对防止SARS肺纤维化有确切疗效,但长期大量应用所引起的一系列并发症,如高血压、糖尿病、骨质疏松、消化性溃疡也是要面临的严重问题。应用扶正固本中药不仅可以减少糖皮质激素用量,有利于激素的安全撤退,减少并发症、后遗症,同时对提高患者发病期及恢复期的生存质量,改善症状,提高机体功能都具有重要意义〔7〕。3辨证论治3.1热证的辨证论治发热为SARS首发症状,也是最主要症状,一般表现为持续性高热39~41℃应用一般退热药物无效。采用中药则抗病毒,拮抗炎性介质,清除内毒素,作用较好,尤其是用于治疗疫毒炽盛引起的发热效果更好。根据大量临床观察,北方的SARS患者最常见的热证主要有以下几种。31111热毒袭肺病势尚处于较为轻浅阶段,多出现于SARS早期,在发病的1~5d,主要临床表现为发热,恶风,无汗,周身酸楚,气短乏力,口渴,咽干,舌边尖红苔薄黄,脉浮数治以清热解毒、宣肺通络方用普济消毒饮加减主要成分黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘等,旨在尽早足量应用清肺退热祛毒之品,以截断病势。31112湿热蕴毒多出现于SARS中期,发病后3~10d左右,主要表现为发热,午后尤甚,汗出不畅,胸脘痞闷,咳嗽喘促,呼吸气粗,喉间痰鸣,痰稠难咯,口干但饮水不多,口苦或口中黏腻,舌质红苔黄厚腻,脉滑数治以清热化湿解毒方用甘露消毒丹加减主要成分生石膏、虎杖、杏仁、茵陈蒿、白豆蔻、滑石、蝉蜕、白僵蚕、苍术、姜黄、石菖蒲、柴胡、黄芩等。31113热毒炽盛多见于SARS中极期交界,主要表现为高热,大汗出,大渴饮冷,咽痛,头痛,喘息气粗,小便短赤,大便秘结,舌质红绛苔黄燥,脉沉数或沉伏治以清热凉血、泻火解毒方用大承气汤合清瘟败毒饮加减主要成分大黄、厚朴、枳实、芒硝、水牛角、地骨皮、黄芩、桔梗、玄参等。31114热入营血多见于SARS极期,多在发病后7~14d左右,临床突出表现为气促喘憋明显,或伴有紫绀,发热以夜晚尤甚,喘促烦躁,往往伴有意识症状,呛咳或有咯血,口干,汗出,气短无力,舌质红绛,苔薄,脉细数治以清营解毒、益气养阴方用清营汤合生脉散加减主要组成水牛角、生地、玄参、金银花、麦门冬、山茱萸、西洋参、天门冬、沙参等,并可静脉滴注参麦注射液或生脉注射液以益气养阴。31115阴虚火旺多见于SARS使用大量激素后出现一系列不良反应,发热并不甚高,一般低于39℃,主要表现为五心烦热,潮热盗汗,夜半口干,尿黄便干,两颧红赤,舌红绛而少苔,口渴喜冷饮、但饮量不多,脉细数治以滋阴除热、凉血降火方用大补阴丸加减主要成分黄柏、丹皮、地骨皮、胡黄连、银柴胡、白薇、夏枯草、青蒿等,还可配合清开灵注射液、穿琥宁注射液、双黄连注射液、鱼腥草注射液以清热解毒、泻火清肺。3.2瘀证的辨证论治因为SARS以疫毒之邪入侵为主要病因,毒热亢盛、正邪交争为主要病机,发热、咳喘为基本症状,血瘀虽为另一主要病理特点,但往往被热毒引起的一系列症状掩盖,不如毒热症状明显。但就SARS本身过程来讲,由于冠状病毒引起的肺部炎性变化大量渗出出现肺纤维化,导致肺功能下降,引起呼吸衰竭,最终导致死亡。肺中大量炎性渗出和SARS晚期出现的肺纤维化,中医辨证无疑属于血瘀范围。临床实践表明,在SARS治疗过程中,在辨证论治基础上,及时加用活血化瘀、软坚散结药物,能有效防治肺纤维化的出现,促进渗出物的吸收,有效改善肺功能〔8〕。常用药物一般以注射液为主,如神农33注射液、复方丹参注射液、灯盏花注射液及血必净注射液等,都具有活血化瘀、凉血消痛的作用。我们在临床中发现,王今423ChinJTCMWMCritCare,Nov.2003,Vol.10,No16©19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.达教授经验处方神农33以及在此基础上改进的血必净,除具有活血化瘀基本作用外,又加入连翘、大黄等具有抗内毒素作用的药物,诸药相配伍,在改变血液流变性、改善微循环基础上,通过拮抗氧自由基、炎性介质、内毒素等介质调节免疫平衡,防止免疫功能紊乱的出现,进而预防全身炎性反应综合征SIRS,MODS等严重并发症尚能够保护血管内皮,扩张微血管,从而改善组织灌注不良,预防DIC同时还具有一定的攻下作用,能够促进胃肠蠕动,保护胃肠黏膜屏障,防止出现继发性肠源性内毒素血症,可用于治疗SARS缓解肺纤维化的形成、改善肺功能〔7〕。3.3虚证的辨证论治3.3.1极期SARS的极期病机特点为邪实仍在,正气已虚最多见的证型为邪盛,内闭外脱型,主要表现为发热不明显,喘促明显,倦卧于床,不能活动,脉滑数,无力,面色紫绀或汗出如雨,四肢厥逆,脉微欲绝。治以益气固脱、清凉开窍。攻补兼施,切忌一味蛮补。可静脉给予大剂量参麦注射液或参附注射液,并用参附汤或生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹。3.3.2恢复期多在发病10~14d以后,病机以正虚邪恋、易挟湿挟瘀为主要特点,常见有以下两种类型。①气阴两伤主要表现为心烦,汗出,乏力,气短,纳差,舌淡红,质嫩,苔少薄而津润,脉细数治以沙参麦门冬汤加减主要成分太子参、沙参、麦门冬、山药、石斛、姜半夏、芦根。②气虚挟湿挟瘀证证见气短,疲乏,动则尤甚,纳呆,舌质暗,苔薄腻,脉细治以益气化湿、活血通络。根据证候、虚实不同可选用东垣清暑益气汤或参芩白术散加减化裁。三证三法为危重证急救医学中医药的基本证型和基本治则,这三证贯穿在危重病患者的不同时期,相互转变,动态侧重。在SARS患者中,热毒、血瘀、本虚为3个基本的证候要素,实践证明,三证三法在SARS的治疗中起着重要的指导作用,应灵活运用之,不同患者、不同时间予以侧重尤为重要。参考文献〔1〕王今达.脓毒症感染性MODS的预防〔J〕.中国危重病急救医学,1999,1184534551〔2〕潘俊辉,杨辉,喻清和,等.71例SARS患者中医药介入治疗的临床研究〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2003,1042042071〔3〕任继学.专家论治非典〔J〕.天津中医药,2003,20337381〔4〕郑灵巧.非典患者普遍存在毒血症N.健康报.200304091.〔5〕赵春惠,李秀惠,张可,等.77例SARS患者中西医结合治疗随机对照研究〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2003,1041972001〔6〕林琳.中西医结合治疗传染性非典型肺炎的临床实践与探讨〔J〕.广州中医药大学学报,2003,2029194.〔7〕李志军,鲍凤和,李庆,等.中西医结合治疗SARS临床研究〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2003,104214216.〔8〕韩云,庾慧,冯维斌.69例传染性非典型肺炎患者出院后初步随访报告〔J〕.中医杂志,2003,4475085091收稿日期20031016修回日期20031105本文编辑李银平启事中华医学会2004急危重症论坛学术大会征文通知为进一步推动我国急危重症监护、治疗领域的发展,提高各级医院急危重症的诊疗水平,由中华医学会急诊分会、中华医学会继续教育部、中华医学电子音像出版社、中华急诊医学杂志编委会、中国危重病急救医学杂志编委会、小儿急救医学杂志编委会共同举办的2004急危重症论坛学术大会定于2004年3月在北京召开。届时国内该领域知名专家将作专题报告,并授予参会代表国家级继续教育学分。现将大会征文事宜通知如下1.征文内容①有关急危重症涉及内、外、妇、儿科的诊断、鉴别诊断、治疗的经验与体会。②有关急危重症涉及内、外、妇、儿科治疗领域的新技术、新进展。③与急危重症有关的基础和临床研究进展等。2.征文要求①未公开发表过的论文3000字左右,含论文摘要。②使用小4号字,用A4纸打印。③加盖单位公章。④将打印稿和含打印稿word格式的软盘,于2004年2月15日前寄到北京东四西大街42号中华医学会110室金琦收邮编100710,每篇文章同时寄20元审稿费。联系电话01065244264,65249989转2100,电子信箱jinjin791122yahoo.com.cn。3.说明入选会议的论文将由中华医学电子音像出版社结集出版在2004急危重症论坛光盘附书中,并授予论文证书,其中优秀论文将推荐中华医学会系列杂志发表。欢迎广大医生踊跃投稿。中华医学会523中国中西医结合急救杂志2003年11月第10卷第6期©19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
编号:201312191319165184    大小:78.30KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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