胆结石中医治疗三法.pdf

度,饮食不洁等)情志失调(抑郁伤感,多愁善思等)外邪侵袭(包括各种理化因素的刺激)都容易损伤脾胃。脾胃居中焦,乃气机升降出入枢纽,脾胃升降有序,周身气机得以斡旋。上述各种致痛因素直接或间接的影响到脾胃,妨碍脾胃运化功能,首先表现为气滞。气滞是所有慢性胃病的必有病机环节,气滞日久,郁而化热,可引起气滞热郁。另外过食辛热或湿热之邪反复侵袭或肝郁化热犯胃,可以直接引起胃热内蕴,反过来影响脾胃运化又可导致气滞,可见上述两途径终致气滞热郁并见。本病例为湿热俱盛,相互交蒸于中焦脾胃,多见于湿温病湿渐化热的过程,里热偏盛症见舌红,心中烦闷,小便短赤等。因内有湿邪所阻,故所饮不多,邪热拢心则心烦,因兼湿邪郁闭,故烦而且闷,里有湿阻,湿郁气机,则脘痞胀满,呕恶,脾失开运,湿邪流下,故见大便溏薄不爽次数多,故云症之不辨,察于脉,脉之不辨察于舌,苔腻色黄,脉濡而数,皆为湿热俱盛的征象,综观其症属湿热俱盛,相交于中焦脾胃,多见于湿热病湿渐化热的过程中,结合临床胃镜检查:胃镜下胃粘膜水肿或呈点线样,斑状充血,粘膜表面分泌物增多,甚至有散在糜烂面,出血点。病理表现为炎性细胞增多浸润,此皆提示浅表性胃炎与气滞热郁密切相关,在治疗上应针对其病机特点采用调气疏肝,清热和胃为主治疗,故用苦辛通降之法,王氏连朴饮合小陷胸汤加减。方中王氏连朴饮,清热燥湿,行气宽胸,小陷胸汤,伤寒论中用于治疗“正气心下”之结胸症。辛开苦降对药,苦辛合化,寒温并用平调阴阳,散结消痞,两方加减合用能清热除湿开郁,恢复脾胃功能。方中以厚朴行气化湿,黄连苦寒清热燥湿,苦辛同用治在脾胃,使气行则湿化,湿去热亦消,佐以半夏辛温消痰,燥逆而和胃。半夏和黄连同用,二者辛开苦降,有协调作用。辛温可振阳气,化阴祛寒,苦寒清热祛邪降逆气,有调和寒热,升降气机,宣上通下,相互制约的作用。辛温可防苦寒伤阳滞邪凝血之弊,苦寒可防辛温药辛散伤阴之弊,还有反佐作用。瓜蒌甘寒滑利,既能助黄连清热化浊,又能助半夏通腑降气。山栀豆豉以助泄热平肝清宣胸脘之郁热,菖蒲芳香化湿而悦脾,芦根在唐本草谓其“疗呕逆不良中寒。”医林纂要又称其参“渗湿行水”可见方用芦根是取其具有清热化湿,和胃止呕之功,加入丹参气血同调,公英苦寒入肝胃二经,清热解毒具有健胃作用,临床报道有单味公英治疗溃疡病,有促进溃疡面愈合的效用,诸药相伍,共奏清热化湿,理气和中之效,脾湿热得清,胃气得和,清升浊降,呕恶泻即止,胃痞满胀痛得愈。(收稿2003202216；修回2003204211)胆结石中医治疗三法李佃贵河北省职工医学院(050011)赵军艳河北医科大学研究生(050011)现代医学认为,胆结石主要是由于胆汁郁积,胆道感染或胆固醇代谢失调引起。胆结石属中医“胁痛”、“黄疸”等范畴。病因由于感受外邪、七情内郁、恣食煎腻厚味食物导致肝胆疏泄失常,气血郁滞,胆汁瘀积,故胆结石之中医辨证,以肝郁气滞为多见,其形成与情绪有关。病人由肝郁而气滞,气滞而血瘀,进而导致脉络不通,再者肝郁克脾,脾虚生湿,湿聚而浊生,日久凝为结石。其标在胆,其本在肝。治疗应以疏肝理气为先,常用柴胡疏肝散,大、小承气汤,二陈汤等化裁。根据临床辨证,总结胆结石症治疗三法如下。1通腑排石法适用于气滞证。以疏肝理气,通腑排石为治疗原则。对临床以肝郁气滞为主,右胁胀痛,痛势每随情绪变化,甚至出现满腹胀痛,便闭,恶心呕吐等急腹症症状,舌红苔黄腻脉滑者。其结石直径较小,形状圆滑的胆囊、胆总管结石,可用此法。根据临床经验,拟定排石汤。方药组成以金钱草、茵陈、柴胡、枳实、芍药、延胡、大黄、厚朴、芒硝、川芎、香附等为主。具体用法:早晨空腹服油煎鸡蛋2个,促进胆汁分泌,中午用排石汤猛攻,患者一般可在晚上引起腹泻,结石每随大便排出。本方以金钱草、茵陈、大黄清利肝胆,以柴胡、香附、川芎、枳实疏肝理气,以大黄、芒硝、厚朴通腑排石,以芍药、延胡柔肝止痛。合而用之,可使肝胆疏,枢机利,疼痛止,结石祛。病例:谷某,女,44岁。2002年3月24日初诊,右胁胀痛,不欲饮食半年余。患者右胁胀痛,不欲饮食半年,加重2周。伴暖气,反酸,口苦,上腹胀满,随情绪加重,厌油腻,偶有后背疼痛,大便166陕西中医2003年第24卷第7期干,2d1行。舌红苔黄腻脉沉弦。B超示:胆囊炎,胆结石(数个结石,最大0.4cm0.3cm)。根据症、舌、脉,认为该病属肝郁气滞。治疗以疏肝理气,通腑排石。因患者以前未曾服药治疗,故先据证给予中药疏肝通腑溶石,再以排石汤总攻。方药:金钱草、茵陈各20g,柴胡、枳实、川芎、香附各15g,大黄9g,芍药、延胡各12g,牡蛎、昆布、丹参各15g。6剂,水煎服,1d1剂。2诊:患者服药后右胁及上腹胀痛明显减轻,反酸,口苦消失,饮食增加,大便稀,1d1次。舌红苔薄黄脉弦。根据药后情况决定用排石汤总攻。方药:金钱草、茵陈各30g,柴胡、枳实、川芎、香附各15g,大黄9g,厚朴、芒硝各15g,芍药、延胡各12g,1剂。嘱患者早晨空腹服油煎鸡蛋2个,中午服排石汤300ml,至傍晚开始腹泻,排大便3次,查见结石2个,大小约0.3cm0.2cm。此后患者右胁及上腹胀满基本消失,已无背痛,饮食、大便均正常,继进柴胡疏肝散5剂收功。2活血溶石法适用于瘀血症,以活血化瘀计,软坚散结为治疗原则。临床以气滞血瘀为主的患者,常表现右胁刺痛,泛酸口苦,嗳气,不思饮食,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细等症状。这些患者多由于病情迁延较久,由气滞而血瘀,结石逐渐凝聚而大,病证表现为本实标虚。由于直径较大,形状不规则的结石不宜应用排石法,且患者病久体虚不宜通腑排石。笔者根据临床体验总结制定了溶石散,其药物组成以金钱草、茵陈、丹参、当归、赤芍、牡蛎、海藻、昆布、海浮石为主。溶石是一个缓慢的过程,此方以活血化瘀,软坚散结为治疗原则。方中金钱草、茵陈清肝利胆,丹参、当归、赤芍活血化瘀,牡蛎、海藻、昆布、海浮石软坚散结,诸药组合,可使结石逐渐溶解,以至消散。病例:张某,男,60岁。2001年7月25日初诊。右胁刺痛1年余。患者素有右胁刺痛,食欲不振,近期加重。现证:右胁刺痛,食欲不振,口干口苦,时有嗳气泛酸,食后感觉上腹胀满,遇情志不遂时有两胁胀痛。既往有冠心病病史,大便干,1d1次。舌质紫暗苔黄厚腻脉弦细滑。B超显示:胆囊炎,胆结石(两个,分别为0.5cm0.4cm,0.3cm0.1cm)综合病人情况,认为本病属气滞血瘀。因病人年老体弱,且素有冠心病病史,不宜用排石汤通腑排石,方选溶石散。方药:金钱草、茵陈各20g,丹参、当归、赤芍、牡蛎各15g,海藻、昆布各12g,海浮石30g,7剂,水煎服,1d1剂。2诊:患者服药后胁肋刺痛减轻,舌质紫暗好转,舌苔渐薄,脉弦细。继以上方随证加减共服50余剂,症状基本消失。B超结果:肝胆未见异常,说明结石可能在服药过程中溶解消散。3消痰化石法适用于痰浊证。以祛痰化浊,通络化石为治疗原则。化石与溶石含义相似,但又不完全一样。此法适用于浊邪凝聚,痰湿阻络的病人。临床表现肝区隐痛,胸脘痞闷,肢体困倦,头目眩晕,恶心欲吐,舌淡、苔白腻,脉濡数。根据临床辨证,以二陈汤为基础加减化裁拟定化石散,药物以陈皮、半夏、茯苓、大贝母、柴胡、郁金、威灵仙、茵陈、清礞石、丹参为主组成。本方祛痰逐瘀,消浊利胆,方中陈皮、半夏、礞石、大贝母祛痰化浊,柴胡、金钱草、茵陈疏肝利胆,茯苓健脾祛湿,丹参、郁金、威灵仙活血通络。诸药合用,使浊痰祛,瘀滞除,结石化。病例:李某,女,36岁。2001年9月2日初诊。肝区隐痛,胸脘痞闷1年,患者1年来有肝区隐痛,自感胸脘痞闷,肢体困倦,头目眩晕,午后尤甚。形体肥胖,不思饮食,厌油腻,恶心欲吐,大便不爽,量少,1d1次,舌淡、苔白腻,脉濡数。B超显示:胆囊壁厚,内有散在泥沙状结石。根据病人临床表现,本病属浊邪凝聚,痰湿中阻。治以祛痰化浊,通络排石。方选化石散:陈皮、半夏、茯苓、大贝母各15g,柴胡、郁金各20g,威灵仙、茵陈、丹参各15g,清礞石30g。水煎服,1d1剂。患者共服药60余剂,自感神清体健,肝区隐痛消失,食欲增强。B超示:肝胆未见异常。说明原有泥沙状结石可能在服药过程中逐渐溶化。体会胆结石在临床上并非单独出现,常合并胆囊