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关于我国流动人口公共卫生管理的思考陈刚吕军摘要:大量的流动人口从农村流入城市,在推动城市社会、经济发展的同时,也带来了诸如流动人口治安管理、子女教育和卫生保健等问题。通过对流动人口公共卫生管理中存在主要问题分析,提出了改善流动人口公共卫生管理构建和谐社会的5项建议。关键词:流动人口；公共卫生；管理中图分类号:R-19文献标识码:A文章编号:1002-0772(2005)08-0014-04TheConsiderationonMigrantsPublicHealthManagementinChinaCHENGang,LVJun.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,ChinaAbstract:Withlargenumbersofmigrantsfromcountrytocity,migrantspromotecityssocialandeconomicdevelopmentmean2whiletheyalsobringsomesocialissuessuchaspublicsecuritymanagement,familyeducationandhealthcareetal.Throughtheanalysisofmainissuesonmigrantspublichealthmanagement,toputforwardsomesuggestionsinordertoimprovetheirpublichealthcareandconstructharmonioussociety.KeyWords:migrant；publichealth；managementWHO在“2000年世界卫生报告卫生体系-改善表现”中明确提出:良好的卫生服务体系,不仅要确保人群卫生与健康的良好状态,而且还要保障所提供卫生服务的公平性1。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配的公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4位。公平性的下降严重影响了公共卫生服务的提供,已被控制的传染病、地方病死灰复燃,新的健康、卫生问题不断出现,使公共卫生管理不断面临新的挑战,其中流动人口公共卫生问题也成为面临的严峻挑战之一。1流动人口问题引起社会关注人口的迁移流动意味着生存和进步,从人口经济学角度来看,人的出生、死亡、迁移决定人口本身的规模大小及结构变化并对社会经济的发展产生重要的影响。随着出生率和死亡率变化趋缓,人口流动对社会经济的影响大为增强。1885年,英国统计学家列文斯坦(Ravensten)人口迁移规律一文的发表,标志着人口流动研究的开始,迄今为止,对流动人口的研究已有近120年的历史。人口流动是社会发展的必然结果,也是加快社会、经济发展与进步的重要因素。20世纪80年代我国改革开放以来,大批农村剩余劳动力离开原籍涌向大、中城市谋生,流动人口已成为活跃市场经济的生力军,流动人口的人数逐年增多。据公安部门统计,1978年底我国流动人口总量不超过1500万,1982年达到3000万,1985年约为5000万,1990年突破7000万,1992年达到8000万2。2000年人口普查资料显示:我国流动人口高达1.2亿,其中跨省流动人口为4242万复旦大学公共卫生学院上海200032人,流动人口主要是从经济欠发达地区向经济发达地区流动,在跨省流动的4242万人口中,从四川、安徽、湖南、江西、河南、湖北六省市流出人口占全国跨省流动人口的59.3%,流入广东、浙江、上海、江苏、北京、福建六省市的流动人口占全国跨省流动人口的68.5%；全国12107万流动人口中8840万(占73.0%)为乡村流出,流入城镇的为9012万(占74.4%)。流动人口占流入地人口的比例从数个百分点到数倍不等,在上海,2003年的流动人口达498.79万人；在深圳,2000年末流动人口575.94万人,占总人口的82.2%,流动人口数倍于户籍人口。大量农村人口流入城市,对城市的建设发展起到了重要作用,极大地促进了流入地的经济建设与发展,但同时也对城乡二元结构造成了有力的冲击。由于我国绝大多数地区/城市的资源配置是以户籍人口为基础进行规划的,流动人口的大量涌入对流入地的各种资源利用产生很大的影响,带来诸如流动人口治安管理、子女教育、就业、卫生保健等许多社会问题。流入地政府对流动人口既在经济建设上依赖,又在心理上抵触,认为他们是影响当地生活的“不安定因素”。此外,开始与1999年的“五一”黄金周和“十一”黄金周导致每年的这一时节短时间内有数以千万计的人口在居住地和各旅游地之间流动,该类人群的流动给旅游等行业带来可观的收入,同时,也给交通、住宿和卫生等形成了较大的压力,甚至成为突发公共卫生应急事件的隐患。为规范流动人口管理,国家和各级政府相关部门陆续出台了许多关于流动人口的管理法规与规范。1985年起国家先后颁布了关于城镇暂住人口管理的暂行规定、暂住证申领办法、流动人口计划生育工作管理办法、流动人口婚育证明管理规定等法规对流动人医学与哲学2005年8月第26卷第8期总第291期14MedicineandPhilosophy,Aug2005,Vol.26,No.8,TotalNo.2911995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.口在参与城市生活、就业、计划生育等进行规范管理。从国际范围来看,由于国情和对流动人口界定的差异,针对流动人口或移民的研究内容和关注重点有一定的差异。如德国,因为9%的德国人口为移居人口,移居人口的健康问题受到关注,移民健康状况对德国的卫生水平有很大的影响,为此需要向他们提供专业化的跨文化的卫生保健服务。2000年3月召开了关于移民健康的会议,会议强调应为移民提供公共卫生服务,重点是预防保健服务以及为儿童、精神障碍者等提供卫生保障计划3。澳大利亚对移民卫生服务的研究显示其利用同主流人口相比仍旧有差距,造成这种差距的因素是政治愿望、财政资源和社会需求等4。美国与墨西哥在19941996建立了墨西哥移居工人流行病学检测卫生信息系统,交换他们的传染病资料、工人的健康信息等,信息共享,共同控制疾病5。美国研究显示不断的迁移使儿童的身心受到很大的影响,他们一般很难承受,为此需要对移民/难民子女的精神卫生予以关注5。澳大利亚对跨文化卫生问题的研究显示多语言、多文化背景、社会经济状况和环境差异等是主要障碍,移民的优先卫生问题包括:沟通障碍、生殖卫生、精神卫生、职业卫生与安全、贫穷等,提出要促进移民公平地利用有质量的卫生保健6。也有不少文献是涉及到移民的性病、HIV问题、妇幼保健的问题729。有文献提出由于现代移民量大速度快,1994年估计世界范围流动人口1.25亿。欧洲很关注移民健康问题,在制订政策和建立项目时考虑移民的需要,重点关注交流与理解、传染病控制、母婴保健、职业卫生、暴力和移民卫生指标等六方面问题10。由于国际交流的便捷和广泛,国际社会对移民的健康问题也日益关注,2003年9月在印度尼西亚召开了亚洲移民与健康会议,中国、日本、泰国、新加坡、印度尼西亚、菲律宾、尼泊尔、孟加拉、印度等八个亚洲国家和澳大利亚、新西兰、美国、英国等国代表参加了会议,专家涉及人类地理学、人口学、社会学、人类学、公共卫生和精神学等各个领域。会议的主要议题是移民与性行为、STD/HIV/AIDS传播、流动人口卫生保健服务利用状况、移民与常住居民健康的差异等。会议提出不要把移民同威胁健康联系起来,应强调移民对社会的重要性11。我国流动人口的基本特点是:第一、青壮年居多,家庭流动的比例在增加；第二、流动人口文化程度不高,70%以上为初中以下文化程度；第三、基本流动趋势为农村流向城市、经济欠发达地区流向发达地区、西部流向东部与沿海地区；第四、异地来往,频繁往来于户籍地与流入地之间；第五、主要从事经济收入低而且脏、危险和困难的工作(“3Djobs,dirty、dangerousanddifficultyjobs”)；第六、缺乏基本的医疗保障,绝大多数流动人口完全由本人支付医疗保健费用；第七、缺乏卫生保健意识与知识,不注意自身健康与安全等。流动人口的这些特点导致他们对卫生问题的忽视和不关心,流动人口公共卫生问题日益突出。流动人口卫生问题在严重威胁其自身的同时,也开始影响流入地的卫生、经济发展和社会稳定,影响到流出地的公共卫生。因此,无论从保护流动人口健康提高劳动者素质、从保护流入地和流出地公共卫生安全出发,还是从构建和谐社会角度出发,都应当加强流动人口公共卫生管理。各级政府在出台的相关流动人口管理政策和措施中,已经开始关注和关心流动人口公共卫生问题。2流动人口公共卫生管理中存在的主要问题健康是人类最基本的权利。保护和增进健康,不仅是卫生事业发展的根本任务,也是一个重要的社会目标。为了使不同国家和不同地区的人民都能得到基本的卫生服务,提高健康水平,20世纪70年代末期,世界卫生组织(WHO)提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球性社会目标,并将“初级卫生保健服务”作为实现该目标的基本途径。我国政府也对达成该社会目标做出了承诺,并将改善农村基本卫生状况作为实施初级卫生保健的主要目的。随着初级卫生保健工作的深入开展和新型农村合作医疗制度的建立,将使农民享受到基本医疗服务的梦想得以实现。但一个日益突显的问题是:当流动人口中的主体成分农民流入城市后,他们的初级卫生保健和基本医疗服务该如何保障?怎样使他们不被边缘化?目前是一个管理的盲点。由于缺乏基本的保障和管理,导致公共卫生问题日益突出,在严重威胁着流动人口健康的同时,也开始影响流入地居民的健康。流动人口公共卫生管理中存在的主要问题体现在以下三个方面:2.1流动人口传染病的管理2.1.1HIV/AIDS我国自1985年发现首例AIDS病例以来,HIV/AIDS流行目前已进入快速增长期,有证据显示已发现的HIV感染者中流动人口占很大的比例。刘传新等人对山东省10年来HIV感染情况分析显示,110例HIV感染者中流动人口占70.9%12；温州市15年HIV感染者中75.7%为流动人口13；山西省1995-1999年发现的HIV感染者中66.7%为流动人口14。HIV/AIDS感染者或患者中之所以流动人口占有较高比例,这同流动人口对HIV相关知识缺乏和所从事的职业(不安全的性行为)及多性伴有密切关系。2.1.2结核病结核病是传染病的第一杀手,为全球严重的公共卫生问题和社会经济学问题,它使世界上最穷、最受忽视和伤害的群体处于疾病与贫困的恶性循环之中。义乌市2001年肺结核新登记病例中流动人口占22.7%(310名)15；昆山市19972000年流动人口肺结核发医学与哲学2005年8月第26卷第8期总第291期MedicineandPhilosophy,Aug2005,Vol.26,No.8,TotalNo.291151995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.病率为59.46/10万,远高于户籍人口的27.69/10万16。流动人口经济状况、就业特征和卫生意识等方面特点,决定了他们很难对结核病进行规范性治疗,为了就业他们甚至隐瞒病情,因而成为结核病重要的传染源。2.1.3麻疹随着麻疹减毒活疫苗的普遍应用,麻疹流行在我国已经得到基本控制。但由于流动人口计划免疫接种率低,且不规范,流动人口中麻疹病例时常出现,并导致流入地麻疹的流行。流动人口麻疹已经成为流入地麻疹控制的重点,连玉峰等报道17,珠海市19932002年常住人口麻疹发病率波动于1.40/10万3.05/10万之间,暂住人口则波动于2.31/10万35.27/10万之间,其占当地麻疹发病的构成超过70%；石增宝等对1994-2001年临沂市流动人口传染病发病的分析中指出,流动人口麻疹发病率为13.58/10万,户籍人口的发病率为8.35/10万18；董蒲梅等对郑州市20002001年麻疹确诊病例流行病学分析显示,市区确诊病例中2000、2001年流动人口所占比重分别为57.23%和57.42%19。由于流动人口中的儿童得不到及时免疫,极易形成免疫空白,为麻疹的发生和流行埋下隐患。2.1.4疟疾疟疾是一种由蚊媒传播的危害性严重的疾病,同时它也与人们的活动和迁移以及经济发展密切相关的社会性疾病。疟疾在20世纪50年代前曾是我国主要传染病之一,经过40余年的查治,许多地区已经消灭了疟疾。但是,许多流动人口本身就来自于疟疾流行区,他们的流入往往也会导致流入地疟疾流行,还有许多流动人口因为经济活动的关系而进入疟疾流行区感染疟疾后又成为传染源引起流入/流出地疟疾的流行。深圳特区疟疾发病率从1979年的0.22/万增加到1984年的120.7/万,就是流动人口大量涌入的结果；毛一萍等研究指出19951998年杭州市外来人口疟疾输入病例为66例,超过当地病例数(46例)20。2.2流动儿童保健与计划免疫问题笔者2003年对北京、上海、广州、杭州四城市3152名流动儿童(小于6周岁)的调查显示:流动儿童在儿童保健系统管理建卡率、免疫接种建卡率、免疫接种率和参加儿童体检等方面均较户籍儿童为低。流动儿童中接种过乙肝、卡介苗、小儿麻痹糖丸、白百破和麻疹的比例分别为90.23%、88.95%、85.26%、80.98%和70.32%,可见他们的免疫接种并非是系统接种,没有系统地接种疫苗,会导致易感人群和传染源的增加,成为一个潜在的公共卫生问题。2.3流动人口妇女保健问题笔者2003年对北京、上海、广州、杭州四城市3532名流动人口妇女的调查显示:流动人口在接受妇女保健服务如产前检查、住院分娩、产后访视等方面均低于户籍地妇女。对北京、上海和广州三城市2000-2002年孕产妇死亡数和死亡原因分析显示:非户籍孕产妇死亡人数已经超过户籍孕产妇死亡数,而且,死亡原因以直接产科原因为主,这些死亡大多数是“可以避免的”或“创造条件可以避免的”。广州131名死亡孕产妇中,流动人口为103名(占78%),68%为直接产科死因。上海64名死亡孕产妇中,流动人口为48名(占75%),直接产科原因的死亡占62%,而户籍孕产妇中直接产科原因的死亡为37%。3加强流动人口公共卫生管理是构建和谐社会的基础流动人口公共卫生问题的解决需要宏观、区域和微观的相互匹配,需要从社会从国家或一个区域对流动人口公共卫生管理进行系统的分析和研究。围绕构建和谐社会的目标,针对流动人口公共卫生管理应加强以下几方面的工作:3.1完善流动人口管理制度建立以公安为核心的全国统一的流动人口信息管理系统,逐渐把对流动人口的户籍管理纳入到居住地日常的户籍管理工作中,实行流出地与流入地的协同管理。准确掌握流动人口的真实数据,实现各部门流动人口信息共享,以保证流动人口管理工作规划的科学性。改革现行的暂住证管理制度,使暂住证成为流动人口在流入地的一个身份证明,保证流动人口的登记管理体系能纳入所有管理对象。3.2发展和完善社会医疗保障体系,向流动人口提供基本保健服务健康是发展生产力的第一要素,保障流动人口应有的健康水平是经济发展的基础。政府应当发展和完善社会医疗保障体系,承担基本医疗保障资金,以保证他们的基本医疗服务、防病和公共卫生需要。3.3明确社区在流动人口管理中的基础性地位在目前流动人口公共卫生管理中面临的最困难的问题就是找不到管理的对象、不清楚管理对象的现况。要解决这个问题就必须依托社区这个平台,从流动人口的居住地或落脚点为基本切入点,将管理对象纳入管理范围。3.4降低流动人口接受卫生保健服务的经济门槛大部分流动人口的经济承受力是有限的,卫生部门应该根据流动人口的支付能力和保健服务的要求为流动人口设计一些基本的公共卫生服务包,使流动人口享受到经济上可接受的、质量上有保证的公共卫生保健服务。3.5积极营造关心尊重流动人口的社会环境健康是人类最基本的权利,流动人口也有权享受基本的卫生保健服务,这体现了一个地区的文明程度。如何使流动人口不被边缘化?中国妇女(下转第19页)医学与哲学2005年8月第26卷第8期总第291期16MedicineandPhilosophy,Aug2005,Vol.26,No.8,TotalNo.2911995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.涉足妇幼保健服务的市场,逐渐替代妇幼保健机构的公共职能,更使政府质疑妇幼保健机构与其他医疗机构的差异,财政投入更无法到位,由此形成恶性循环。带来的后果是,政府通过开设妇幼保健机构来为妇女儿童提供基本妇幼保健服务的政策预期无法实现,妇女儿童的健康水平无法达到政府对国际社会的承诺,更使原本就不清晰的妇幼保健机构的发展前景更加模糊。5讨论(1)虽然“追求自身利益最大化”是所有经济实体的最基本特征,但妇幼保健机构作为政府设立的为妇女儿童提供基本保健服务的专门机构,要想“追求自身利益最大化”并不容易,因为这样做必将承受来自政府和社会的巨大压力。因此,保健机构会尽力将追求“自身利益”的举动局限于社会压力的一定范围。如果妇幼保健机构追求“自身利益”的举动突破社会可以承受的范围,并且这种举动成为一种普遍行为,这就提示政府对妇幼保健机构的监管机制有问题。管理部门在对妇幼保健机构的定位上,对妇幼保健机构特殊性的认识不足,把妇幼保健机构混成一般的综合性医院,片面地将妇幼卫生服务推向市场,没有从有利于妇女儿童的健康、生存保护与发展为目标,实现市场机制与政府宏观调控的有机结合,促进妇幼保健事业健康发展。从某种意义上讲,管理部门已经默许了妇幼保健机构通过扩展临床服务来解决财政不足的问题。(3)公共卫生的实质是公共政策,而公共政策的主角一定是国家。可见,公共卫生的职能需要政府来履行,为提供的服务进行补偿,对服务的效果进行评估,既不能期望“巧妇能为无米之炊”,也不能指望“金钱是万能的”,必须对公共卫生在社会经济发展中的职能定位、性质、责任等进行明确,并通过公共政策来保证公共卫生的有效开展。妇幼保健机构作为政府设立的承担妇女儿童基本保健服务的机构,其目标应以社会效益为主,但是经济是事业发展的基础,没有充足的经费,妇幼保健工作就难以正常开展,社会效益与经济效益是互为因果,相互促进的。要从根本上解决妇幼保健机构公共卫生特征淡化的行为,必须明确各级政府对妇幼保健机构的投入标准。作者简介:吕军(1968-),女,河北人,副教授,复旦大学公共卫生学院,研究方向为卫生政策研究、公共管理。收稿日期:2005-06-30(责任编辑:赵明杰)(上接第16页)发展纲要(2001-2010)和中国儿童发展纲要(2001-2010)(简称“两纲”)提出的关于流动人口妇女儿童享受与户籍人口同等保健服务的理念是符合世界潮流和具有前瞻性的。虽然对该理念的认识和目标的实现是需要一个过程和努力的,但对营造一个关心尊重流动人口的社会环境是一个非常大的推动作用。而该社会环境的形成也许才是“两纲”真正期望达成的目标。参考文献:1WorldHealthOrganization.TheWorldHealthReport2000HealthSystem:ImprovingPerformanceM.Geneva:WHO,2000.2中央社会治安综合治理委员会.社会治安综合治理实务全书M.北京:法律出版社,1999年.895.3Gardemann.Migrationandhealth:publichealthservicescoordinatinghealthrelatedvarietyJ.Gesundheitswesen.2001,63Suppl2:S115-9.4Kelaher,-M；Manderson,-L.Migrationandmainstreaming:matc2hinghealthservicestoimmigrantsneedsinAustraliaJ.Health-Policy,2000,54(1):1-11.5Velasco-Mondragon,-H-E；Martin,-J；Chacon-Sosa,-F.TechnologyevaluationofaUSA-MexicohealthinformationsystemforepidemiologicalsurveillanceofMexicanmigrantworkersJ.Rev-Panam-Salud-Publica,2000,7(3):185-92.6Guarnaccia,-P-J；Lopez,-S.ThementalhealthandadjustmentofimmigrantandrefugeechildrenJ.Child-Adolesc-Psychiatr-Clin-N-AmJ.1998,7(3):537-53,viii-ix7Chu,-C.Cross-culturalhealthissuesincontemporaryAustraliaJ.Ethn-Health,1998,3(1-2):125-34.8Adrien,-A；Leaune,-V；Remis,-R-S.MigrationandHIV:anepidemiologicalstudyofMontrealersofHaitianoriginJ.Int-J-STD-AIDS.1999,10(4):237-42.9Pick,-W；Cooper,-D.UrbanisationandwomenshealthinSouthAfricaJ.Afr-J-Reprod-Health,1997,1(1):45