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关于医疗事故鉴定中医患双方争议焦点的思考.pdf关于医疗事故鉴定中医患双方争议焦点的思考.pdf -- 5 元

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实用医学杂志年第卷第期笔者参加了医疗事故处理条例实施前广东省和实施后广州市医疗事故技术鉴定的秘书工作,直接了解多宗案件中医患双方争议的情况。现对医疗事故鉴定中医患双方的争议焦点进行总结和分析,以便有的放矢地加强医疗质量管理。医患争议的焦点医患双方争议的内容涉及医疗过程的各个环节,本文列举一些最常见的争议焦点。治疗方面关于手术的争议最多,如患方认为医方术前没有履行告知义务,没有详细解释手术的风险和并发症,导致患方失去决定是否手术的机会,特别是术中改变手术方案如扩大手术范围、增加对侧器官的手术、改变手术方式、改变手术材料、无法切除肿块等等未曾征得家属同意而医方却坚持已履行了告知义务。患方认为术前签手术同意书时,医方没有写明某些并发症,是手术出现并发症之后补写或者修改的签署手术同意书时,没有通知直系亲属在场甚至否认手术同意书上签名的笔迹,认为是有人冒签的。患方认为医方术前准备不充分、术前检查不全面、对一些术前检查的结果不重视、建议术前检查时没有告知患方术前检查的重要性,未能使患方同意接受一些术前检查,因此导致了不必要的手术或术后出现严重的并发症。医方则认为手术有适应证,无禁忌证,患方因为经济原因拒绝做一些术前检查。医患双方对手术方案如应该施行开放性手术还是微创手术、是否应该截指或截肢、内置材料的类型或型号等等常有不同看法。在产科的分娩方式上,患方认为医方没有及时根据产妇情况给予剖宫产,医方认为患方坚持要阴道分娩。患方认为术后的不良后果是由于医方手术操作失当所致医方则认为手术按操作规范进行,术后出现的不良后果是正常的手术并发症,或者与患者自身的体质或患者本身的病情有关,与医方的行为没有关系。患方认为术后出现严重的并发症,医方没有及时采取有效的措施医方则认为已经及时地给予救治。治疗方面的其它争议,主要是医方是否违反操作常规。如对于放射治疗,患方认为医方放射治疗过量或不足,或违规操作,导致出现并发症或放疗效果不好医方则认为有放疗的适应证、放疗剂量和次数恰当。对于口腔治疗,患者认为处理前某患牙治疗前功能尚好,由于医方治疗中的过失导致牙齿功能受损或障碍医方则认为整个治疗过程符合常规。在激光美容方面,患方认为医方的激光治疗参数设置错误,治疗量过大,导致皮肤烧伤,医方则认为是正常的并发症,经过治疗可以逐渐好转。在药物使用方面,患方认为医方使用了某些对病人不利甚至是禁用的药物,或医方在使用应该皮试的药物前没有皮试,导致患者发生了过敏反应,或者医方于患者出现过敏性休克后遗失药物,有意毁灭证据。在配合治疗方面,医方认为患方未遵医嘱按期前来复查、未按医嘱进行治疗、自行中断治疗或自行转外院治疗等,导致了不良的后果患方则认为已经按医嘱进行复诊,是医方的诊治有过失。对于手术、治疗后患者出现的一些不适,如发热、出血、肢体麻痹等,医方往往认为是一种正常反应,而患方则认为是一种严重的症状,但医方没有引起足够的重视,未及时进行处理。诊断方面常常是患方认为医方误诊,并因误诊而误治,导致了不良后果或者医方未认真检查,仅凭简单的主诉就开出处方。医方则认为诊断和治疗正确,患者在发病初期典型症状不明显,医方对疾病的认识需要一个过程,有时给予诊断性治疗是必要的和正确的,初步治疗缓解了患者的症状,并没有给患者造成不良影响,患者的不良后果是本身疾病发展的结果。有时医方认为患方未全面提供病史或者有意隐瞒病史,影响医方的诊断,患方则认为已经把患者存在的某些疾病史如心脏病、过敏史、有毒物质接触史或某些不适告知了医方,但医方未引起重视,导致诊断和用药不当。在产科方面,患方认为医方没有严密观察产程或及时给予胎心监护,因此未能及时发现胎儿异常或当家属发现胎心异常时因医生不在岗或者医方不够重视,未及时采取有效的措施,导致胎儿出现各种后遗症医方则认为,已经严密观察产程和胎心变化并及时终止妊娠,出现不良后果与胎儿自身因素有关。有时婚前检查或产前检查中,夫妇或胎儿地中海贫血检查结果正常,但却产下地中海贫血患儿,患方认为医方检查行为存在失误,医方则认为任何检查都有无法绝对避免的实验误差。在病理诊断方面,患方认为医方的病理诊断存在技术性的错误,将良性肿瘤诊断为恶性肿瘤,导致医方对患者进行了不恰当的、过量的治疗,包括大范围根治性手术切除和不必要大剂量放疗和化疗或者将恶性肿瘤诊断为良性肿瘤,延误了病情和治疗,最后患者因恶性肿瘤广泛转移而死亡。医方则认为病理诊断结论正确。在尸解问题上,医方坚持已经向患方告知尸解的重要性和必要性,而患方则否认被告知,认为没有进行尸解责任在医方。病历方面患方认为医方于事件发生后涂改、伪造、隐藏病历医方则否认。医患纷争的原因以上医患双方的种种争议,究其原因,有以下几点。医患双方信息不对称导致患方对医疗行为存在误解经济学领域的信息不对称,是指市场上的两个交易主体所拥有的信息不对等,。信息不对称现象也客观存在于医疗市场中,而且一定程度地导致了医患纠纷的存在和难以化解。首先,由于医学科学的专业性极强、患方缺乏足够的医疗知识、患方在医学信息的获取方面有所限制,使医院在专业技术服务上具有绝对的优势,在决定诊断治疗方案等方面有绝对的信息垄断和控制权,患者也因此不理解医疗服务行业的高风险性和不确定性。这种医学信息的不对称决定了医疗服务是一种特殊的消费方式而且在医患之间容易引发医疗纠纷。本文所列的医患争议焦点绝大部分是因为作者单位广州市,中山大学附属第二医院彭韩伶,黄子通,阮毅,吕金花.广州市,中山大学校长办公室夏丹广州市,中山大学附属第三医院杨玲医院管理关于医疗事故鉴定中医患双方争议焦点的思考彭韩伶黄子通夏丹阮毅吕金花杨玲实用医学杂志年第卷第期患方缺乏医学知识,对医疗过程存在误解、曲解、不了解所造成的。其次,在医疗实践中医患双方缺乏沟通,使这种不对称状态得不到有效的调整。尽管我国的医疗机构管理条例、执业医师法、医疗事故处理条例对医方的告知义务都有明确的规定,但在实际工作这方面的工作做得不够充分,如手术前关于手术方案和并发症的解释,诊治过程中对病情及病情变化的解释,对药品价格、医疗费用等的解释工作往往做得不够好,为日后可能发生的医疗纠纷埋下了伏笔,并增加了医疗纠纷发生后的处理难度,医患双方你争我吵,不得不对簿公堂、申请鉴定。有时医方为了实现利益最大化,对患方公开的信息常常是有选择性的,甚至是虚假的,加剧了双方的信息不对称。再次,医患双方在法律信息方面均处于信息不对称的状态。医方缺乏保护自己的基本法律信息,医务人员自我保护意识、法制意识淡薄,忽视医疗文书的书写,不重视医患双方的沟通等,这与医院内部未加强宣传教育有关。患方在面对医疗纠纷时,也常常处于盲目的、缺乏法规引导的状态,经常无理缠讼,甚至采取极端的手段来达到自己的目的,这与政府部门信息供给不充分有关。医方诊治行为确实存在缺陷被患方抓住不放医方内部经常存在这样那样的缺陷,如()忽视某些术前检查,只做局部检查而忽视全身情况的观察、只注重表象的检查而忽视深层组织的检查、只注重四肢损伤的检查而忽视内脏器官损伤的检查。()观察病情变化不够仔细,未及时发现异常情况()针对异常变化未能引起足够的重视,未能及时给予处理()发生医疗纠纷后修改病历()术后修改手术同意书()未遵守诊疗常规和规章制度等等,这些不足让患方发现并抓住不放,成为了医疗事故鉴定中医患双方的争议之处。患方为经济利益所驱动有的患方既不懂医学知识,也不尊重医务人员的辛勤劳动,否认医方已交待过、自己也已经签字表示理解的不可避免的不良后果,寻找种种借口拒付医疗费用或要求经济补偿,甚至把病人遗弃于医院不管不问,或者坚持上诉和鉴定,最终目的就是为了贪图经济利益。化解医患纷争的对策医患双方发生医疗纠纷之后,双方都陷入了痛苦的精神折磨之中,医方要设立专门的机构、聘请专业人员应对医疗纠纷,患方也因纠纷影响工作和情绪,如果提起诉讼,双方还要作出经济上的付出,如请律师,支付医疗事故鉴定费和诉讼费,复印大量的材料。如果双方能够互相理解,协商解决,双方都可以节省大量的费用和精力。缩小医患双方的信息不对称加强卫生政策、医疗制度、医疗信息的宣传教育我国政府应当规范医疗服务提供者的信息披露制度,降低消费者获取医学信息的成本,从而使消费者能够较为容易地获取充分的政府信息和医学信息,使消费者清楚地知道医疗管理制度和解决医疗纠纷的规程,这样才能有效地弥补医疗市场的信息不对称。目前医疗广告已成为社会关注和群众投诉的热点问题,卫生行政管理部门应该严格医疗广告的审批制度,坚决取消那些以盈利为目的、欺骗或误导患者公众、甚至危害人们身心健康及生命安危的疗效不实的医疗广告。媒体在报道各种医疗信息特别是医疗纠纷时,应该多做调查,在了解事实真相的情况下做出客观、公正、专业的报道,以弥补医患双方的信息不对称并缓和医患纠纷。增进医患沟通,充分尊重患方的知情同意权从大量医疗纠纷事件的鉴定结果可见,大部分事件根本不构成医疗事故,不存在医疗差错,甚至根本不存在医疗责任问题,而是由于医方不擅于沟通或者采用了不适当的沟通方式所造成的。所以如果医患双方能够好好沟通、互相理解,完全可以不必要花那么多心思和金钱去申请鉴定或诉讼。医务人员在诊治过程中,应及时向患方介绍有关病情、在治疗中可能出现的问题、注意事项、饮食禁忌和预后等,必要时写出文字说明,使患方对疾病的性质、可能出现的问题十分清楚。对于医学知识贫乏的患者,医方应用通俗易懂的语言做好耐心细致的解释工作,不能想当然地认为患方对医学知识一窍不通就不考虑和不尊重患者的意见和被告知的权利。由于医疗保障制度的改革,医方还应尽可能地告知患方药品、手术、治疗等的费用。解释病情最好统一由主管医师进行,以避免其它医师不熟悉病情或不同医师之间解释不一致,造成患方的误解。医方加强内部管理针对本文所列的医患争议焦点,医方可以通过加强内部管理进行化解。遵纪守法,尽责尽职医方的医疗行为一定要恪守职业道德,遵循医学发展的客观规律,以保住患者生命、恢复患者器官和肢体功能为最高目标,而不是以医方的需要如创收、科研等为目标。在诊治过程中严格遵守诊疗常规和操作规程,做到诊疗方案有理有据、无懈可击。医务人员必须不断充实、更新医学知识和医疗法律法规,树立终身学习的思想,使诊治方案尽可能周全,对治疗过程中可能出现的意外情况有应对措施,对万一出现的意外在事前有思想和物质上的准备。采购和使用药物或内置医疗材料要符合国家的规范。还应不断改善医疗设备,配备必要的医疗设施如胎心监护仪等,以便医务人员严密观察病情变化并及时给予处理。重视围手术期的处理由于医患双方关于手术方面的争议最多,医方一定要做好围手术期的有关工作。术前,要做充分的准备。()术前检查要详细。如果患方坚决拒绝做一些必要的术前检查,一定要让患方签名并做好记录()术前要充分了解患方的期望要求,客观分析目前的医疗水平,经过充分的术前讨论,掌握手术的适应证和禁忌证。对于产科病人选择阴道产或剖宫产,一定要征得产妇本人及其丈夫同意并签字为证()每个病人都有其特殊性,术前谈话要有针对性,把术中术后可能出现的意外实事求是地告诉患方,既不要轻描淡写、也不要扩大事实。对于美容手术,手术成功不等于效果满意,术前医方更应该与患方充分交流。对于探查性手术,术前应向患方交待清楚,由患方自行决定是否手术,并愿与医方共同承担手术风险。()术前谈话人员不能随随便便。对于比较复杂的手术,应由主治以上医师进行术前谈话。对于一般的手术最好由住院总医师进行术前谈话。不主张由实习医师和进修医师进行术前谈话,特别不能由不熟悉病情的非主管医师进行术前谈话。()术前谈话要在病程记录上做必要的记录,不能以为有了手术同意书就无须记录。随着科技的发展,录音、录像有时也成为必要()由于目前的手术同意书大部分是事先设计好的、印刷的格式化协议,如果医方加上一些手写内容或者上级医师在下级医师谈话后再谈话,加上一些不同字体的内容,很容易被患方说成是事后加上的,为减少这方面的纷争,手术同意书最好一式二份手术同意书上罗列的并发症要尽量完整、规范,切忌在术后补充、修改或涂改对于一些太专业的术语如窗口期血液、脊髓栓系综合征等等,为了避免日后发生纠纷时,患方借口不懂医学知识对此未理解或内心已经理解但口头不承认,医方在手术同意书上应该尽量用通俗易懂的语言进行解释,以便患者真正实用医学杂志年第卷第期神经刺激器是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针,当穿刺针接近混合神经时,会引起混合神经去极化,而其中运动神经较易去极化出现所支配的肌肉颤搐,从而通过肌颤搐来定位,不必通过寻找异感或针随动脉搏动而判断定位。我院自年运用神经刺激仪定位行腋路臂丛神经阻滞,报告如下。临床资料一般资料例,级行上肢手术的病人,不包括肩关节及合并神经损伤者,其中男例,女例,年龄,.岁,体重,/0,其中上臂手术例,前臂手术例,手部手术1例,手术切口偏向桡侧例,偏向尺侧例,手术时间,2。麻醉方法术前用药为苯巴比妥钠304/0,阿托品304/0,入室后给予咪唑安定304/0,芬太尼04/0加强镇静。军礼样腋路臂丛神经阻滞体位,记号笔标出腋窝处腋动脉走向,旁开53作为穿刺点。常规消毒铺巾后,6利多卡因37局部浸润,然后运用贝朗公司生产的893A0BCCDEFG8F0FH神经型刺激器及配套一次性穿刺针进行穿刺,分别定位桡神经、尺神经及正中神经。定位后回抽无血注入16罗哌卡因,注药总量为304/0。如果手术切口偏向桡侧,桡神经定位处注射药物总量的4,尺神经和正中神经定位处各注射药物总量的41,如果手术切口偏向尺侧,尺神经定位处注射药物总量的4,桡神经和正中神经定位处各注射药物总量的41。操作完毕后在上臂上一止血带,以促使药物向腋鞘内扩散。观察指标术中麻醉效果分1级,优患者术中无任何不良反应,加用辅助药能安静入睡良患者对手术无任何痛反应,但手术大于2时对止血带有不适感,加用辅助药可忍受一般患者对手术有一定痛反应,对止血带也有不适感,但通过复合其它药物能完成手术差患者对手术刺激无法忍受,需改换其它麻醉方法才能完成手术。1统计分析数据采用I软件包进行统计分析,计量资料采用检验,J为差别有显著性意义。结果所有病例中麻醉效果优者有1例,占6,良者例,占6,一般有1例,占6,无一例病人麻醉效果差,也无任何并发症发生。讨论臂丛神经阻滞是上肢手术的主要麻醉方式,其操作简单,对生理功能干扰小,费用低廉,腋路臂从神经阻滞是一种常用的方法。最常见失败原因为拇指基底部阻滞效果不良,同时桡侧效果欠佳的也较多,因此处有来自前外侧的正中神经,后外侧的桡神经及上外侧的肌皮神经支配。传统的腋路臂丛神经阻滞成功的标志常常是依靠主观判断,没有一个客观标准,这也是造成麻醉效果不佳的原因之一。我院采用神经刺激器定位下进行腋路臂丛神经阻滞,不需要寻找异感和突破感,根据肌颤搐情况能准确定位桡神经、尺神经及正中神经,根据手术部位各注不同量的药物,并且容量比传统用药要大得多,麻醉效果明显优于传统方式。因此,运用神经刺激器定位下行腋路臂丛神经阻滞同时阻滞根神经是一种行之有效、效果确切的麻醉方法。但在操作时应注意避免反复穿刺,以免造成严重的神经及腋部血管损伤。参考文献庄心良K曾因明,陈伯銮,主编现代麻醉学第版北京L人民卫生出版社,L11M收稿日期L1NNOP知情。必要时,让患方亲笔写明自己的观点和态度(.)重视术前拍照,特别是美容、牙齿治疗等特殊手术,这既是医学教研的宝贵资料,也是鉴定的有力证据。术中,应急措施应该完善,处理问题要沉着、冷静而快速。术中改变手术方案,除了要向家属谈话外,一定要不怕麻烦地让家属签名。术中出现意外,不要因为请示和等待上级医师而把病人放在手术台上长时间等待,不要因为寻找器械和材料而手忙脚乱。手术做完仅仅是完成了治疗的第一步,术后还须对患者进行认真、细致的观察,以避免术后出现并发症或出现并发症未及时处理。妥善保护、保存各种证据证据是诉讼成败至关重要的因素。年1月日起,我国在医疗纠纷官司中实行举证责任倒置,即本属于原告患方承担的举证责任转移给作为被告的医疗机构,如果医疗机构举证不能,就要承担不利的后果。因此医疗机构务必注重保护各种证据,以更好地保护自己。()认真书写病历以留下最宝贵的证据。不论是门诊病历还是住院病历,一定要认真书写,要及时、清楚地记录病人的病情变化,前后记录、医护记录不能矛盾。在发生医疗事件后,医院应按有关法律要求复印有关病历资料给患方并封存原件,避免因为引发病历方面的争议。()对于该皮试的药物一定要在病历、处方及其它记录上留下已经进行皮试的可靠证据。对于过敏性休克等严重的医疗事件一定要封存好使用的药物和安瓿,以便作出客观的鉴定。()重视尸解和病理诊断。对所有死亡病例,医方均要提出尸解,而且要有客观证据来证明医方已经向患方提起尸解。如果家属拒绝尸解,应填写拒绝尸解书。如果家属同意尸解,应有尸解同意书一式两份,以防止家属因为经济原因或以自找尸解单位为由自行火化尸体,为医院留下有利的证据。1发挥公证制度在预防医疗纠纷中的作用所谓公证,是指国家机关根据当事人的申请,依法证明具有法律意义的文书或事实的真实性、合法性行为。公证本身并不是对实质内容的证明,对于医院和患者来讲,它只是两者之间的一种沟通,由公证机关充当第三者来证明双方确实签过这份合同,并对双方签字的真实性表示认可。在日常医疗工作中,医务人员应当结合实际工作需要,大胆运用各种形式的公证,以更好地发挥它作为预防和解决医疗纠纷的重要作用,切实维护自身利益。参考文献单清,戴春阳,朱启发,等Q从医患纠纷看医疗市场的信息不对称现象Q中国医院管理,()LN李敬Q浅谈公证制度在预防医疗纠纷中的作用Q医院管理论坛Q,()L.NOM收稿LNNP神经刺激器定位下行腋路臂丛阻滞的临床观察曹剑崔剑鲁开智作者单位1重庆市,西南医院麻醉科
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