慢性肾功能衰竭中医证型与实验室指标相互关系的研究.pdf

慢性肾功能衰竭中医证型与实验室指标相互关系的研究李福凤上海中医药大学2000级研究生(上海200032)王忆勤郭丽王伟锋李靖王惠芳上海中医药大学(上海200032)何立群上海中医药大学附属曙光医院(上海200021)摘要:为探讨慢性肾功能衰竭(CFR)各证型与血生化指标之间的关系,272例CRF患者分为四组,脾肾气虚型组(A)68例、脾肾阳虚型组(B)71例、肝肾阴虚型组(C)72例、阴阳两虚型(D)61例,采用比色法及层析等技术分别检测患者血生化指标。结果:A组以肾功能失代偿期为主,B组多为尿毒症期和肾功能衰竭期,C组以肾功能衰竭期为主,D组多见尿毒症期。血尿素氮、血肌酐含量B组、D组、C组、A组依次降低,内生肌酐清除率则相反；血钙含量B组最低,血磷含量明显升高；血RBCB组最低；CRF各证型血浆中分子物质升高尤以脾肾阳虚最高。提示肾功能、血浆MMS等指标的测定可能成为慢性肾衰判别脾肾阳虚的实验室依据。关键词:慢性肾功能衰竭(CRF)；辨证分型；肾功能；中分子物质(MMS)中图分类号:R692,5文献标识码:B文章编号:1008-861X(2002)03-0033-04基金项目:上海市科委资助项目(98ZB14032)慢性肾衰(Chronicrenalfailure,CRF)是肾脏疾病的晚期表现,病情严重,预后极差。其主要病理表现为肾功能持续减退,体内代谢废物(肾毒素)潴留等。我们进行部分实验室指标的测定,分析其与中医辨证分型的相关性。1临床资料我们于2000年3月至2001年8月在上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院,以及上海市第八人民医院内科病房和门诊观察慢性肾衰患者272例,其中,男性118例,女性154例,男女之比为11.3；平均年龄44.213.3岁；原发病中慢性肾炎226例、糠尿病肾病20例、高血压肾病10例、痛风4例、肾病综合征8例、狼疮性肾病4例。辨证标准参照1987年9月天津第二次全国中医肾衰研讨会制定的慢性肾衰中医辨证分型统一标准1,分为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚型四型。西医诊断标准参照文献2:血肌酐(Scr)133umol/L、内生肌酐清除率(Ccr)50%；慢性肾衰分期标准参照文献3分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期。2方法2.1分组根据辨证标准将272例慢性肾衰患者分为4组,脾肾气虚型组(A)68例、脾肾阳虚型组(B)71例、肝肾阴虚型组(C)72例、阴阳两虚型(D)61例。其中155例患者进行了血生化检测。另采集10例健康人血液为对照组标本。2.2观察项目肾功能:尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr),采用酶法,通过AEROST生化仪检测(德国hearo公司生产)；尿液指标:尿蛋白(pro)采用干试剂法检测,24小时尿蛋白定量(24hupro)采用黄硫酸比色法,由UV-756MC分光光度计测定(上海精密科学仪器厂生产)；血常规:静脉采血,肝素抗凝,检测血红细胞(RBC)用STKS血细胞计数仪(美国Cannoy公司生产),血红蛋白(HB)根据单色光比色法检测；血钙、磷:采用电极电位法,通过AEROST生化仪检测；血浆中分子物质用色谱层析法4。2.3方法第16卷第3期2002年9月上海中医药大学学报ACTAUNIVERSITATISTRADITIONISMEDICALISSINENSISPHARMACOLOGIAEQUESHANGHAIVOL.16NO.3Sept.,20021995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.将采集患者的血样以6000r/min离心10min,取其上清液置于装有PM10膜的超滤器中进行超滤(PM10超滤膜由美国Aminco公司生产),以截留分子量大于3000的物质,每次取超滤血清1ml于60cm2cm装有SephadesG215凝胶的色谱柱上进行洗脱(色谱柱由南开大学玻璃仪器厂生产),淋洗液为0.01mol/LPH8.6的三乙胺2碳酸缓冲液,用分步收集器(TDC80型由法国Cilson公司生产)收集级分,收集的级分在206nm处检测吸光值。2.4统计学方法各指标数据均以xs表示,用SPSS10.0软件统计,采用方差分析及组间S2N2K检验。3结果3.1慢性肾衰患者各证型的临床症状与体征分布情况见表1。表1CRF患者各证型临床症状与体征分布概况(例)Table1DistributionofClinicalSymptomsandSignsofVariousPatternsinCRFPatientsSymptomsandSingsnA(n=68)B(n=71)C(n=72)D(n=61)LowSpiritandLassitudversiontoColdandColdLimbs1311952555AchingPainintheWaistandKneizzinessandBlurredVision655102030DryThroatandMouth92993539PoorAppetite6720141122NauseaandVom2iting1274561651FrequentNoctur2nalUrination651424522WiryPulse11115155526DeepandFeeblePulse611419103.2慢性肾衰患者各证型的肾功能分期见表2。表2CRF患者各证型的肾功能分期(例)Table2StageChassificationofRenalFunctioninVariousCRFPatterns(Cases)PatternsnCompensationStageDecompensationStageRenalFailureStageUremiaStageA383(8%)35(92%)00B3805(13.2%)13(34.2%)20(52.6%)C40011(27.5%)23(57.5%)6(15%)D39007(18%)32(82%)3.3慢性肾衰各证型肾功能指标的变化见表3。表3CRF各证型肾功能指标比较Table3therenalFunctionIndexinVariousCRFPatternsPatternsnBUN(mmol/L)Scr(umol/L)Ccr(ml/min)A3817.74.4262.563.627.18.3B3831.09.9878.0190.611.94.5C4022.49.9651.3180.813.08.4D3927.511.2803.5208.510.86.3Note:IncomparisonwithGroupB,P0.05,P0.01；IncomparisonwithGroupC,P0.05,P0.01；IncomparisonwithGroupD,P0.05,P0.01(thesamebelow)。3.4慢性肾衰辨证分型与尿液指标变化见表4。表4CRF各证型的尿液指标比较(n=67)Table4theIndexinVariousCRFPatternsPatternsProUWP24huproA85.0058.1043.1245.401.932.29B159.7263.86126.95101.712.442.20C67.1947.1942.1627.911.130.84D187.590.6560.5743.622.302.45Note:IncomparisonwithGroupA,P0.05,P0.01。3.5慢性肾衰各证型血RBC和Hb的变化见表5。表5CRF各证型血常规指标比较Table5theIndexinBloodinVariousCRFPatternsPatternsnRbc(1012个/L)Hb(g/L)A382.20.8#74.122.7#B382.10.7#61.922.8#C382.7.0.8#88.723.4#D412.40.7#71.215.6#NormalGroup104.81.2147.527.5Note:Normal,#P0.05,#P0.01(thesamebelow)。43学苑春秋1995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.3.6慢性肾衰各证型血液钙、磷代谢的变化见表6。表6CRF各证型血钙和血磷含量比较(mmol/L)Table6theCaandPinVariousCRFPatternsPatternsnCaPA332.00.3#1.80.6#B341.80.4#2.30.7#C352.20.21.70.5#D382.10.3#1.60.5#NormalGroup102.30.11.20.43.7慢性肾衰各证型血浆中分子物质的变化见表7。表7CRF血浆中分子物质含量(mol/L)比较Table7theMmsintheBloodofCRFPatternsn中分子物质A7298.5778.83#B8501.50171.24#C7325.1394.79#D8418.14101.24#NormalGroup822828.54讨论CRF主要发病机理为肾功能持续减退,体内代谢废物(肾毒素)潴留,水、电解质和酸碱平衡失调,肾血液动力学改变,内分泌代谢障碍、免疫功能低下,并造成全身各系统损害,进而加重肾功能损害,形成恶性循环,以致不能维持机体内环境稳定5。各型与肾功能分期有一定相关性,A组以肾功能失代偿期为主,占9210%；C组以肾功能衰竭期为主,占57.5%；B组多为尿毒症期和肾功能衰竭期,分别占52.6%、34.2%；D组多见尿毒症期,占8210%。血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率等指标的高低反映肾脏功能的损害程度,本实验肾功能结果显示,BUN、Scr含量比较,脾肾阳虚型、阴阳两虚型BUN、Scr含量较脾肾气虚型、肝肾阴虚型明显升高(P01050101),后两型之间比较,差别有显著性意义(P0105),肝肾阴虚型较脾肾气虚型明显升高(P0105)。各型Ccr含量与正常值比较,显著降低(P0101),脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型较脾肾气虚型降低(P0105),其趋势为阴阳两虚型脾肾阳虚型肝肾阴虚型。B组的尿蛋白含量、24小时尿蛋白定量明显升高,表明脾肾阳虚的证候与肾功能减退存在着密切的相关性,且阳虚者的肾功能损害明显比阴虚者严重。这与有关实验报道一致6。分析其原因,大多数医家认为慢性肾衰之正虚主要表现为脾肾阳虚,由于慢性肾衰病程缠绵迁延日久,因此在本病的发生发展过程中,脾与肾存在着互为因果的病理关系。如脾虚湿困,运化不健,气血生化不足,无以养肾；肾虚不能制化水湿,水湿寒邪愈盛,失于摄纳,精微不能固摄,加重了精血的亏耗,则更伤脾肾；气虚及阳,久病及肾,肾阳虚不能温煦脾阳,脾阳久虚可损及肾阳,肾阳为人身之元阳,气化之根本,又为水中之阳,肾阳蒸腾肾阴化为肾气,肾气主温煦濡养五脏六腑,使脏腑发挥正常生理功能。故有一分真阳则有一分真阴。若“命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水,故水肿之证,多属火衰也。”7,病情进一步发展,寒水过盛,反过来使肾阳又不能安居于下,致肾阳更虚,形成恶性循环,最终导致肾元衰败,阴阳气血亏竭。分析慢性肾衰各证型血红细胞、血红蛋白的变化时,发现各证型血红细胞、血红蛋白含量较正常值明显降低,C组较其他三证型明显升高。中医认为脾为气血生化之源、后天之本,脾阳虚衰,气血生成不足。肝肾同源,肾藏精,为先天之本,肾阳不足,蒸腾气化无力,肝肾精血生成不足,故慢性肾衰患者血红细胞、血红蛋白含量降低。肝肾阴虚可能由于阴虚生热,热煎津液,以致阴液亏虚,单位体积内红细胞、血红蛋白等相对较高。钙磷代谢与肾脏有密切关系,钙磷代谢紊乱是CRF常见的并发症,高血磷是由于肾功能减退时,肾脏排磷减少所致。血磷升高又可进一步加重低血钙8。本实验研究发现,B组、A组、D组血钙含量较正常组明显降低(P0105),血磷含量明显升高,且B组血钙含量较其他三型明显降低,血磷含量较其他三型明显升高。故慢性肾衰各证型血钙含量明53学苑春秋1995-2006TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.显降低,血磷含量明显升高。由于慢性肾衰病程缠绵迁延日久,在本病的发生发展过程中,脾与肾存在着互为因果的病理关系,脾虚运化不健,肾虚不能制化水湿,水液代谢失常,故脾肾阳虚患者较其他证型严重。中分子物质(MMS)是指存在于血浆中分子量在3005000道尔顿之间的多种物质的混合物,近年来国内外对血浆MMS含量与疾病的关系进行了大量的研究9,证实MMS具有显著的致病作用,并认为它是尿毒症的毒性本源物质。本实验发现CRF各证型血浆MMS较正常组升高,四型之间存在一定差异。中医学认为脾有升清降浊的功能,脾虚精微不升,浊邪不降；肾气(阳)虚则开合失度,使精微不能贮留,浊邪不能外泄,这与MMS在体内堆积升高是相吻合的。各证型MMS升高尤以B组最高,揭示该型患者肾功能损害较其他证型为重,这与中医关于脾病及肾,气病日久及阳的理论一致。因此,我们认为血浆MMS的测定可能成为本病脾肾阳虚分型的实验室依据。其增高程度也可作为临床判断患者预后的一项指标。参考文献:1刘宏伟1慢性肾衰中医型别及疗效判断标准J.中医药信息.1991,(2):227.2陈灏珠.实用内科学(第10版)M.北京:人民卫生出版社.2000.3王海燕.慢性肾衰分期及疗效判断标准J.中华内科杂志.1993,32(2):131.4储结根,袁直,腾欣莲,等.尿毒症患者血清及正常人尿液内中分子物质的分离分析J.中国科学(B辑).2000,30(3):250-255.5王海燕.肾脏病学M.北京:人民卫生出版社.1996.6郑平东.温脾汤治疗慢性肾功能不全的实验研究J.上海中医药杂志,1984,(11):15.7尹力娟,王蕾.慢性肾衰的主要病机探讨J.中医药信息,1998,(3):10-13.8周锦明,蔡浙毅,葛缘仁,等.益肾解毒汤延缓大鼠慢性肾功能衰竭进程的实验研究J.中国中医基础医学杂志,1999,5(4):21-24.9凌衫洪.血浆中分子物质测定对临床肾脏滤过功能估计的价值J.中华肾脏病杂志.1991,7(5):298.编辑:贯剑收稿日期:2002-07-10StudyonMutualRelationbetweenTCMPatternsofChronicRenalFailureandLaboratoryIndexesLIFu2feng,WANGYi2qin,HELi2qun,GUOLi,WANGWei2feng,LIJing,WANGHui2fangAbstract:Inordertoexploretherelationshipbetweenthevariouspatternsofchronicrenalfailureandbloodbiochemicalindexes.272casesofCRFpatientsweredividedintothefourgroups,respectively68casesinthegroupofqideficiencyinthespleenandkidney(A),71casesinthegroupofyangdeficiencyinthespleenandkidney.B,72casesinthegroupofyindeficiencyintheliverandkidney(C),and61casesinthegroupofyinandyangdeficiency(D),todeterminebloodbiochemicalindexesbythecolorimetricmethodandchromatogra2phy.TheresultsshowedthatGroupAwaspredominantlyindecom2pensationatageoftherenalfunction,GroupBinthestageofuremiaandrenalfailure,GroupCinthestageoftherenalfailur