男性原发性骨质疏松症中医证型的实质探讨.pdf

论著男性原发性骨质疏松症中医证型的实质探讨张俐王占朝张安桢(福建中医学院骨伤系福建福州350003)摘要目的:探讨男性原发性骨质疏松症中医证型的实质。方法:男性原发性骨质疏松症患者按中医临床辩证分型为肾阳虚型、肾阴虚型和非肾虚型。采用回归和判别分析法来研究骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指标与中医证型的相关性,探讨其中医证型的实质。结果:男性原发性骨质疏松症患者睾酮(T)、血清降钙素(CT)、铜(Cu)值显著降低；肾阴虚组、肾阳虚组骨钙素(BGP)值均显著高于对照组和非肾虚组；CT值于各组之间差别显著,其中非肾虚组CT值显著低于正常对照组,肾阴虚组、肾阳虚组CT值均非常显著低于对照组；甲状旁腺激素的羧基端片段(PTH-c)值于各组之间差别显著,肾阴虚组、肾阳虚组PTH-c值均非常显著低于对照组和非肾虚组,其中肾阳虚组还显著低于肾阴虚组；雌二醇(E2)值于各组差别显著,其中非肾虚组显著低于正常对照组,肾阴虚组、肾阳虚组非常显著低于对照组。结论:男性原发性骨质疏松症患者钙丢失、骨丢失明显加快,而骨形成并没有加快。肾虚与非肾虚划分的生化基础为T和尿钙/肌酐(Ca/Cr)；男性原发性骨质疏松症的中医证型与骨代谢生化指标有密切相关,骨代谢生化指标的改变是辩证分型的基础。关键词男性原发性骨质疏松症中医证型骨密度血清激素/微量元素、血/尿生化中图分类号:R681文献标识码:A文章编号:1005-0205(2004)03-0001-05StudyontheEssentialofSenilePrimaryOsteoporosisDiagnosedinTraditionalChineseMedicineZhangLi,WangZhanchao,ZhangAnzhenOrthopaedics&TraumatologyDepartment,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine350003ABSTRACTObjective:ToestablishdifferentdiagnosisofTraditionalChineseMedicineonsenileprimaryosteoporosisandtoexaminerelativebiochemicalindexesforessentialofit.Methods:56casesofsenilepatientssufferingprimaryosteoporosisaredifferentiallydiagnosedasdeficiencyofkidney-yang,deficiencyofkidney-yinandnoastheniaofkidney.16casesareascontrols.SerumAKP、Ca、Mg、P、Cu、BGP、CT、PTH-c、E2、T、urinousCaandCrareexaminedinallcases.Thediagnosticequationandrelativebiochemicalindexesofbonemetabolismwillbefurtherestablishedforthedifferentialdiagno2sisofsenileprimaryosteoporosis.Results:1.TherearesignificantlydifferencesinserumT、CT、Cuamongsenileprimaryos2teoporosis(P0.01).2.SerumBGPincreasedsignificantlyamongpatientswithdeficiencyofkidney-yinandyang(P0.01).3.ThereissignificantlydifferencewithserumCTamongallpatients(P0.01).Conclusions:1.Senileosteoporosisismainlyrelativetothedegenerativefunctionoforganandalsotothedecreaseofmalehormone.2.TherearesignificantlydecreaseswithserumCaandbonedensitybutnofurtherboneformationamongsenileprimaryosteoporosispatients.3.ThebiochemicalbasicofsenileosteoporosisareserumTandurinousCa/Cr.3.Thebiochemicalfactorsofbonemetabolismareimportantfordiag2收稿日期:2003-12-10基金项目:福建省自然基金项目,编号:C96045作者简介:张俐(1967-),女(汉族),福建漳州人,留美博士后1中国中医骨伤科杂志2004年6月第12卷第3期nosis、differentialdiagnosisandcategorybydifferentiationofsymptomsandsignsinordertopreventosteoporosisandtreat2ment.KEYWORDSSenileprimaryosteoporosisDifferentiationofsymptomsinTraditionalChineseMedicineBoneDensitySerummicroelementBonebiochemicaltesting原发性骨质疏松症临床主要表现为骨骼疼痛、驼背畸形、骨折危象。西医认为与雌激素缺乏、衰老、营养不良、体力活动减少、阳光照射不足及不良嗜好有关。虽然祖国医学以前并没有“骨质疏松症”的名称,但在历代出版的中医文献中却有许多认为衰老的发生与“肾虚”有关。近几年的研究结果1,2也显示,男性骨质疏松症的发病原因与肾虚证密切相关。肾精亏损,导致骨髓和血化源不足,骨失髓血充养,出现骨骼脆弱无力,易骨折等症。目前中医药治疗骨质疏松症还存在不少问题,其中最突出的就是临床上缺乏统一辨证分型客观标准和疗效评定标准,可重复性较差。因此,本文对男性原发性骨质疏松症患者进行中医的辨证分型及骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指标的测定,采用回归和判别分析法来研究各种指标与中医证型的相关性,探索各型生化基础,为男性原发性骨质疏松症的中医辨证分型提供客观的依据,使本病的中医治疗客观化。临床资料1纳入标准化1.1西医诊断标准采用美国Hologic公司2000plus型双能X线骨密度仪(DEXA)测定腰椎(L1-4)骨密度(BMD)(每日测量前均进行仪器性能检测,重复测定的变异系数为1.3%)。低于同性别、同部位峰值BMD2.0个标准差,男性0.856g/cm2者诊断为原发性骨质疏松症3。1.2中医辨证分型1.2.1肾阳虚型腰膝酸软,畏寒肢冷,夜尿频多,精神不振,大便溏薄,健忘,性欲减退,面目虚浮；舌淡胖而润,苔白厚,脉沉迟,两尺脉弱。1.2.2肾阴虚型腰膝酸软,五心烦热,头晕耳鸣,盗汗,口干咽燥,便秘,健忘,性欲减退,两颧潮红,舌红少苔,脉细数。1.2.3非肾虚型四肢乏力,腹胀肠鸣,食不消化,呕逆,大便溏薄,纳呆,面色萎黄,舌淡胖,苔白,脉细弱。1.3基本标准受试者年龄5585岁,健康,肝肾功能正常,近期无明显的内分泌疾病和钙磷代谢紊乱。2排除标准排除下列疾病和情况:骨髓瘤,白血病,坏血病,甲亢,骨软化症,长期卧床,长期服用激素。3入选资料骨密度测定男性骨质疏松症患者56例,按中医临床辩证分型,肾阳虚20例,肾阴虚14例,非肾虚者22例。非骨质疏松症患者16例。4检测方法4.1血尿标本空腹12小时以上,次日上午89时取坐位抽静脉血5ml,2小时内将血液分离为血清；取晨起第二次空腹尿,和血清标本一起置于-20冰箱低温保存,定期成批测定。4.2E2、T、BGP、CT、PTH-c测定采用放射免疫法,试剂盒由中国原子能科学研究院同位素研究所提供,仪器采用国营二六二厂生产的FJ-2008PS型免疫计数器,H3进行标记。4.3AKP、Ca、Mg、P、Cu的测定AKP用比色法；Ca用MTB法；Mg用MTB法；P用磷酸亚铁胺法,Cu用双环已酮草酰二腙比色法。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供,仪器采用上海第三分析仪器厂生产的722型光栅分光光度计。4.4尿、Ca、P、肌酐测定:由福建省立医院临床检验中心自动生化分析仪测定,取Ca、P和肌酐的比值。5统计方法数据均以均数标准差(xs)表示,两组均数之间的显著性检验用t检验,多组均数之间的显著性检验用方差分析法(oneway),多指标因素分析采用逐步判别分析(Fisher法)、Lo2gistic回归分析法,以上统计工作在美国SPSSV7.51版软件支持下于IBM-586PC机进行。结果1男性原发性骨质疏松症骨代谢生化指标观测男性原发性骨质疏松症骨代谢生化指标与同年龄同性别的对照组比较,血清降钙素显著降低。尿钙与肌酐比值非常明显地增多,血清AKP、BGP无显著差异。男性骨质疏松症患者睾酮非常明显低于对照组,而且睾酮与雌二醇比值,也显著低于对照组。其它的骨代谢生化指标血清Ca、P、Mg、2ChineseJTradMedTraum&Orthop,June2004,Vol12,No.3Cu以及PTH-c、E2无显著性差异,其中PTH的变化与文献报道不同,可能与我们检测到的PTH-c有关,因为该段无氨基端,故此片段无生物活性。见表1、2。表1男性骨质疏松症组与男性正常对照组血清碱性磷酸酶与微量元素指标比较(xs)组别nAKP(IU)Ca(mg/dl)Mg(mg/dl)P(mg/dl)Cu(mol/L)尿Ca/Cr(mmol/umol)骨疏松组5611.5714.2979.0271.0231.9300.2403.2050.46618.1773.6520.2320.14733对照组1613.1494.2929.1390.6941.9880.1313.1330.42619.1741.9470.1360.054注:与正常对照组比:3P0.05,33P0.01,以下同。表2男性骨质疏松症组与男性正常对照组血清激素指标比较(xs)组别nBGP(ng/ml)CT(pg/ml)PTH-c(ng/dl)E2(nmol/Ll)T(nmol/L)T/E2骨疏松组565.4034.69556.59144.164314.57716.2030.1340.08144.83822.67633419.351261.5603对照组166.5025.069142.822130.77110.86111.6910.1410.07960.6662.059611.426456.1042男性不同证型骨代谢生化指标比较表3、4数据经多组均数比较的方差分析(Oneway),尿Ca/Cr各组比较F=5.552,P0.01,说明Ca/Cr值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均非常显著高于正常对照组,肾阴虚组、肾阳虚组还显著高于非肾虚组；BGP值各组比较F=4.076,P0.01,说明BGP值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均显著低于正常对照组；CT值各组比较F=6.667,P0.01,说明CT值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均显著低于正常对照组；T值各组比较F=2.689,P0.05,说明于各组之间均无显著性差异。表3男性不同证型骨代谢血清碱性磷酸酶与微量元素生化指标比较(xs)证型nAKP(IU)Ca(mg/dl)Mg(mg/dl)P(mg/dl)Cu(mol/L)尿Ca/Cr(mmol/umol)对照组1613.1494.2929.1390.6941.9880.1313.1330.42619.1741.9470.1360.054非肾虚2211.8434.3129.0541.1421.9420.2583.2960.56318.2003.5580.2580.12533肾阴虚149.7624.5298.6501.0841.8890.2312.9430.30918.0332.4000.2890.21133肾阳虚2012.5373.9249.2610.7901.9450.2353.2890.38118.2544.5450.2650.08533注:与非肾虚组比较:P0.05,PY2,则该患者属肾虚组(Y1)；若Y1Y2,则该患者属肾阳虚组(Y1)；若Y1Y2,则归入肾阴虚组(Y2),两组总的判别正确率为86.6%。讨论原发性骨质疏松症是一种随着年龄出现的常见老年性疾病。祖国医学对本病的认识,目前多有肾虚之说4。肾为“先天之本”,具藏精、生髓、主骨纳气、主水液等功能,为“生殖发育之源”,“肾主藏精”为肾的主要功能,与人体的生殖发育,整体机能密切相关。男子年至“五八”则肾气衰,精不足,而导致衰老之象迭生,“八八”则“天葵竭,精少,肾气衰”,形体日渐衰老。说明人体从发育、生长至衰老、死亡就是肾气盛衰的演变过程,中医学“肾”的概念,包括现代医学神经、内分泌、骨骼、肾脏等系统、器官的功能,其中和性腺功能关系尤为密切5。肾实质的研究更证实了肾虚的病理生理基础含有下丘脑-垂体-性腺轴功能的减退6。因此“肾”包括有现代医学的性腺功能,肾虚可导致性腺功能不足,性激素分泌减少,继而出现一系列生理病理变化,影响骨代谢,导致骨质疏松症的发生。本研究结果和大量文献716、记载都说明,原发性骨质疏松症的发生与性激素的水平降低密切相关,而性激素内环境与肾虚的关系近年来在对多种疾病的一系列研究中1723得到了进一步的证实。近年来许多学者利用骨矿密度仪结合中医辨证对健康人群和肾虚证患者进行调查研究后,进一步证实了祖国医学中关于“肾藏精,主骨”理论的正确性和科学性24。发现随着年龄的增长,肾虚证的发生率逐渐增高,人体骨骼中的骨矿含量却逐渐减少,肾的盛衰与骨矿含量密切相关25。老年人骨折的发病率随肾虚证发病率的升高而呈上升趋势。所以,将原发性骨质疏松症的中医辩证归属肾虚证,有坚实的理论依据。除此之外,本病还有其他多种辨证分型。中医骨病学26六版教材中将其分为脾气虚型和肾阴虚型。谢林27等认为肾虚脾亏是骨质疏松的基本病理因素。许书亮28等将本病分为肾虚肝弱,素禀不足型和脾虚血少,气滞血瘀型。黄勇29对53例骨质疏松后合并胸腰椎压缩骨折的患者,分为:气滞血瘀、肾阴亏损型、肾阳亏虚型、肝肾气血俱虚型。魏之玉30等将本病分为:肾虚型、脾虚型、肝郁型和其他型四种。因此,中医药治疗骨质疏松症最为突出的问题就是辨证分型多种多样,缺乏统一的辨证分型标准和疗效评判标准。本研究将56例男性原发性骨质疏松患者中医辨证分型标准分为肾阴虚、肾阳虚和非肾虚三个证型由表1、2可见:血清BGP、CT、T和尿Ca/Cr值男性骨质疏松组与正常对照组相比均有显著差异,尿Ca/CRE和血清T值在肾虚与非肾虚组之间也有差异,这提示男性骨质疏松者划分肾虚与非肾虚的生化基础为T和尿Ca/Cr。由表3、4可见:经多组均数比较的方差分析(Oneway),尿Ca/Cr各组比较F=5.552,P0.01,说明Ca/Cr值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均非常显著高于正常对照组,肾阴虚组、肾阳虚组还显著高于非肾虚组；BGP值各组比较F=4.076,P0.01,说明BGP值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均显著低于正常对照组；CT值各组比较F=6.667,P0.01,说明CT值于各组差别显著,其中非肾虚组、肾阴虚组、肾阳虚组均显著低于正常对照组；T值各组比较F=2.689,P0.05,说明于4ChineseJTradMedTraum&Orthop,June2004,Vol12,No.3各组之间均无显著性差异。以上结果表明原发性骨质疏松症的中医证型与骨代谢生化指标有密切联系,骨代谢生化指标的改变是辩证分型的基础,相关的骨代谢生化指标可作为原发性骨质疏松症辩证分型的现代科学指标。本研究采用Logistic回归分析；由微机从12项指标中自动选入最佳指标,分别分析了肾虚或非肾虚、肾阳虚或肾阴虚的估计概率。估计归属肾虚或非肾虚时,T和T/E2两项指标,总的预测符合率分别为81.43%；估计归属肾阳虚或肾阴虚时,CT一项,总的预测符合率分别为80.59%。本研究还采用逐步判别分析法(Fisher法),以骨代谢生化指标评定不同中医证型,分别建立了肾虚与非肾虚、肾阳虚与肾阴虚的判别方程,男性组判断正确率分别为85%和86.6%。我们认为用相关骨代谢生化指标,作为中医证型的现代指标是合理可行的,从而在微观辨证的意义上更深入地揭示了原发性骨质疏松证中医证型的本质,为本病中医辩证的客观化奠定了基础。该研究有助于原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别诊断；诊断和分型；普查骨质疏松和骨折的危险人群；评价骨丢失率,以了解骨质疏松症的预防和治疗效果,有助于原发性骨质疏松症中医辨证分型的客观化。参考文献1李恩,陶静华,刘和娣,等.补肾方药治疗骨质疏松的实验研究与临床观察.中国骨质疏松杂志,1996,(4):652丁桂芝,周勇,李榕,等.补肾法对骨质疏松大鼠骨代谢影响的作用机理探讨.中国中医骨伤科杂志,1995,3(3):13刘忠厚.骨质疏松学.北京:科学出版社,1988,1701714莫新民,黄立中,王峻松,等.中医药治疗骨质疏松症的研究进展.湖南中医学院学报,1997,17(4):735姜春华.祖国医学肾的研究.上海科学技术出版社,1981,236沈自尹.微观辩证与辩证微观化.中医杂志,1986,27(27):55087沈霖,杜靖远,杨家玉,等.补肾法预防绝经后妇女骨质丢失的临床研究.中国中西医结合杂志,1994,14(9):5158刘和娣,李恩,佟晓旭.补肾方药对地塞米松诱发的骨质疏松大鼠体内雌激素和1,25羟维生素D3的影响.中国中西医结合杂志,1993,13(9):5449薛延,贾维维,张海文,等.骨代谢生化指标随年龄的变化及其临床意义.中国骨质疏松杂志,1995,1(2):8710赵秀娥.骨质疏松证治疗中Ca和PTH变化的研究.苏州医学院学报,1997,17(4):74311冯坤,刘月桂,张录菊,等.高转换型骨质疏松模型的生化特点.中国骨质疏松杂志,1997,3(2):2512KaluDN,HardinRR.Evalutionofthepathogenesisofskeletalchangesinovariectomizedrats.Endocrinol,1984；115:50713TebuchiC,SimmonsDJ,FaustA,etal.Bonedefectinovariec2tomixedrats.JclinInvest.1986；78:63314LindsayR.Themenopause:sexsteroidsandosteoporosis.ClinobstetGynecol,1987；30(4):84715TiegsRD,etal.Calcitoninsecretioninpostmenopausalosteo2porosis.NEnglJMed,1985；312:109716SelbyPL,etal.