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糖尿病合并假性球麻痹患者的专业护理.doc糖尿病合并假性球麻痹患者的专业护理.doc -- 5 元

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糖尿病合并假性球麻痹患者的专业护理罗艳彬(湖南省益阳市第一中医医院湖南益阳413002)摘要目的为防止糖尿病合并假性球麻痹患者并发症出现,改善预后,提高生活质量。方法对48例假性球麻痹合并糖尿病患者进行专业护理与指导。结果48例病人有38例恢复正常饮食,10例带管出院,无一例并发症。结论对于此类病情复杂且预后差的患者只要护理得当亦可避免并发症的出现,从而改善患者预后。关键词糖尿病球麻痹护理随着人口的老龄化,人们生活水平的提高和生活方式的改变,糖尿病患者正逐年增加且相当部分患者的血糖控制不理想,出现代谢纷乱症群,从而引起一系列严重并发症,如脑卒中及糖尿病病变而导致球麻痹患者越来越多。因此类病人病情复杂,病情危急,并发症多,预后差,所以在护理上要求更加严格。本人从2007年3月至2009年4月对我科48例糖尿病患者假性球麻痹合并进行治疗及专业护理后取得了良好效果,体会如下。1.资料和方法1.1一般资料48例病人,均经脑CT或MRI确诊的脑梗塞或脑出血。全部病例均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准1。其中,男30例,女18例,年龄4182岁,平均59.6岁。病程2小时至3.5月,有2次以上脑卒中发作者29例,首次脑卒中者19例。所有患者均有糖尿病,既往糖尿病者34人,新发现糖尿病者14人。所有患者均符合1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准6。1.2诊断标准①脑卒中病史②饮水进食呛咳、吞咽困难和构音障碍③软腭反射消失,【作者简介】罗艳彬(1967),女,主管护师,主要从事临床护理。咽反射明显减弱,舌肌运动困难,无舌肌萎缩④病理性脑干反射及情感障碍⑤脑CT或MRI证实有延髓运动神经核以上部位的梗塞或出血性病变。⑥糖尿病诊断标准1.有多尿、多饮、多食和体重减轻、皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘等糖尿病症状。2.任意血糖≥11.1毫摩尔/升。3.空腹血糖≥7.0毫摩尔/升。4.cOGTT2小时血糖≥11.1毫摩尔/升6。1.3吞咽能力分级标准5级吞咽功能正常,兼声音正常,咽反射正常。4级偶有呛咳,咽反射正常,发音无改变,吞咽功能良好。3级呛咳或兼有声音嘶哑,吞咽困难,进食尚可。2级因呛而进食困难,但能进食,尚有吞咽动作,兼有声音嘶哑。1级吞咽运动丧失,兼有声音嘶哑,完全不能进食。所有患者均为3级以下吞咽功能。2.护理2.1饮食护理①饮食的计算制定总热量,年龄在四十岁以上患者的标准体重G身高1006。那么一天患者所需要的食物热卡为J30G住院病人为休息至轻度体力活动,故每公斤体重每天需要30千卡的热量。分别计算三大营养物质的量蛋白质按每公斤需要1.0克,故其所需要蛋白质的量为G克。蛋白质应至少有三分之一来自动物蛋白,脂肪一般按总热量的30计算,故脂肪的量为30Gx30÷9G克。(1克脂肪可产生9千片的热量,蛋白质和碳水化合物为4千卡。碳水化合物为30G-4G-9G÷44.25G克。三大营养物质所占总热量比例分别为蛋白质13.3,脂肪30,碳水化合物56.7均在理想范围注意该计算只用于无肾病及明显蛋白尿的患者。②食物的选择因为所有患者均有明显的吞咽功能障碍,主要以流质或半流质饮食为主。如豆浆,牛奶,菜汁,蛋白粉以及稀粥等,或将食物做成冻状或糊状以便进食。膳食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁类、甜食和酒类,尽量低盐、低脂和清淡饮食,吞咽功能ⅠⅢ级患者给予普通饮食。2.1.1鼻饲护理①重度吞咽困难病人及早给予鼻饲应选择韧性较大的胃管缓慢插入,开始鼻饲喂食量要少量多餐。每次200300ml,以后可逐渐增加到最大量500ml,24小时不超过2000ml。喂食速度不应过快,每餐15~20分钟,喂食间隔2小时。每次喂食前先抽取胃液,如有宿食,则应暂停一次,并查明胃潴留原因②食物以富含蛋白质、热量、维生素的流质或半流质为主,如鲜牛奶、蛋糕、豆浆、鱼汤以及菜汤、肉汤等鼻饲结束前用10~20ml凉开水冲洗胃管,防止胃管堵塞,胃管末端反折并用无菌纱布包好,胃管夹夹好,纱布每天更换③注意食物卫生,保持食物温度适宜,一般为3840℃④鼻饲管及餐具定期消毒鼻饲管2~3周更换1根,拔管时要注20ml空气,以免将鼻饲管内残留食物于拔管时落入气管,拔管应于晚餐后进行,次晨从另一侧鼻腔插入,餐具每次用后洗净煮沸消毒。2.1.2喂食护理①轻度吞咽困难的病人病人应取舒适、无疲劳的坐位,颈部轻度屈曲,卧床病人头偏向一侧,应将床头抬高45℃,以利于咽下运动,减少误吸的可能。可用汤匙将少量食物送至舌根处,让病人吞咽。每次食后要喂水,冲洗口腔的残渣或用棉球擦洗口腔。②中度吞咽困难的病人进餐前取端坐位或侧卧位,先喂少许温开水,如无呛咳,可先喂1/3勺稠粥至健侧舌根,指导病人用舌搅拌食物,教病人先有吞咽意识后做吞咽动作,检查口腔已排空食物再喂1/3勺稠粥,逐渐增至喂1勺稠粥。如病人发生呛咳或误吸时宜暂停喂食,同时可轻叩其后背,方法是五指并拢、指掌关节微屈,由下向上,由外向内轻叩背部,或做体位引流,待呼吸完全平稳后再喂下一口食物。2.2口腔护理糖尿病患者机体抗病能力下降,出现假性球麻痹伴有进食和饮水障碍,口腔内致病菌大量繁殖,导致口腔疾病,食欲明显下降及全身多发性疾病加重。尤其是吞咽困难的患者,进食时口腔容易存留食物残渣,应及时协助清洁口腔,湿润、预防口腔感染,减轻口腔异味,清除牙垢。可在饭后用生理盐水漱口。流涎、不能经口进食的患者,每天四次要进行口腔护理,增强机体防御功能2。2.3心理护理病人有肢体运动、语言和吞咽障碍等,所以这些对他们的打击很大,会产生恐惧、自悲、紧张心理。护理人员应具有忠诚、忠实的态度要有爱心、耐心,给予患者关爱、理解以及同情和宽容,使其增强信心。护士要积极主动地关心和指导患者,加强护理,满足患者的需要,使患者更好地配合治疗,减轻他们的痛苦,控制症状,创造舒适的环境,鼓励患者维护自我形象和尊严,消除不良心理,达到最佳的治疗效果2。2.4功能康复训练饮水试验可以判断吞咽障碍的程度。方法是让患者按习惯自己喝下30ml水,观察所需时间及呛咳等情况。正常人通常1次咽下(从口至喉头运动为准),时间不超过5s。根据饮水试验,吞咽功能Ⅰ~Ⅲ级者不用训练可以正常饮食,只需指导其进食的方法、适合进何种饮食(如软食、半流质),必要时进行饮食监护。Ⅳ~Ⅴ级需要进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、伸舌,以对口腔、颜面肌及颈部屈肌的肌力行强化训练,并进行摄食训练,从胶冻样食物向糊状食物过度。如食藕粉等利于吞咽。进食时以躯干后倾和轻度颈曲位较好,不易引起误咽。2.4.1口唇、面颊肌训练让患者做吸吮动作,以收缩颊部肌肉和口轮匝肌,然后做噘嘴、呲牙、鼓腮、叩齿、张口、闭口动作。反复进行,每日3次,每次10min。2.4.2舌部运动训练舌做前伸、后缩、侧方按摩,清洁牙齿,上卷,上抬,抵压硬腭等主动运动。反复进行,每日3次,每次10min。如患者舌不能运动,治疗人员可用压舌板或匙子在舌而上进行按摩,也可用干净湿纱布将舌缠裹轻轻地进行上下、左右口外牵拉运动4,同时让患者听口令随同运动。2.4.3咽反射训练寒冷刺激能有效地强化咽反射,增强吞咽力,采用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,可使咽反射变快,反复数次之后,嘱患者做空吞咽动作,也可让患者吞咽小冰块,以刺激咽反射。2.4.4声门闭锁训练患者取坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后呼气发啊音,声门大开,此动作可训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物,同时鼓励患者多做咳嗽和深呼吸动作3。2.4.5预防并发症餐后应漱口,对重、危病人,应进行口腔护理,防止口腔内存留食物在病人变换体位时误吸而引起吸入性的肺炎的发生。3.结果48例患者有38人恢复自主进食,10人带胃管出院,康复训练前吞咽功能达3级以上者仅为8,康复后上升为78.1,无1例出现吸入性肺炎及窒息与感染,这说明对糖尿病球麻痹病人进行精心护理和吞咽功能训练有利于其体能维持、吞咽功能的恢复,减少并发症,防止感染。但少数患者因为合并有糖尿病外周神经损害,无法完全恢复自主进食,呛咳明显,为防止吸入性肺炎与感染,只能长期使用胃管进食。4.讨论饮食疗法是糖尿病的基础治疗。通过饮食治疗护理,可以减轻胰岛素β细胞的负担,有利于β细胞功能的恢复,从而达到降低空腹血糖、餐后血糖的作用,还可以使肥胖者降低体重及增加胰岛素受体数目和敏感性。可见,饮食护理是糖尿病治疗中至关重要的基本疗法,饮食护理对所有糖尿病患者来说,都是必要的。但对于合并球麻痹患者来说,饮食指导显得尤为重要,因为他们不可能象正常人一样每日三餐,很规律的饮食,有时需要加餐以保证足够的热量和营养,而且还尽量避免血糖波动太大,不利于患者的康复。吞咽是最复杂的躯体反射之一。吞咽的控制是由脑干整合感觉反馈和咽、食管的局部反射机制与通过大脑皮质运动区启动和节制的吞咽中枢实现的。脑卒中发生后,往往造成脑实质的出血或缺血、缺氧、充血和水肿,使双侧皮质延髓束受到损害,直接或间接地导致吞咽、迷走、舌下神经的神经功能障碍,因此出现假性球麻痹5。糖尿病合并球麻痹患者,对饮食护理要求非常高,患者因球麻痹导致吞咽困难,而不能进食或进食困难,易发生呛咳而致吸入性肺炎,而糖尿病可以加重感染,使感染很难控制,而导致患者病情加重或死亡,对于球麻痹,应尽量避免误吸,在进行功能锻炼时,可从使用清水开始,避免固体物质误吸而不易咳出或引起窒息。早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好,咽反射越容易恢复,此时尚未忘记自已的咽下习惯,而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。如果在急性期及时治疗,改善脑血流和咽喉部局部血流,冲动通过感受器的传入,促进麻痹受损的神经复苏,实现吞咽反射弧的恢复与重建。通过饮食治疗、康复训练与专业护理后,降低了患者误吸、误咽危害性,而且血糖控制在理想水平,随机为8mmol/L左右,有效地改善了患者的进食状态及预后,从而提高了患者的生存质量。参考文献1黄宝荣.全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,36379.2李小寒,尚少梅.基础护理学M.人民卫生出版社,2008年1月第四版,第64,343页。3聂春,刘皎,范洪颖.急性脑中后吞咽障碍的康复J.现代康复,2004,43589.4徐燕中.康复训练治疗吞咽困难63例J.中华物理医学与康复杂志,2003,2516061.5殷文华,带莉敏,康利.脑梗塞球麻痹病人及家属的饮食出院指导J.齐齐哈尔医学院学报,2003,24121438.6尤黎明,吴瑛.内科护理学M.人民卫生出版社,2008年6月第四版,第418422页。
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