一例小儿食管裂孔疝患儿围手术期的护理体会.doc

一例小儿食管裂孔疝患儿围手术期的护理体会郑州大学附属洛阳中心医院胸外科强利敏张洛利李兰香小儿食管裂孔疝是膈疝的一种，在临床上较少见，是胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏器经食管裂孔及其旁入胸腔称为食管裂孔疝，可导致返流性呕吐，造成体液及热量摄入不足，影响患儿正常发育，若有返流物误吸入呼吸道，可造成反复肺炎，支气管痉挛、哮喘及呼吸暂停，还可导致食管炎、食管溃疡、出血，严重者还可导致食管瘢痕性狭窄及长度上缩短，贫血1。我科于2010年12月收治一例患儿，经明确诊断行开胸手术治疗，痊愈出院。现将围手术期的护理体会总结如下：一病例介绍患儿，男，12/10岁，“以低热咳嗽五天”为诉入院，五天前患儿无明诱因出现低热、咳嗽体温波动在37.537.9之间，偶伴有咳痰呈白色粘液痰，偶伴呛奶，无咯血、呕血等症状。门诊按“肺炎”治疗，效果欠佳，为求进一步治疗来我院就诊。拍胸片显示:右肺炎症。CT检查显示：1.食管裂孔疝。2.右肺炎症。门诊以“隔疝”收住我科。查体：患者神志清，精神可，自主体位，气管居中，胸廓无畸形，右侧语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱闻及气过水声，左肺叩诊正常，心前区隆起，心率110/min，律齐，腹平软，无压疼，反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。入院诊断：1.右侧隔疝。2.右肺炎症。住院后完善相关检查1.胸部CT横断平扫显示（1）膈上、纵膈、心影右后方囊状密度影食管裂孔疝可能性大。（2）右肺炎症。2.胸部X线检查显示：（1）右肺病变，考虑右上肺不张可能性大。(2)纵膈气肿。（3）左肺感染。（4）右侧皮下气肿。给予抗菌、补液治疗，一周后在全麻下行“右食管裂孔疝修补术”，手术顺利，历时3h，术后给予抗菌、补液、输血、止血、治疗，于术后第九天，切口拆线，痊愈出院。一.术前护理1加强患儿家长的健康教育指导：患儿年龄小，无配合能力。向患儿家长讲明术前各项检查的重要意义，取得配合，以及早、顺利完善术前各项化验、检查。如：血常规、肝功能、乙型肝炎五项、胸部CT，胸部X线，上消化道造影检查。2.严密观察患儿病情变化：由于腹腔内脏器疝入胸腔，使胸腔容积变小，肺萎缩及纵隔摆动，影响肺通气及气体交换，可出现不同程度的缺氧和呼吸困难，若心脏及大血管被挤压可出现循环功能障碍2。故应密切观察患儿的面色、神志、呼吸、体温、呕吐及进食情况，防止误吸发生，抬高头部，患侧卧位，减少腹腔内脏的移位，减轻疝内容物对肺的压迫，缓解呼吸困难。3.加强患儿营养，预防感冒：指导患儿家长正确母乳喂养，防止溢奶发生,正确添加辅食,确保患儿营养的供给。及时保暖,预防感冒，以免延误手术。4.发热护理：发热会使机体代谢增加，营养物质大量消耗。同时伴有呼吸增促，心率增快，应密切观察患儿体温变化，每q4h测量体温一次，体温超过385以上时，应及时降温，避免高热引起惊厥，给患儿多补充水分，并遵医嘱给予抗菌、补液治疗。5.做好术前各项准备：术前一日备血，术前6h禁食水，应向患儿父母强调空腹的重要性,说明麻醉诱导前保持空胃,可减少呕吐误吸危险,保证麻醉安全,小儿进食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向2。术晨留置胃管并妥善固定，遵医嘱给于术前用药。备齐带入手术室的胸片、药物等。二.术后护理。1做好全麻术后护理，严防窒息发生：患儿术毕气管插管，进入SICU辅助通气2h后，呼吸平稳,拔除气管插管,给于去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸发生，妥善固定好各种管道，严防脱落，严密观察患儿神志、面色、呼吸、双肺呼吸音及血氧饱和度变化，如出现面色青紫、呼吸浅快、则有窒息发生的可能，应立即行气管插管抢救。患儿清醒，生命体征平稳后，予半坐卧位，在保持呼吸道通常的同时，以降低膈肌，增加胸腔容积，帮助患儿更好排痰2，并有利于患儿呼吸及胸腔引流。2.吸氧：术后给予小儿面罩吸氧，监测血氧饱和度在98%以上，改用一次性头皮针延长管插入患儿鼻腔吸氧，12L/min，妥善固定防止脱落，密切观察患儿生命体征和病情变化，备好吸痰装置。3.严密观察生命体征变化：给心电监护仪，连续监测患儿心率、心律、血氧饱和度变化，术后观察患儿各检测指标正常，术后4h，患儿突然出现烦躁，心率增快至210次/min，表情淡漠，面色灰白，呼吸增快至40次/min，血氧饱和度85，右颈部包块，查无明显捻发音，听诊右肺呼吸音低，疑为锁骨下静脉留置管外渗，回抽锁骨下静脉回血不良，仔细触及按压颈后部有握雪感，疑为气胸，在右锁骨中线第二肋间行诊断性穿刺，抽出大量气体，诊断为张力性气胸，急在局麻下右锁骨中线第二肋间行右侧胸腔闭式引流术，排出大量气体，挤压右胸部皮肤排除大量皮下积气，患儿症状明显好转，心率降至每140次/min，呼吸平稳，血氧饱和度升至99，颈、肩、胸部皮肤张力下降。4.做好各种管道护理：术后患儿带有胸管、胃管、尿管、右锁骨静脉穿刺管，各种管道均应保持通畅，妥善固定，严防患儿无意识抓脱，持续胃肠减压，以减轻腹内压，避免膈肌上升压迫胸腔，影响呼吸和循环功能，防止胃扩张，及包绕部位撕裂。密切观察胸腔引流液的量、颜色、性质的变化及水柱波动情况，发现异常及时处理。患儿术后第一天胸腔引流量50100ml，于术后第1天拔出尿管，第8天拔除胸腔引流管及胃管，未发生脱管现象。准确记录24h胸腔引流量、尿量及胃液量，为补液治疗提供依据。5.呼吸道护理：患儿咳嗽能力弱，协助患儿坐起拍背，患儿适当哭闹，可以促使肺的复张，加强翻身，给予沐舒坦15mg次，雾化吸入，4次d，每次1520min,以湿化气道，促进排痰，每次雾化结束后，叩击患儿胸背部，从下至上，由外向内，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气管，让患儿咳出，或被动吸出，防止发生肺部感染及肺不张。6.营养支持：患儿术后禁食7天，留置胃管行持续胃胀减压，禁食期间遵医嘱给予输注50%葡萄糖溶液、白蛋白、脂肪乳及小儿氨基酸等静脉高营养物质，保证营养的供给，按公斤体重给予补液、抗菌治疗，注意输液的速度，以20滴/min为宜，维持心肺功能，严防心衰、肺水肿发生，准确记录24h液体出入量，保证水、电解质、酸碱的平衡，及时纠正低血鉀，维持血鉀在正常水平。予口腔护理，用生理盐水棉球清洁口腔3次d，避免发生口腔感染。6.防止交叉感染：患儿年龄小，术后抵抗力弱，应置于单人房间，减少探视，定时开窗通风，保持空气清新，减少室内菌落数，预防呼吸道感染，为患儿进行各项护理操作前后，要认真洗手，防止交叉感染小结：患儿年龄小，病情变化快，护士应严密观察神志、面色、皮肤粘膜颜色、呼吸、心率、血氧饱和度变化、观察双肺呼吸音及胸腔引流液的量、颜色及性质变化，若发现患儿呼吸浅粗，患侧呼吸音低，血氧饱和度下降，心率增快，表情淡漠，面色青紫，应及时准确判断，迅速采取有效治疗、护理措施，使患儿转危为安，同时做好患儿家长的健康教育指导工作，使其积极配合，确保各项检查、治疗、护理工作的顺利进行，使患儿平稳渡过术后危险期。参考文献【1】冯爱强，郅兴义，乔晨晖.现代小儿胸心外科学M.河南:河南医科大学出版社,1998:91【2】顾海燕.单侧肺动