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医患关系调查中医患信任问题的伦理探究.pdf医患关系调查中医患信任问题的伦理探究.pdf -- 5 元

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第21卷第5期2008年10月中国医学伦理学ChineseMedicalEthicsVol.21No.5Oct.2008医患关系调查中医患信任问题的伦理探究3梁立智1,王晓燕2,鲁杨3,吴利纳21首都医科大学卫生管理与教育学院,医学人文系,北京1000692首都医科大学卫生管理与教育学院,北京1000693首都医科大学燕京医学院,北京101300〔摘要〕通过全国十城市医患关系现状典型调查,本文从伦理学的视角对医患关系的信任状况进行剖析,探究医患之间缺乏信任的必然性及其执业环境因素,并提出相关对策。〔关键词〕医患关系调查信任伦理〔中图分类号〕R052〔文献标识码〕A〔文章编号〕10018565200805003702EthicalDiscussiononTrustbetweenDoctorsandPatientsontheBasisofInvestigationofDoctorPatientRelationshipLiangLizhi1,WangXiaoyan2,LuYang3,WuLina21CollegeofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,DepartmentofMedicalHumanities,Beijing,1000692CollegeofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing,1000693CapitalMedicalUniversity,Beijing,100069AbstractOnthebasisoftheinvestigationofthestatusofdoctorpatientrelationshipintencitiesofChina,thisarticleethicallyanalyzesandstudiesthesituationoftrustbetweendoctorsandpatients,clarifiesthelackoftrustinevitableandtheenvironmentalfactorsoftrust,andputsforwardthecorrespondingproposal.Keywordsdoctorpatientrelationshipinvestigationtrustethics在医患关系中,信任本身暗含着一种建立在特定道德基础之上的共同目的,即人们之间拥有着共同的基本价值观念,医与患在诊疗过程中基于共同的诊疗目的挽救患方的生命、恢复其健康而表现出的诚信和认同,即是医患信任关系。1为了探究当下医患关系得现状与发展,首都医科大学承担的国家社科基金项目医患关系对构建和谐社会的影响及对策研究,课题组在2007年5月至10月对全国十个城市北京、上海、广州、银川、长春、武汉、西安、菏泽、泸州、大同,即两个直辖市,五个省级市,三个地级市的卫生行政部门14家二、三级医院40家及社区20家进行问卷调查,发放问卷5100份,回收有效问卷5008份。1医患之间缺乏信任的现状与问题2006年全国医院管理年工作会议上提出造成医患关系紧张的原因是多方面的,其中最重要的原因是医患之间缺乏理解和信任,不能换位思考。针对医患信任的问题,本课题调查结果显示见表1在是否信任医务人员的问题上,患方中88.5的人回答是,而医方中有69.0的人回答是,这表明医方与患方对患者信任医务人员的评价存在差异,医方认为患者不信任医务人员的比例明显高于患方。一个病例,医生本来可以选择新技术,但可能有1的危险,医生担心医患纠纷就可能会选择放弃,按照常理这也没有什么,可是最终并不利于新技术的发展,也不利于病人。2如今的患者更加讳疾忌医,主要是怕医生乱开药、乱检查、乱诊断,患者就诊时随时记录甚至携带录音笔、小型摄像机的现象也时有发生,为的是保留证据,防范可能发生的医疗纠纷因为医患间彼此的信任危机,甚至催生了一种新的职业医闹。这些日益激化的医患之间的不信任,给医患关系的恶化加上了浓重的一笔。表1四方问卷与信任医务人员是否合计政府方人数40152453百分比88.511.5100.0社会方人数799125924百分比86.513.5100.0患方人数12891681457百分比88.511.5100.0医方人数12685701838百分比69.031.0100.0合计人数37579154672百分比80.419.6100.0χ2252.828,p0.0002医患之间缺乏信任的必然性造成医患不信任的原因是多方面的。如医患个体差异的个性冲突和不同的价值观,医患角色矛盾冲突等都可能成为造成医患关系紧张。但是,笔者认为上述原因可以归结到美国生命伦理学家恩格尔哈特的观点医者与患者之733本研究为20062008年国家社科基金项目医患关系对构建和谐公平社会的影响及对策研究,项目编号06BZZ042中国医学伦理学间常常是道德异乡人,他们持有不同的道德前提或基础。3这一观点指出医者与患者之间的不信任是有其根源的,即医者与患者自身的生活环境、成长方式与经历过程不同,双方来自不同的道德共同体、道德文化环境,因此,具有不同的价值评判标准与价值基础。医者与患者因为来自不同的道德共同体,所以往往是一种陌生人的交往,相互之间或许可以建立一种系统信任笔者注系统信任是在中国由自然经济发展为市场经济、熟人交往进入普遍交往的现代社会下,形成的建立在正式的、合法的社会规章制度基础上的依靠整个法制系统、制度系统而形成的一种新型信任模式,但很难建立一种人格信任笔者注人格信任是在中国传统社会以自然经济为主的社会形态下、以血缘、地缘和业缘为基础的熟人社会关系下,形成的一种建立在对具体人格、品性、修养的信任基础上的信任模式。虽然患者就医时,常常隐含了对医者的信任,但那是因为患者生病后,只能求助医者,而为了早日康复,患者也只能把自己的健康问题系于医者,可见,这种隐含的信任通常建立在不得已而为之的基础上,这种信任往往比较脆弱,一旦出现医疗丑闻或医疗市场化等问题,患者根本无法再留守住对医者脆弱的信任感。由于社会的变迁、时代的发展,又由于医者与患者来自不同的道德文化背景或环境,所以他们之间往往是一种陌生人的交往关系,他们具有不同的道德思想与价值标准,时常会产生价值冲突,引起医患关系的不和谐。3医患缺乏信任的执业环境下医者的自保性医疗行为由于医与患是道德异乡人,双方必然相互不信任,在这种不信任的医患关系下,会产生很多医患矛盾与冲突,而医者对患者也不信任,医者出于自我保护的动机和目的,以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动,这种行为被称为自保性医疗。4体现在行为层面就是在诊疗过程中,无论是口头的诊疗信息告知还是书面的知情同意书,。医务人员选择夸大风险的知情同意行为。一方面,医方的自保性医疗行为是有其合理性的,它源于医疗本身存在不可避免的风险。另一方面,自保性医疗行为诞生于当下复杂的医疗环境社会现实。本次问卷调查中,有关工作中是否遭受过患方不尊重对待的问题见表2,62.5的医方回答是。其中业务兼行政类职务的医生有77.4的人,医疗人员有66.9,护理人员有65.2见表3,越是直接接触患方的一线医务人员越有可能遭受患方的不尊重对待。这些都反映了医务人员的执业环境在当今社会经济文化环境下已变得比较艰难,不仅承受医疗高风险和不确定性的技术难题,还有可能承受着患者不理解、不尊重的心理困惑。2002年2月底3月初,中国医师学会走访了北京、四川等地,针对医师生存环境问题进行专门调研。调查统计表明超过60的医师对执业环境不满意,多数人认为执业环境日趋恶化,医师处境日趋艰难对自身权益担忧者高达被调查人的74以上。5在这种艰难、复杂的执业环境下,在医患关系的变革与重构过程中,医方采取了一种应对与自保行为医务人员在作医学决策时,首先考虑的是自己的人身安全,不被患方告上法庭把所有的甚至发生几率微乎其微的风险都告诉患方对于有必要但要承担很大风险的诊治,能不做就不做有关诊治的大事小情,即使无须患方进行书面知情同意的,也要求患方签字绝不轻易运用医疗干涉权,即使是在必要的、合理的情况下,等等。然而,如果把这种理应由多方分担的风险和职责全部加于医方,则是对医方的不公正,有失偏颇但如果医方采取伤害患者的自保性医疗行为,则是矫枉过正。医方一味地追求加大保险系数,想方设法寻求免责手段和证据,如夸大医疗风险和不必要的签字,则是对患方的不应有的精神伤害过多敏感的专业化语言对患方的心理与精神会造成很大压力,以推卸责任为目的的频繁签字又可能导致患方对医方的不信任,甚至造成医患关系的紧张。表2医方问卷与医务人员在工作中受到不尊重对待是否合计医方人数12057221927百分比62.537.5100.0表3医方职务与医务人员在工作中受到不尊重对待职务是否合计医疗45522568066.933.1100.0护理37620157765.234.8100.0医技1119020155.244.8100.0单纯行政17514532054.745.3100.0后勤23426535.464.6100.0业务兼行政65198477.422.6100.0合计1205722192762.537.5100.0χ248.612,p0.0004从他律入手建立系统信任机制防范医院、戒备医生已成为患方的一种敏感心理,自保性医疗行为已成为医方的一种习惯性行为,这些都体现医患关系中存在不信任问题或信任危机。由于对我国社会转型时期保健服务的特点及患者权利意识的觉醒没有充分的思想准备,对市场机制逐步引入保健服务的正、负效应缺乏充分的估计,一些医疗部门的商业化趋势日益强化,以至许多患者、甚至社会各界认为医院已成为医务人员获利的场所,6医患之间原有的信任基础正在削弱,医患之间的不信任俨然成为横亘在医患之间的不可逾越的鸿沟,成为医患冲突频发的根源。在此情形下,应该建立怎样的信任机制呢一方面,随着社会的变迁,医患之间不再是以血缘、地缘和业缘为基础的熟人社会关系,因此,很难形成的一种建立在对具体人格、品性、修养的信任基础上的人格信任模式。现代社会下的医与患之间是一种陌生人的社会关系,医患双方都难以确定对方是否可以被信任,在这种不利于信任产生的情境中,信任关系的建立就要诉诸于控制了,即诉诸于一些规范制度与法律制度等这些他律的控制,下转第46页83中国医学伦理学3.3重建医护人员的职业伦理,强化医生的道德责任,增进医患之间的信任与合作,实现互利双赢医生的职业对象有其特殊性,医生整日面对的是处于痛苦中受疾病折磨的病人,承担着挽救生命、延长生命的神圣职责,其工作直接关系到人的健康和生死,所以,对医生的责任感要求更高。医学实践远远不只限于将科学原理应用到特定的生物学异常上,因此,绝不能做一个只懂得医疗技术、离开先进诊疗设备就寸步难行的纯医生,不能只看到疾病表象,看不到个人之生存、发展所依托的广阔而复杂的社会背景、自然环境。关心人的本身,应当始终成为一切技术上奋斗的目标。医务人员不仅要技高,还要德馨,要不断加强自身道德修养,保持和发扬医生的职业精神。医生的职业精神是医生在职业活动中具有的医学科学精神与医学人文精神的统一医学科学精神是医生求真务实、推崇理性、勇于创新以及追求医疗技术卓越的精神而医学人文精神是医生向善、求美、利他以及关注服务对象情感体验的精神。6医生为病人提供卫生服务具有伦理和经济双重性质,对临床问题的伦理判断优先于经济判断,最低医疗成本应该以不违背伦理为最高准则。医学服务的对象是人,大量临床活动几乎都与人的生命有关,与生命的价值和意义有关,因而不仅需要一般的医学伦理学原理和原则去衡量、指导我们的行为,更需要用敬畏生命的伦理思想去指导我们的从医行为。7知情同意、自主择医、不伤害、最优化是国际社会认可的医学伦理学基本原则,医务人员在疾病诊治中要充分执行这些原则,在手术和治疗前要充分向病人讲清疾病的种种前景,向病人提供最优治疗方案,尽量避免对病人的损伤,并进行较充分地沟通。为了挽回医疗专业的诚信以及病人对医务人员的信任,医务人员要停止一切不道德行为,停止参与和执行损害病人利益的高收费政策。医患双方有大致相等的主动性和权利,双方应该共同协商,参与医疗方案的决定和实施,尽量缓解信息不对称状况。医患合作应该是超越技术需求的更人性化的合作,是超越情感关怀的全面的合作,是超越医生美德论的合作。〔参考文献〕1李红霞.信息不对称理论之于医疗服务研究J.医学与哲学,2005,2674648.2杜乐勋.我国卫生改革政策的经济学分析J.中国卫生经济,2006,25259.3肖鹏.试论医患关系紧张的制度原因及对策J.中国医学伦理学,2006,l934648.4杜淑英,王香萍,李作兵.医院管理过程中的伦理思考J.中国医学伦理学,2007,2068283.5王俊华.医疗服务机构要强化其社会责任J.中华医院管理杂志,2005,213205208.6李本富.试论医生的职业精神J.中国医学伦理学,2006,l9635.7卢建敏.强化人文关怀的医疗服务理念J.中华医院管理杂志,2007,233213214.〔作者简介〕郑大喜1977,男,湖北安陆市人,毕业于中南财经政法大学,本科,管理学学士,会计师,研究方向卫生经济学、医学与哲学、医学伦理学等理论与应用研究。〔收稿日期20080409〕〔修回日期20080611〕〔编辑刘海客〕上接第38页在此基础上形成一种新型的信任模式系统信任。另一方面,道德自律固然重要,但光有自律还不够。因为享受高等情感的能力,在大多数人的天性中就像一株脆弱的植物,不仅易被敌对势力摧残,而且只要缺少培养,就会消灭,7而实际上,社会中高素质的人往往是少数的,自律不是人人都能做到的,且人的自律程度也有高低之别,其自律程度还会随着某种环境和时间的变化而改变。因此,有必要依靠道德原则规范和制度等外在强制性因素来维护医患信任关系。在有规范控制运作的过程中,由于存在外在的制度控制与监督,所以医方会更加审慎地行事,其可信度也会相应地被提高而有了规范制度的保障,患方对医院与医者的信任感就会增强,把自己的生命与健康托付给陌生的医方,有利于在陌生的医患之间建立一种系统信任机制。严格规范的制度化监管过程就是他律与系统信任的控制过程通过教化及品行修养,他律会转变为自律,从而构建医患之间真正牢固稳定的信任关系,进而有利于构建一种和谐的医患关系。〔参考文献〕1梁立智.医患信任关系与医德自律和他律J.医院院长论坛,2007,15355.2牛金荣,陈静,潘锦华.京城医生不好当N.北京青年报,20020715,A4.3美恩格尔哈特.生命伦理学基础M.范瑞平/译.长沙湖南科技出版社,19962.4孙福川.自我保护性医疗的伦理扫描论患方知情同意与医方规避风险J.医学与哲学,2003,24157,10.5李天舒,闫立新.近距离倾听医生心声N.健康报,200205026.6孙慕义等.关于密切医患关系、建立相互信任、维护双方正当权益的建议J.医学与哲学,2005,26224,21.7密尔.功利主义A.周辅成编译西方伦理学名著选辑下卷C.北京商务印书馆.1996245.〔作者简介〕梁立智1978,女,辽宁沈阳人,首都医科大学讲师,中国社会科学院研究生院2008级博士在读,研究方向医学伦理学、卫生管理与政策伦理学研究。〔收稿日期20080813〕〔修回日期20080909〕〔编辑李恩昌〕64
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