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以小儿肺炎为示范建立中医辨证规范探析.pdf以小儿肺炎为示范建立中医辨证规范探析.pdf -- 5 元

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中医辨证规范研究一直是中医研究领域亟待解决的关键问题也是中医走向世界医坛的战略重点如何尽快建立起规范的中医辨证体系是值得我们去深入思考的重大课题需要长期地探索和实践笔者经过多年临床研究先后进行了小儿肺炎中医证治规律研究小儿肺炎诊疗常规制定小儿肺炎综合防治方案建立等提出了一些新的认识总结如下本次辨证规范研究拟采用流行病学调查方法数理统计方法和数据挖掘等方法在预先设计并通过临床实验规范方法验证评价有效的临床实验方案基础上该临床实验与中药新药临床实验明显不同该研究符合小儿肺炎临床诊疗常规符合中西医临床医疗行为收集受试患儿有关肺炎喘嗽的完整信息该完整信息不是预先给定的各个信息的出现和关联是客观存在的借以探讨辨证规范的各项指标和内容从而理清传统的理论指标信息和客观的临床指标理论研究以小儿肺炎为示范建立中医辨证规范探析王雪峰梁茂新董丹辽宁中医学院附属医院辽宁沈阳辽宁省中医研究院辽宁沈阳摘要探讨了小儿肺炎辨证规范研究的基本内容包括确定小儿肺炎所属各证的基本构成小儿肺炎所属各证的构成比所属各证的基本症状体征构成症状体征量化处理时科学的权重系数各证与小儿肺炎分类分期分型病程病情年龄和某些指标等的相关关系等同时探讨了小儿肺炎症状体征标准化客观化诊断与测量所要解决的具体问题如全面澄清和处理小儿肺炎各证所属症状体征之间的逻辑关系各证所属症状的分级问题症状体征轻重程度测量方法舌象诊断的客观化和标准化等系列问题以期能为其他病证的规范化研究起到一定的示范和借鉴作用关键词小儿肺炎辨证规范标准化中图分类号,./文献标识码0文章编号,11收稿日期,121,基金项目国家科技部十五攻关项目以小儿肺炎为示范建立辨证规范及方法体系的研究34020,作者简介王雪峰,21女主任医师教授医学博士临床药理学博士后博士生导师主要从事中西医结合儿科的临床与基础研究喘所以王老认为小儿时期的哮喘不仅要早发现早治疗而且要一治到底尽量在患儿5岁以前治愈王老特别强调哮喘必须治而且要彻底治年龄增长有利于治愈但年长后不能获愈的难以愈治疗计划方面的误区哮喘病的病程长反复性大在治疗过程中常是治治看没有计划性更谈不到规范因此对哮喘的治疗常是犯了治治了好好了不治形成一个周而复始的循环因为哮喘发作时间不长一般治疗都能控制到了这一阶段每可出现医者不治病者不医的现象此种治治看的策略仅收效一时若是反复发作必将贻患终生王老的做法是哮喘病要规范而有计划地治疗具体地说发作期要治病情缓解了也要治当然治疗的各个阶段应有计划措施从发作除邪到整体调整虽然时间较长但治愈率明显提高有利于患儿的早日康复重方药轻煎服误区开方用药是医生的重责所以重视方药是对的但是中医治病素以汤剂为多而汤剂要达到治病的目的不仅要方药准确还应注意煎药和服药方法开方用药是医者一人所为煎服药则是千家万户之事为此王烈教授著有小儿中药煎服法,其中要言诊病合理方虽中病服不得法亦难奏功因此医生在开好方用好药的前提下必须重视病家的煎药和服药王烈教授的做法与众不同其中煎药头遍用冷水第二煎则用开水连煎两次混合药汁再行浓缩分次服用药物的煎服法只有做到规范方可保证疗效第卷第期中医儿科杂志678.97.,年5月,.0.,第卷第期中医儿科杂志678.97.,年5月/012,2.0.,11信息之间的关系为后期的疗效评价奠定良好基础小儿肺炎辨证规范研究的基本内容小儿肺炎辨证规范研究的基本内容包括研究确定小儿肺炎所属各证的基本构成对提高辨证诊断水平十分重要研究确定小儿肺炎所属各证的构成比对确认中医药干预的优势证十分重要研究确定小儿肺炎所属各证的基本症状体征构成对辨证诊断和疗效判定有重要意义研究确定症状体征量化处理时科学的权重系数对病证病情确认和疗效的客观评价有重要意义研究确定各证与小儿肺炎分类分期分型病程病情年龄和某些指标等的相关关系这些研究是实现中西医两种医学体系彼此沟通互渗和融合优先解决的基本问题研究确定满足小儿肺炎中医各证临床诊断的具体条件这是证的理论规范过渡到临床应用规范的重要环节是保证临床辨证诊断客观性准确性必须明确的问题之一小儿肺炎症状体征标准化客观化诊断与测量的内容这部分主要属于定性分析和逻辑判断的研究工作以往存在的问题甚多通常在这些问题未解决的情况下便用于临床诊断疗效判定和采用数理统计方法进行辨证规范等因而缺乏辨证规范和疗效判定的科学性和客观性因此进行辨证规范研究时必须将逻辑分析与数学方法等有机结合起来本项研究内容需解决的具体问题包括全面澄清和处理小儿肺炎各证所属症状体征之间的逻辑关系全面解决复合症状存在的逻辑问题我们发现在中医病证诊断疗效规范中药新药临床研究指导原则和全国中医统编教材中关联不大或毫无关联的两个症状拼凑到一起的情况仍然非常普遍与小儿肺炎中医辨证有关的复合症状有恶寒发热发热恶风咳嗽气急咳嗽喘促咳嗽微喘口渴咽红纳差便溏壮热烦躁口噤项强气急鼻扇烦躁口渴溲赤便秘面赤口渴高热烦躁便干尿黄等不难看出构成这些复合症状的两个症状均有独立存在的自主性两症状之间并无确切的逻辑关系将关联不大的两个症状组合到一起的弊端是在制定病证诊断标准和疗效判定标准时症状的量化非常困难当临床上仅出现复合症状中的单一症状或复合症状虽同时出现但轻重程度有别时便无法进行操作临床研究者唯一的选择是通过剪裁临床事实以符合已制定的诊断和疗效判定标准由此得出的疗效判定结果自然是缺乏客观性的故而应当及时拆分这些复合症状对可以参与辨证规范的症状和可以参加疗效评价的症状分开来处理如恶寒发热为复合症状同时出现时是诊断表证的重要依据但不能同时参与辨证诊断和疗效评价因为恶寒只代表病性的信息故只参与辨证规范不参与疗效评价而发热代表疾病的信息同时带有注释症状程度的信息可同时参与辨证诊断和疗效评价根据恶寒发热孰轻孰重还可以进行类证鉴别用以鉴别风寒闭肺证和风热闭肺证恶寒重发热轻为风寒闭肺证恶寒轻发热重为风热闭肺证本次辨证规范研究我们拟对小儿肺炎各证中所见的复合症状进行合理拆分进而为符合逻辑的辨证规范和在规范基础上的数据挖掘创造条件应将历时症状和共时症状加以区别根据病证所属症状同时或先后出现将症状分为共时症状和历时症状在小儿肺炎肺脾气虚证所属症状中很多文献报道将易感冒作为症状之一应当指出易感冒与其他症状的发生时序是明显不同的易感冒为历时症状而其他症状则属共时症状历时症状先于共时症状发生主要参与疾病的诊断或鉴别诊断而对临床疗效的判定意义较小故应将历时症状和共时症状区分处理应对起注释作用的症状加以区别在病证所属症状中有不少症状属于注释性症状此类症状通常有两个功能一是用于证的诊断二是对相关症状的程度进行表述如流清涕和流黄涕可用于诊断风热闭肺证和风寒闭肺证咯痰的量多和量少是对咯痰程度的表述均属于注释性症状以往对这类症状一概进行量化处理作为症状疗效的考察指标实际上是不妥当的我们认为对证的性质起注释作用的症状不宜进行量化处理而参与疗效判定而对于症状程度进行的第卷第期中医儿科杂志年,月,../第卷第期中医儿科杂志年,月/012,2../00表述不宜再作为独立的症状来对待应作为症状量化的内容予以保留如流清涕和流黄涕痰色白或色黄只能参加辨证诊断不能量化参与疗效评价而痰的量多或量少是症状量化的内容既能参加辨证诊断又能参与疗效评价应对极端症状加以区别并做特殊处理在病证所属症状中还有一类比较特殊的症状其特点是或最重或危重即所谓极端症状这些症状具有协助诊断的特殊意义可以体现病症质的变化即诊断合并证和并发证的出现由于它们从极端的角度确认了程度水平故而无法对其再度进行轻度中度和重度的量化处理提出并确认极端症状改变一概以轻度中度和重度进行划分的方法有利于客观真实地考察这些症状的疗效我们在本项研究中将极端症状作为临床排除病例标准的范畴西医将小儿肺炎分轻型和重型是以是否伴有合并证如心力衰竭呼吸衰竭中毒性脑病等为标准划分的与其相对应的中医肺炎喘嗽分为常证和变证是以心阳虚衰证邪陷厥阴证等所见的极端症状为标准来划分的分清极端症状对于评价中西医病证结合的疗效具有重要意义明确有协助诊断和鉴别诊断意义的表述在小儿肺炎各证所属症状中有少部分症状不是标准的症状如无痰不发热不渴口不渴无汗不恶寒病程较长等这些表述实际上不能算作症状它们与其他症状混同可起类证鉴别的作用不宜参与症状和证的疗效判定这是辨证规范应当同时明确的问题小儿肺炎肺炎喘嗽各证所属症状的分级问题小儿肺炎所属症状的分级是进行辨证规范和疗效评价指标研究应该认真解决的问题小儿肺炎各证是由一组相互关联的症状体现的在证属症状中各自对证的诊断的贡献率是不相同的依据贡献率的大小进行症状分级处理在证的诊断和疗效判定中具有非常重要的意义中药新药临床研究指导原则注意到这个问题并进行了症状的分级处理需要指出的是将所有病证的症状一概分为主要症状和次要症状两级似有不妥根据病证及所辖症状的具体情况应区别对待将小儿肺炎各证所属症状进行分级目的是便于对症状加权量化处理进而对小儿肺炎各证进行比较科学的量化诊断和量化疗效判定本项研究依据小儿肺炎各症状对病证诊断的贡献情况分为特异症状主要症状和次要症状三级再进行加权量化处理特异症状是贯穿疾病始终带有疾病信息对疾病诊断具有绝对或相对排他作用的症状如小儿肺炎常证实证阶段中分出五证无论对哪个证而言气促为本病特异必备症状舍此便无法做出病的诊断病之不存证便无从辨识因此气促便可确定为该病的特异症状主要症状是携带证的信息对证的诊断起重要作用的症状以及参与类证鉴别的主要症状或疾病本脏的症状如恶寒恶风痰白而稀痰稠色黄等次要症状是对病证诊断具有一般支持作用的症状或疾病他脏的症状如神疲乏力面白少华等应当指出病证所属症状的分级基本属于经验分析和逻辑判断无论分为两级还是三级均有必要通过本次研究采用不同的科学方法加以确认和修正症状体征轻重程度测量方法症状轻重程度的确定对于受试病例的选择组间病情的均衡性证和症状疗效的判定等都具有非常重要的作用症状不同选用的量化方法应有所区别在具体量化时应尽可能通过转换后用数字来表达如饮食减少以每日进食量与常量的比值大小来区分从症状出现的频率进行量化症状频繁出现反复发作者重偶尔出现者轻如咳嗽有声咳阵咳频咳和剧烈咳嗽之分从症状持续时间也即症状缓解时间进行量化症状持续时间长者重持续时间短者轻从症状性质的程度进行量化等舌象诊断的客观化和标准化中医有舍脉从症和舍症从脉之说舌象似乎也存在同样问题或取或舍因具体病证不同而异特别是儿科岁以下小儿往往以望诊代脉诊尤其是急性热病更应该明确舌象在诊断中的地位和疗效判断中的意义在了解确定舌象的诊断意义后应明确临床医师或相关仪器对两者的规范化采集方法因急性热病时舌象变化规律性较强能客观反映病邪进退和邪正盛衰故本次对小儿肺炎辨证规范的研究中专门下转第页第卷第期中医儿科杂志,年.月,./01第卷第期中医儿科杂志,年.月/012,2./0122力胸闷或痛之外心悸心慌亦是常见症状有些患儿可见到心电图有早搏脉结代对于这种情况张教授认为可在主方的基础上加入苦参丹参党参鹿衔草丹参和党参可稳定心率苦参和鹿衔草两药也有抗心律失常的作用或合用炙甘草汤但须指出的是方中桂枝虽有通阳复脉的作用但在使用时需注意如小儿咽红赤舌红时不宜用正如古书中说桂枝下咽阳盛则毙若小儿舌淡胖咽不赤者可用用量一般在以内因气虚而自汗出者可合用玉屏风散以扶正敛汗若见舌淡苔润滑形寒肢冷等气血亏虚之象时可合用归脾汤加减小儿舌红苔白腻或黄腻者合用温胆汤或黄连温胆汤若小儿烦躁易发脾气可合用栀子豉汤以清心除烦舌红苔少或无苔纳呆者可加入北沙参麦冬生地黄玉竹白薇等以滋肺胃之阴案例赵某男岁年月日以胸闷气短乏力心律不齐半年就诊此患儿在月龄时因感冒后出现心慌心悸乏力就诊于当地某医院行各项检查后确诊为病毒性心肌炎经西药对症治疗后症状均有好转但仍胸闷气短乏力心律不齐后转他院诊断为病毒性心肌炎后遗症患儿来我院除上述症状外见精神欠佳面色萎黄舌质稍红苔白腻脉结代心脏听诊心率次有奔马律患儿盗汗大小便正常纳食一般证属心气不足痰阻心脉治以滋阴益气养心化痰佐以活血处方瓜蒌薤白半夏陈皮丹参党参鹿衔草苦参麦冬生地黄炙甘草玉竹云茯苓竹茹生龙牡先煎各,二诊患儿胸闷气短乏力有改善心率次奔马律减少盗汗好转但患儿烦躁易发脾气大便偏干查舌质淡红苔薄黄处方瓜蒌薤白半夏枳实赤芍丹参栀子淡豆豉当归竹叶党参苦参麦冬甘草,焦三仙各生龙牡先煎各,张教授指出鉴于患儿烦躁易发脾气故加入栀子豉汤竹叶清心除烦枳实加强行气化痰之功赤芍除加强活血之力还可泻肝火三诊心律不齐好转奔马律消失仍有早搏上楼后气短稍重查舌质淡红苔薄白咽稍赤处方瓜蒌薤白半夏枳实赤芍丹参栀子桔梗当归牛蒡子党参苦参麦冬甘草,焦三仙各生龙牡先煎各,张教授指出淡豆豉有宣散之力但无清热之功竹叶善于清心除烦利咽之力弱故去二者加入桔梗牛蒡子配合甘草以清热利咽结语由上述患儿症状可见其病情正在逐步好转舌象亦趋正常张教授指出因其为后遗症故需长期服药由上述处方可见张教授在治疗时注重气血阴阳并调在抓主症的同时重视调理整体机能综合采用养阴益气活血化痰行气之法并针对不同兼症而灵活加减在整个治疗过程中始终贯穿活血化瘀之法以养心护心为选药之重要前提顾及小儿生理病理特点同时张教授亦提出还需注意抗病毒的治疗指出中药中苦参除可抗心律失常外还可抗病毒板蓝根白花蛇舌草等清热解毒药亦可选用上接第页建立了舌象信息的采集标准操作规程以探讨舌象变化与该病证演变的相关关系以上是我们在前期中医临床实践和辨证规范研究中发现的几个问题以及由此提出的一些想法和认识在即将进行的国家科技部十五攻关项目以小儿肺炎为示范建立辨证规范及方法体系的研究中我们将针对上述问题系统加以解决这对于症状体征的标准化客观化和量化处理将具有重要的意义中医辨证规范的研究是一项极其复杂艰巨的系统工程需要中医界同仁共同为之不断努力和探索期待本项关于小儿肺炎的研究能探索出关于中医辨证规范研究的新方法和新途径为其他病证的规范化研究起到一定的示范和借鉴作用第卷第期中医儿科杂志./012/3年月,./453第卷第期中医儿科杂志./032/3年月,./45366
编号:201312191332085706    大小:181.45KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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abingge上传于2013-12-19

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