浙江SARS 病例治愈1 例, 死亡1 例的中医探讨.pdf

浙江SARS病例治愈1例、死亡1例的中医探讨屠建国3浙江省杭州市第四人民医院杭州310000关键词SARS病例讨论辨证论治3作者于200315112614在杭州市第六医院非典病房直接参加非典诊疗工作。面对突如其来的SARS(严重急性呼吸道综合征),对瘟疫有着数千年预防治疗历史和丰富经验的中医医学,应发挥其独特的防治作用。笔者于5月12日进入SARS病房,参加了对浙江4例SARS患者的治疗工作。现根据中医辨证论治理论对其中2例进行讨论,仅供参考。1治愈病例患者,女,26岁,杭州某公司职员,住院号15282。主诉:发热3天。患者2003年4月11日去广州参加广交会于4月18日返杭。5月1日出现畏寒,发热,体温3811,头痛乏力,肌肉酸痛,咳嗽,无明显咳痰,无胸闷气急,某医院就诊,查血常规:WBC718109/L,N6516%。用抗生素先锋霉素V、丁胺卡那静脉滴注,希舒美、泰诺口服等治疗,发热不退,胸片复查示:左下肺片状阴影。5月5日体温3916,咳嗽加重,有白色粘痰。胸片示:左肺感染性病变。2003年5月5日以“SARS疑似”收住院。入院体检:T3916,P110次/分,R22次/分,BP120/80mmHg。神志清,精神可,急性高热面容,口唇无紫绀,咽略充血,扁桃体I肿大,舌淡红,苔薄腻,脉数。右肺呼吸音略粗糙,未闻及干湿性罗音,右肺无殊。血常规:WBC3194109/L,N6819%,RBC41511012/L,PLT123109/L,Hgb130g/L。5月6日胸片报告:左中肺炎,首先考虑。入院后一直发热,体温39以上,无明显咳嗽咳痰,无胸闷气促,胸片示:左肺中野见大片密度淡薄,边缘不清影,右肺纹理增粗,提示左肺炎症。5月8日,省市专家来院确诊为“SARS”。给以甲基强的松龙80mg,iv,Bid。来立信,西力欣,病毒唑抗感染,抗病毒,体温渐正常。血气分析:PH7146,PO29717mmHg,PCO23015mmHg,HCO-32119mmol/L,SPO2984%。5月11日胸片报告:左肺炎症(稍有吸收),右中肺炎症。5月12日血常规:WBC1011109/L,N4815%,RBC4191012/L,PLT346109/L,Hgb144g/L。5月15日血气分析:PH:71452,PO210419mmHg,PCO23110mmHg,HCO-32519mmol/L,SPO29813%。胸片报告:左肺炎症(有吸收),右中肺炎症(稍有吸收)。5月20日血常规:WBC5175109/L,N4814%,RBC41221012/L,PLT235109/L,Hgb121g/L。血肝功能:ALT268U/L,AST152U/L,GGT37U/L。5月25日无发热,无咳嗽咳痰,无气急,舌淡红,苔薄白,脉和缓有力。胸片报告:两肺纹理改变。于当日出院。辨证分析患者畏寒,发热3天,体温3811,头痛乏力,肌肉酸痛,咳嗽,无明显咳痰,无胸闷气急,WBC718109/L,N6516%。用抗生素等治疗,发热不退。舌淡红,苔薄腻,脉浮数。初起病当诊为风温挟湿,证属湿热遏阻肺卫。证见发热恶寒,身重酸痛,乏力,舌淡红,苔薄腻,脉浮略数,是为湿热阻肺的证。治当宣化湿热,透邪外达。方选三仁汤合升降散加减。药用:杏仁12g,滑石15g,通草6g,白寇仁5g,竹叶10g,厚朴6g,生薏苡仁20g,半夏10g,白僵蚕6g,姜黄9g,蝉衣6g,苍术6g,青蒿10g,黄芩10g,金银花20g,荆芥6g。日1剂,水煎服。叶天士温热论指出:“温邪上受,首先犯肺”,肺为五脏华盖,上连咽喉,开窍于鼻,主宣发与肃降,司呼吸,外合皮毛而有卫外之功。风热病邪初起,从口鼻或皮毛而入,首犯肺卫,肺气郁阻不宣,故见以上肺卫表证挟湿的证候。方用三仁汤宣化湿热,银花、青蒿、荆芥、僵蚕、蝉衣透邪解表,黄芩、姜黄清热通络和血止胸痛,且可防肺纤维化。诸药共凑宣化湿邪,透邪达表之功。热盛者可加石膏、连翘等；若咳嗽可加栝蒌、贝母、桑白皮；干咳重可加百部、黛蛤散。5月5日体温3916,咳嗽加重,有白色粘痰。昨天胸片示:左肺感染性病变。神志清,精神可,急性高热面容,口唇无紫绀,咽略充血,扁桃体I肿大,汗出,舌淡红,苔薄腻,脉数。听诊:右肺呼吸音略粗糙,未闻及干湿性罗音,右肺无殊。初起用药不逮,当急更张,此时证候又变,热盛毒帜,邪在气分。证属邪热雍肺,治当清热解毒,宣肺化痰。方用麻杏石甘汤加味。药用:炙麻黄8g、石膏30g(先煎),杏仁10g,生甘草6g,鱼腥草30g,金银花15g,桑白皮12g,栝蒌1浙江中医学院学报2003年7月第27卷第4期OURNALOFZHEJIANGCOLLEGEOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE关注非典1995-2004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.15g,生薏苡仁20g,滑石15g,姜黄6g。水煎服。此时症状以热为主,湿邪基本清除,只有舌苔薄腻,湿证不明显,突出的证候为热邪雍肺,故以麻杏石甘汤辛凉解表,生薏苡仁、滑石、金银花、栝蒌宣肺化湿,加鱼腥草、清热解毒。姜黄和络止痛,共凑清热解毒宣肺化湿之功。方中诸药轻清如羽,正如吴塘所谓“治上焦如羽,非轻不举”。若见湿热毒蕴,午后热甚,汗出不畅,胸闷脘痞,口干饮水,干咳伴有咽痛,口苦或口中粘腻,苔黄腻,脉滑数。应清热化湿解毒,方选甘露消毒丹加减。2死亡病例患者,女,53岁,干部。住院号:15271。主诉:发热伴干咳、胸痛3天。患者于4月12日与SARS潜伏期的大姐同行去武汉,回杭后于4月17日开始发热,3738,体温最高3815,夜间为高。无畏寒、头痛、鼻塞、咽痛,无咯血、胸闷、无恶心、腹泻、尿少等症状。伴有胸痛、偶有干咳,头晕,四肢关节肌肉酸痛。于4月19日拟“SARS”疑似病人在某医院治疗,血气分析:PH71427,PO275mmHg,PCO23213mmHg,HCO-32019mmHg/L,SPO29512%。血常规:Hgb1117g/L,WBC612109/L,N8516%,L914%,PLT1313109/L1胸片提示:左下肺内带小片状渗出影。于4月20日以“SARS”收住杭州市第六医院“SARS”病房。查体:T3619,P95次/分,R22次/分,BP126/82mmHg。神志清,咽部无充血,扁桃体肿大。两肺听诊,双肺呼吸略粗,未闻及干湿性罗音。舌质红,有瘀点,有的呈斑片状,苔白腻。脉滑数。4月20日24日,体温3819,咳嗽,干咳少痰,痰中带血,活动后胸闷气急,不吸氧时则加重,于4月25日因缺氧不能改善而气管插管,机械通气；5月6日因长期插管不能改善缺氧,且易发生感染,改为气管切开机械通气。胸片左肺纤维化,两肺中上肺纹理增粗,以间质性炎症为主。血常规WBC2619109/L,N9216%,RBC41111012/L,PLT223109/L,Hgb116g/L。入院后持续高热而用甲基强的松龙,从4月20日40mg开始到28日渐升到1000mg,至6月1日1032pm呼吸循环衰竭死亡。期间甲基强的松龙用量波动在320mg580mg,最低用120mg,5月25日至6月1日用量为240mg。另外用药情况为,抗生素:特治星、泰能、替考拉宁、稳可信、舒普深针、西普乐、美墙等；抗霉菌:二性霉素B脂质体、大扶康等；支持治疗:血浆、新鲜血、红细胞、脂肪乳剂、静脉丙球、能全力等；免疫调节剂:日达仙等；抗病毒:利巴韦林、更昔洛韦等；对证治疗:凯时甘利欣、降糖药、镇静剂、利尿剂、洛赛克等。还有门冬胺酸、泰特、丹参针等。其中5月22日始,因细菌及霉菌感染体温再升到3819,呼吸急促,SpO285%,吸氧浓度100%；25日出现左侧气胸,予左侧胸腔闭式引流,病人呈点头样呼吸。血气分析:PH71264,PO2521mmHg,PCO26616mmHg,SpO28018%15月28日胸壁膨隆,皮下气肿增多,予皮下气肿切排术1胸片报告:左侧未见气胸,右侧未见明显吸收,右侧皮下气肿较前增多伴纵隔气肿。6月1日右侧皮下气肿增加10%,纵隔气肿较前增多,行右侧胸腔闭式引流。至晚6时,患者神志不清,点头样呼吸,全身紫斑,舌质光红无苔,脉芤。SpO2下降30%,WBC2519109/L,N9618%,PLT138109/L,Hgb117g/L。PH71278,PO22913PCO25315HCO-32414mmol/L,SPO26311%。BP90100/3050mmHg,伴肝肾心多脏器衰竭。于当晚1032时死亡。辨证分析患者入院后高热午后更甚,胸痛干咳,头晕,脘痞,四肢关节肌肉酸痛,无表证,咽喉红肿,舌质红,苔黄腻,脉滑数。诊断为湿热蕴毒,治疗当以清化湿热,宣畅气机。用甘露消毒丹加减。生石膏30g(先煎),杏仁10g,茵陈15g,虎杖15g,白豆蔻6g(后下),滑石20g,半夏10g,僵蚕10g,蝉蜕6g,苍术6g,姜黄10g,石菖蒲10g,柴胡12g,黄芩10g。水煎服。胸痛者加姜黄、桃仁、丝瓜络；头痛甚者加苍耳子、钩藤、羌活；关节酸痛重者加海风藤、络石藤；气促者加葶苈子、桑白皮。湿热毒邪留于气分,湿热交蒸,而见身热肢酸倦怠。舌质不绛,苔黄腻,是邪仍在气分之征。因湿热并重,故治宜利湿化浊,清热解毒。方中石膏、茵陈、黄芩三药为主,其中滑石、茵陈清热利湿,黄芩清热燥湿,泻火解毒,三药合用,清热利湿,两擅其长。石菖蒲、苍术辟秽和中宣湿邪之壅滞；白豆蔻芳香悦脾,气畅湿行；法半夏化痰湿而和胃、僵蚕消痰散结而祛风、蝉蜕解温病之邪从表而透,且疗咽痛,柴胡解热透邪,主少阳之枢机。诸药合用,共凑清化湿热,宣畅气机之功。4月2024日,体温3819,咳嗽,干咳少痰,痰中带血,活动后胸闷气急,不吸氧时则加重,舌质红,有瘀点,有的呈斑片状,苔白腻1于4月25日因缺氧不能改善而气管插管,机械通气；(下转第5页)2浙江中医学院学报2003年7月第27卷第4期屠建国:浙江SARS病例治愈1例、死亡1例的中医探讨1995-2004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.(上接第2页)26日因长期插管不能改善缺氧,且易发生感染,改为气管切开机械通气。胸片左肺纤维化,两肺中上纹理增粗,以间质性炎症为主。WBC2619109/L,N9216%,RBC4111012/L,PLT223109/L,Hgb116g/L。患者此时证候已成为热入营分,证见高热夜甚,烦躁,干咳少痰,痰中带血,胸闷短气,乏力,舌质红,有瘀点,瘀斑,苔白稍腻,脉细数。证属热入营血,耗气伤阴,湿邪不净。治疗应清营解毒,益气养阴,佐化痰湿。方选清营汤合生脉散加减。药用水牛角30g,生地黄15g,玄参15g,金银花15g,西洋参5g(另炖),麦冬10g,茵陈10g,黄连10g,石菖蒲10g。水煎服。高热神昏者加服紫雪丹,安宫牛黄丸,温开水送服。大便秘结者加生大黄、元明粉。至4月20日病人已属晚期,阴阳将决,低热不退,风动头摇,神昏不语,痰少而粘,紫斑隐隐,舌质光红无苔,出现镜面舌,脉芤。证属后期极度伤阴。治宜益气养阴,清肺化斑。主方选用大剂生脉散合沙参麦冬汤加减。西洋参15g,麦冬20g,北沙参30g,玉竹30g,扁豆15,竹茹10g,五味子10g,当归12g,赤芍12g,生地30g。水煎频频灌服。可根据病情配合大小定风珠。(收稿日期2003-06-05)图1冠状病毒进化关系树图1182,用neighbor2joiningtree方法构建的冠状病毒的进化关系树如下:M蛋白,N蛋白,S蛋白(见图1)。4诊断学研究进展多个国家的研究人员正在开发快速和精确的实验室检测SARS病毒或RNA核酸片段或血清抗体,但是这些检测还没有充分显示其可靠性,SARS诊断仍然依赖于非典型肺炎的临床表现和体征。当前采用的方法(仍在发展中),样品处理须在三级生物安全的条件下进行,病毒培养和动物试验需要在3+级的条件下进行。411抗体检测:ELISA检测SARS病人血清中的抗体,在首次发现症状21天后比较可靠。免疫荧火检测法,在疾病开始10天后就能检测血清中的抗体。该种方法需要固定SARS病毒,免疫荧光显微镜和有经验的技术人员。抗体检测阳性表示该病人感染了SARS病毒。经过有对照的血清学EIA法的分析,认为SARS病人的血清学与冠状病毒是相对应的。在此基础上,中国疾病预防控制中心病毒研究所与北京贝尔生物工程有限公司已联合完成了酶免测定SARS病毒抗体IgM/IgG试剂盒。但是,抗体诊断有一定的滞后性,特别是IgG,使用效果如何还一时难以评价。IgM一般是很好的早期诊断指标,但在SARS病人中出现相对晚一些。根据WHO的信息,在SARS发病的最初5天之内很难发现IgM。尽管如此,利用血清学方法对SARS的诊断和血清流行病学调查还是有较大帮助的。412分子检测目前大量的实验显示可在血液、咽试子、含漱液、尿液和粪便中发现SARS病毒的核酸序列,这高度提示SARS病毒可能存在于血液、尿液、体液、呼吸道分泌物和粪便中,这进一步提示这些样本可能具有传染性。因此,可利用包括RT-PCR等方法来检测特异的SARS病毒的RNA片段,这种方法可以