针刀松解联合消炎镇痛液注射治疗臀肌挛缩症疗效观察.doc

针刀松解联合消炎镇痛液注射治疗臀肌挛缩症疗效观察高军大1，徐创贵1，刘桂英2(1甘肃省民勤县人民医院；2甘肃省民勤县妇幼保健院，甘肃民勤733300)【关键词】针刀松解；臀；挛缩；消炎镇痛液；注射臀肌挛缩症是由于多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩（尤以臀大肌为主）而致髋关节处于外展、外旋位，髋关节前屈、内收、内旋受限，临床表现出特有的步态及体征的临床症候群。自1969年Volederrama首次报道以来1，国内外文献记载很多，治疗上多以开放性手术为主，但治疗费用高、创伤大，故针刀松解联合消炎镇痛液注射治疗在以外伤性和医源性所致的臀肌挛缩症中的应用成为研究的热点且颇具希望。1临床资料病例选择38例为本院2004年2月至2009年12月门诊或住院患者。入选条件:臀部触及挛缩束带。步态异常：双下肢呈外展外旋状，跑步时出现“跳步征”。屈髋时的弹响。重型患者在并膝位时无法下蹲，两膝分开后才能下蹲，且臀部两侧凹陷，呈尖臀畸形，呈“蛙式位”腿下蹲。X线检查可见股骨颈干角大于130，股骨小粗隆明显可见。一般资料本组38例，男23例，女15例；年龄448岁，平均25岁；病程330个月，平均10个月；双侧26例，单侧12例。26例有反复多次臀部肌肉注射药物史，2例有臀部手术史，2例有既往臀部外伤史，1例为先天性髋关节脱位术后合并臀肌挛缩症，7例病因不清。临床表现38例均有臀部挛缩束带（1570mm）和步态异常。16例出现髋部弹响；10例表现双膝分开，不能靠扰；6例出现“划圈征”；6例出现“蛙腿征”，即下蹲时呈外展外旋位，双膝分开，犹如蛙屈曲的后肢状。检查所见：臀肌萎缩，下蹲时臀部出现局限性凹陷或斜性的软组织凹陷带，触之可及与臀部肌纤维相一致的硬韧挛缩束带或包块，有压痛。所有患者不能跷起二郎腿和仰卧，患肢中立位屈髋时有弹响；6例患者在并膝位无法下蹲，两膝分开后才能蹲下。6例患者屈髋功能完全丧失，严重影响生活。X线检查，患者骨盆、股骨颈干角和前倾角有骨性畸形改变，甚至继发髋关节脱位。2治疗方法用龙胆紫标记治疗点，常规消毒，铺无菌巾，戴无菌手套，用型2号汉章针刀平行臀肌走行方向刺入，采用“一束三点”的办法针刀松解。即臀肌挛缩束带、臀肌起始点、臀肌抵止点及坐骨结节点。首先在臀肌挛缩束带处可定13点。沿肌纤维走行方向用斜形切割、横行分离或“Z”形切割法，要行纵向疏通、横向剥离，最大限度地切开瘢痕组织，直至瘢痕包块缩小或消失；臀肌起始部松解点，即在髂后上棘与骶结节连线的稍内处可定1-3点，用针刀切开剥离，达到松解整个臀大肌起始部的目的，尤如骨科臀肌起始部松解移位术一样；臀肌抵止部松解点，即在股骨上1/3背侧面及在大转子之下的髂胫束的内侧缘上，定1-3点，用针刀切开剥离至刀下有松动感后出刀。通过松解臀大肌起止点部，达到松解整个臀大肌的目的；坐骨结节点，此为臀大肌坐骨结节滑囊处，定压痛明显处1点，用针刀切开滑囊引流。然后在“一束三点”处注射消炎镇痛液(消炎镇痛液的配置：2%利多卡因5ml+得宝松1ml+甲钴胺1mg+维生素B6200mg+生理盐水至20ml。所用利多卡因为山西银湖制药有限责任公司生产，5ml：0.1g,国药准字H14024045；得宝松为先灵葆雅制药有限公司生产，1ml/支，批号：国药准字J20080062，进口药品注册证号BH20081068；甲钴胺为丹东医创药业有限责任公司生产，0.5mg/支,批号：国药准字H20065478；维生素B6为河南辅仁怀庆堂制药有限公司生产，2ml：0.1g，国药准字H41024242；生理盐水为西安京西双鹤药业有限公司生产，100ml：0.9g，国药准字H61020013。)各5ml，注射速度宜快。治疗点压迫止血后，用创可贴粘敷治疗点。术后予以对抗手法处理，即让患者做反复屈膝下蹲和髋、膝关节的内收外展5-10次，以进一步松解臀大肌。每周治疗1次，治疗3次为1疗程。1疗程结束后，46个月随访，评定效果。3结果采用疗效评定标准2：优，步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响，均正常；良，步态正常，并膝不能完全下蹲（中立位屈髋120130）和(或)交腿试验完成稍差(髋内收1020),对运动和体力劳动基本无影响；可,轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限（中立位屈髋90120）和（或）交腿试验完成差（髋内收010），对运动和体力劳动有一定影响；差，上述各项无改善。本法治疗后，经过46个月随访，平均5个月。结果：优24例，良12例，可2例，差0例。优良率为94.7%，有效率为100%。4讨论臀肌挛缩症的主要病因是外伤、肌肉注射继发粘连并形成瘢痕，或者某些医源性疾病所致3-5。臀肌挛缩的主要部位是臀大肌的上半部。其肌组织的病理变化是部分肌组织发生纤维瘢痕化，肌组织完全被纤维组织所代替。病变可累及肌全层。挛缩组织与肌组织之间无明显界限，呈参差不齐的状态，纤维挛缩带的走行方向与肌纤维完全一致，呈束带状。臀大肌起自髂骨后线后方，骶尾骨背面，骶结节韧带和胸腰筋膜，肌纤维向前下方，覆盖股骨大转子后，大部止于髂胫束，余者止于股骨臀肌结节。当臀肌血循环（特别是微循环）障碍及神经卡压等病理改变后，造成了肌肉、腱末端、关节束及腱围结构的挛缩病变，使本来正常的应力状态变为异常的高应力状态。当臀肌挛缩时，不仅肌纤维不能伸展正常长度，而且由于应力改变还将髂胫束向上、向后牵拉，限制了髋关节前屈和内收活动，使其只能在外展、外旋位前屈，造成“八”字步态和“蛙式位”蹲坐。瘢痕挛缩是其病理本质。本治疗方法就是基于其病因病理而设计的治疗方法，临床治疗效果自然显著。针刀疗法是中医传统针刺疗法与现代手术疗法结合一起的一种医疗技术，根据生物力学观点，集针刺与手术之优势，针对性的对软组织损伤、无菌性炎症进行治疗，起到剥离粘连、松解肌肉、解除压迫之功效，进而改善病变组织局部血液循环，降低致痛物质的含量6。瘢痕结节或包块是封闭严密的组织，应用针刀切割的方法，将封闭的瘢痕包块予以切开，使其与周围正常组织隔绝的瘢痕逐渐缩小或消失。对于臀大肌起止点和坐骨结节点的松解，只切开硬韧的瘢痕组织即可，不得破坏正常组织，以刀下有松动感为度；对臀肌挛缩束带处则可实行多点切开，要行纵向疏通、横向剥离，最大限度地切开瘢痕组织，并需多次松解术治疗，直至瘢痕包块缩小或消失。针刀的刀刃宽仅为0.8mm，沿肌纤维走行方向用斜形切割、横行分离或“Z”形切割法不但不会把韧带、肌腱全部切断，而且还有延长挛缩肌纤维的作用。从而达到松解粘连，切割瘢痕、延长挛缩的目的。消炎镇痛液中利多卡因可麻醉病变周围神经，减轻疼痛；得保松是强效、速效、长效为一体的理想的皮质类固醇注射剂，可减轻局部炎症，消除水肿；维生素B6可促进局部糖代谢，且减少治疗后的副作用。混合液剂量大，注射速度快，可使压力较大，渗透范围广6。得保松是目前国内外广泛应用而且最为有效的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕拮抗药物，不论是单纯应用或是与其他方法联合应用，都有较成功的例子。但也有其副作用，如毛细血管扩张等。就已知的研究来说，得保松的作用可通过抑制球蛋白、胶原酶抑制剂来增加胶原降解。也有报告有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性降低和丙氨酸转氨酶活性增加以及瘢痕疙瘩内的DNA含量降低等。总之，使用得保松的治疗作用即抑制胶原合成，提高胶原酶的活性，增加胶原降解及其副作用如毛细血管扩张等7治疗臀肌挛缩症，达到了趋利避害的目的。臀大肌血运丰富，实行针刀松解时，易致术后出血可能。因此，在做施行瘢痕组织切开剥离时，掌握好切开组织的深度和宽度，即只切开瘢痕组织，绝不涉及瘢痕下的正常组织，做到“以松为度”，必要时在术前、术后使用止血药物，以防发生臀内血肿。本方法临床治疗时未发生臀内血肿。总之,针刀松解联合消炎镇痛液注射治疗臀肌挛缩症,经临床观察,可显著改善臀肌挛缩症患者的症状和功能,提高生活质量。具有创伤小、患者易于接受、费用低廉，可操作性强、可重复性的优点，利于临床推广应用。参考文献1黄枢.中国针法微型外科.北京:科学出版社,1999.9.2卢浩浩,刘国辉.臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展J.中国矫形外科杂志,2007,1:207-209.3赵成茂,闫德强,谢志军,等.76例臀肌挛缩症的手术治疗J.山东医医药,2008,48(36):117.4岳志文,惠增龙.臀肌挛缩症术后功能康复.中国骨伤,2005