中医癫痫病证诊治标准化的思考.pdf

Correspondenceto：JinMinLIU，MD，ProfessorEmail：jmvipvipcom中医癫痫病证诊治标准化的思考刘金民，江涛（北京中医药大学东方医院急诊科，北京）摘要年国际抗癫痫联盟公布了癫痫国际分类诊断新方案，该方案的主要目的之一就是要求对发作现象按其术语库标准进行标准化术语描述。方案的出台有利于学术交流、资源整合，为进一步“个性化”癫痫治疗提供依据。辨证论治是中医治疗癫痫的特色之一，从个体化诊治来看，中西医治疗癫痫逐渐呈现出殊途同归，但由于现有中医癫痫诊治标准的不完善，各种专家意见不统一，辨证论治成了“各家学说”，直接限制了中医药治疗癫痫的认可与推广，制定一个新的、与时俱进的中医癫痫病证诊治标准成为必要。关键词癫痫；中医；标准化中图分类号R文献标识码A文章编号（）PonderingonthediagnosisandtreatmentcriteriaforsyndromesofepilepsyintraditionalChinesemedicineJinMinLIU，TaoJIANG（DepartmentofEmergency，DongfangHospital，BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Beijing，China）ABSTRACTInternationalLeagueAgainstEpilepsyannouncedthenewInternationalClassificationofEpilepsyin2001OneofthemainobjectivesoftheprojectistoadoptstandardtermstodescribeseizurephenomenaaccordingtotheterminologicaldatabaseTheprojectmayprofitacademiccommunicationandresourceintegration，andprovideevidencefortheindividualtreatmentforepilepsyTreatmentbasedonsyndromedifferentiationisoneofthecharacteristicsofthetreatmentforepilepsyintraditionalChinesemedicine（TCM）Asfarastheindividuationondiagnosisandtreatmentisconcerned，TCMandWesternmedicinepresenttoreachthesamegoalbydifferentroutesgraduallyforthetreatmentofepilepsyButforTCM，thediagnosisandtreatmentcriteriaforepilepsyareimperfectandtheexperts，opinionsarenotunified，sothatthetreatmentbasedonsyndromedifferentiationbecomesconfused，hencethecreditoftreatmentbasedonTCMisrestrictedaccordinglyItisnecessarytoformulateadvanceddiagnosisandtreatmentcriteriaforsyndromesofepilepsyinTCMKEYWORDSepilepsy；traditionalChinesemedicine；standardizationZhongXiYiJieHeXueBaoJChinIntegrMed，2006，4（6）：572574wwwjcimjournalcom1癫痫中西医诊疗方案的现状过去的年中，癫痫病学研究的最大进展就是意识到了不同类型的癫痫有不同的病因，需要不同的方法进行治疗。功能磁共振、CT、正电子发射电子计算机断层扫描（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）、单光子发射电子计算机断层扫描（positronemissiontomography，PET）、视频脑电图、动态脑电图的广泛应用不仅使医务人员对癫痫定位有了更多的把握，而且对癫痫的病因也有了更为深刻的认识。分子生物学的应用使许多形态学检查没有异常发现的“原发性”或“隐源性”癫痫的病因在基因水平找到了新的答案。迄今为止，人们已经认识到多种有不同病因、代表不同病理中西医结合学报年月第卷第期JournalofChineseIntegrativeMedicine，November，Vol，No生理和转归的、不同类型的癫痫发作，数十种有不同发病机制、不同临床表现和不同预后的癫痫综合征，对近千种疾病中的癫痫发作也有了更为深刻的了解。这些有关癫痫的知识积累，使人类可以对癫痫病人进行更为个体化的诊断和治疗。为此，从年开始，国际抗癫痫联盟组织了个专门委员会对癫痫的诊断进行了多方位、详细的研究，提出了癫痫诊断的新方案，并在年国际癫痫大会中通过了这个诊断方案。新诊断方案的主要目的就是提供一个可对每个病人进行详细描述的诊断实体。这个方案将诊断分为步：（）对发作现象进行标准化的术语描述；（）根据发作现象的标准化描述按国际抗癫痫联盟制定的发作类型进行分类；（）根据分类和伴随症状在国际抗癫痫联盟统一制定的癫痫综合征中寻找是否是特殊的癫痫综合征；（）进一步寻找病人可能的病因；（）按世界卫生组织制定的枟国际损伤、失能和残障枠分类标准评定病人的残损程度。标准术语的统一可促进临床医师的交流，成为临床和科研工作中量化分类的基础。目前国内治疗癫痫的现状仍不能令人满意，甚至是落后的。根据发作类型选用抗癫痫药物是首要的原则，正确选用药物的前提是正确诊断。诊断仅仅是第一步，还应正确判断发作类型或综合征，在这一点上，中西医对施治的认同可谓异曲同工。西医治疗癫痫同样讲究个体化，讲究辨“证”论治。由于国内诊断癫痫大多不重视发作类型及综合征的判断，这就失去了正确选用抗癫痫药物的基础。即使正确判断了发作类型，有的医生还习惯于对任何类型的发作都用一种抗癫痫药物，这不但不能提高疗效，而且还有加重发作的可能，如国际上已经提出肌阵挛和失神发作禁用卡马西平。如果不重视癫痫的正规治疗，不但不能提高疗效，甚至可以造成“医源性难治性癫痫”，使本可以控制的癫痫迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量，这一点值得中、西医界同样思考。祖国医学源远流长，记录了众多治疗癫痫的方药，发掘这些宝贵遗产是每个医务工作者的责任。但目前存在的严重问题是以纯中药为名暗中加用西药，这种做法的危害在于：（）侵害了患者的知情权；（）一旦出现不良反应或过敏反应，因情况不明会延误治疗；（）中药与加用的西药有什么相互作用尚不清楚；（）因为加工工艺落后，所加用西药的剂量不准确。更有甚者，一个处方通治癫痫，即只辨病而不辨证。过去由于我国医药市场欠缺规范，有些所谓“纯中药”的制造者既非中医医生，又非西医医生，甚至根本没有行医资格，却打着中医旗帜，极大地扰乱了医药市场。随着中医药诊治癫痫相关行业标准的制定与规范，上述行为开始得到较好的整治，但由此亦引出了许多关于癫痫病证诊治标准化问题的争议与讨论。祖国医学认为痫病系指脏腑受损、元神失控所致，以突然意识丧失、发则仆倒、不省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐、口中怪叫、移时苏醒和一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病，又有“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”之称。现有的癫痫中医诊治标准包括国家中医药管理局脑病急症协作组制定的癫痫诊断与疗效评定的试行标准（年）、年中药新药治疗痫证临床研究指导原则（第一辑）标准及中医病证诊断疗效行业标准（ZYT），一直是指导临床科研及中医药干预癫痫药物开发的主要依据与标准。但随着现代医学对癫痫疾病本质的重新认识，部分概念的摈弃及生存质量的引入，中医现有标准已明显不合时宜，存在病名诊断以偏概全、证型不统一、证候描述不一致和疗效评价不合理等问题。首先，随着现代医学对癫痫疾病本质的重新认识，已摈弃了部分过时概念（如部分性、复杂部分性发作），中医现有诊治标准已明显不合时宜；其次，癫痫标准术语库的建立，要求对发作现象进行标准化的术语描述，中医诊治标准中应该包含这一部分或建立相关中医癫痫术语库，才能有利于中西医交流；再则，现有中医诊疗标准过多，标准本身不统一，观察指标与时限缺乏循证医学依据，欠缺中医生存质量等概念均严重制约了现有癫痫病证诊治标准的科学性、权威性。我们查阅了近年关于中医药治疗癫痫有效性与安全性的临床文献，按照系统评价要求，所有论文Jadad记分均少于分，至于诊治标准更是五花八门。在借鉴现代医学癫痫诊治新理论的基础上，如何规范中医癫痫定义范围，如何分型及分几型，癫痫中医各证型的内涵与外延是什么，在证候量化的过程中，入选的症状体征需要符合怎样的标准，如何治疗癫痫及治疗的标准是什么，如何进行术语的标准化等问题均值得深入研究。2证候研究是中医癫痫诊治标准化的核心问题明清以前，癫痫病病名较多，其命名多与病因、症状、声形以及象术有关，如以病因命名的“风癫”、“惊痫”；以症状命名的有“六畜痫”、“五癫”、“五脏痫”以及“膈痫”、“腹痫”等。孙思邈论癫痫时，除症状外，又根据五色配五脏学说将其分成五脏痫。明清之后，癫痫病名趋于统一。一般认为，癫痫的发生大多由于七情失调、先天因素、脑部外伤、饮食不节、劳累过度或患他病之后，使脏腑失调、痰浊阻滞、气机逆乱、风阳内动所致，而尤以痰邪作祟最为重要。中西医结合学报年月第卷第期JournalofChineseIntegrativeMedicine，November，Vol，No本病以头颅神机受损为本，脏腑功能失调为标。神机受累，元神失控是病机的关键所在。肝脾肾的损伤是痫证的主要病理基础。从现有癫痫病证诊治标准来看，证候分类已充分体现了上述思想，涉及的不仅仅是发作类型，而且代表不同病因、病理、发病机制、临床表现、治疗与预后，这与西医癫痫综合征的含义类似，即国际抗癫痫联盟认定的癫痫综合征是指由一组体征和症状组成的、特定的癫痫现象。国家中医药管理局脑病急症协作组关于癫痫诊断与疗效评定的试行标准（年）则进一步将癫痫分为阴痫与阳痫。“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失衡是本病发生的主要因素，这一点与西医关于癫痫发病是因为中枢神经系统兴奋与抑制不平衡所致一致。此外，在借鉴西医癫痫诊断的基础上，年中药新药治疗痫证临床研究指导原则（第一辑）标准还引入了发病先兆的概念，以期丰富不同证候类型的内涵。随着医学模式由经验医学向循证医学，生物医学向社会生物心理医学模式的转变，上述标准的局限性逐渐显露，量化指标的缺乏、证候核心内涵与外延部分模糊不确定、辨病与辨证的矛盾、生存质量的缺乏较为突出，基于上述标准的临床药物试验均为“短、平、快”的商业开发，很难得到医学界认可。3中医癫痫诊治标准化依然是中医证候研究的难点问题辨证是中医学独特的认识、诊断和治疗疾病的途径和方法，是中医的精髓所在。传统意义上，“证候”是对疾病过程中某一阶段病理本质的概括。随着中医学对“证候”认识的不断深入，现代中医界对其有着全新的理解和诠释。认为证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统，表现出既稳定又不恒定、既可预测又不可拘泥、既有个性又有共性的特性。正是证候的这种“高维性”和“混沌性”，成为影响癫痫证候标准化、规范化的重要原因。高月求等认为现行中医证型全国标准可操作性差的主要原因为诊断过程中易有分歧，要实现中医证型的规范化，首先应对中医证型的约定性进行研究，包括证型的名和实，具体说就是证型的名称，证型所辖症状的专属性、数量和如何量化等。其次是对中医证型的真理性进行研究，包括规范化证型的合理性验证，并认为必须引入流行病学的研究方法和生命质量量表的制订方法。在方法学上，赖世隆提出中医疗效指标体系可从下列几方面进行构建：（）对于“病”的公认的常规疗效评定指标；（）构成中医证候症征变化的评定指标；（）生存质量的评定指标。王永炎等认为，建立在严谨、科学基础上的中医临床研究评价，是中医药临床研究发展之重心。应用循证医学的原则和方法建立符合中医药需要的临床疗效评价体系，已在中医界达成共识。4加强基础理论研究，建立多学科、协作开放、信息共享的完整评价体系在非线性复杂系统的数据处理中，常需将高维数据投影到低维空间来进行描述和统计处理，以便进行综合评价和利用。因此，在溯本追源的基础上，全面、系统总结癫痫病因病机与理法方药，提供切实可靠的原始多维数据，通过数理统计原理探讨癫痫证候标准化成为可能。而数据仓库与数据挖掘技术的出现，及虚拟网络的发展为包括癫痫在内的中医脑病病因病机的研究提供了有力武器。在此基础上，充分吸收现代医学研究成果，引入西医病名诊断、标准化术语描述及生活质量概念，中西医学科之间协作，互通有无，建立一个网络连接、协作开放、资源成果共享的中医癫痫完整评价体系成为必要。参考文献贾建平神经病学新进展北京：人民卫生出版社，吴逊提高抗癫痫药物的疗效应重视正规治疗中华神经科杂志，（）：张伯臾