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中医证候量化诊断标准研究中方法学应用概述.pdf中医证候量化诊断标准研究中方法学应用概述.pdf -- 5 元

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文献综述中医证候量化诊断标准研究中方法学应用概述侯风刚上海市中医医院肿瘤二科上海200071赵钢中国人民解放军第二军医大学附属长海医院中医科200433贺宪民中国人民解放军第二军医大学统计学教研室2004333长期以来,中医辩证存在着一定的模糊性,临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异,科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果,这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展,因而建立统一的、客观的中医证候诊断标准成为目前中医药研究工作的重中之重。在这个背景下,中医证候量化诊断的研究逐步开始受到重视,并在近年来的研究中取得了一定的成果。不过,由于在方法学的应用上研究者们存在着不同的见解,导致最终的研究结果大相径庭,难以统一,现将近年来相关研究各个关键环节上的方法学应用状况进行综述,以期对中医证候客观化研究的发展起到一定的推动作用。1明确临床资料辨证的方法研究中医证候量化诊断,往往首先需要掌握一批已经明确了中医辨证的病例资料临床资料作为研究的基础。但不同的研究,明确临床资料辨证的方法并不完全相同,归纳起来,主要有四种1用相关专业委员会制定的证候标准对临床资料进行辨证分析制定量化诊断标准。如王阶、陈可冀等人1参照中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准对血瘀证进行的量化诊断研究。2用管理科学中特尔斐方法建立专家经验诊断标准,以此对临床资料进行辨证。如汪东生、朱文锋等人2应用此法制定专家经验辨证标准,对临床资料进行中医辩证,通过分析辨证的结果,建立眼科血瘀证的量化诊断标准。3应用流行病学的方法建立初步辩证标准,然后以此对临床资料进行辩证。如湖南医科大学中西医结合研究所制定的中医肝证临床半量化辨证标准3。4以搜集的病例资料的原始中医辩证为准,进行某证候量化标准研究。如刘士敬等人47进行的中医产科、妇科、泻泄、儿科病症脾气虚证量化诊断标准的研究。证候的量化诊断标准是否客观地反映临床实际,取决于应用的临床资料辨证与临床实际的符合程度,符合程度越高,就越有临床应用价值,因而,保证临床资料辨证的正确性对研究来说至关重要。迄今为止中医实际上仍属于经验医学的范畴,专家经验辨证从总体上来说更能保证辨证的正确性,因此,专家经验在本研究中的作用应该受到充分重视。2相关因素赋分及确定诊断阈值方法建立中医证候量化诊断标准,关键是如何量化,目前的大多研究多应用流行病学或数理统计的各种方法来实现这一转化,但转化过程及应用方法各异,主要体现在相关因素赋分、确定诊断阈值两个方面。2.1相关因素赋分方法临床上,相关因素对诊断证候所起的作用并不完全相同。某一证候可根据一项相关因素即可诊断,即但见某症即某证,但有时也需要几项相关因素同时具备才能诊断。可以说,某证的不同相关因素对诊断此证的贡献程度并不完全一致。因此,可以根据相关因素对某证贡献程度的大小而赋予不同的分值,从而解决相关因素量化的转化。但如何评估某一相关因素对相应证候的贡献程度从目前研究来看,主要有三类1专家经验进行评估。在研究的早期,主要根据专家经验估计相关因素对证候的贡献程度,并以此为依据赋分。1988年王永炎教授、孟家眉教授等一批中西医专家经过深入研讨,确定了中风病各中医证候的相关因素并按其对相应证候的贡献程度对这些相关因素进行了赋分,提出了中风病辨证量表8。2数理统计方法赋分。多因素回归分析是应用较多的方法,在早期的研究中,就有人1提出根据逐步线性回归分析中各指标的标准偏回归系数及偏回归平方和计算其对证候贡献值的方法,对后来的相关研究影响很大而吴大嵘等人9在近年的研究中,提出了通过比较Logistic回归分析过程中各变量比数比值即OR值的大小来评价变量对证候贡献大小的新思路,在一定程度上丰富了数理统计赋分方法的内容。随着研究的发展,多学科与中医学的相互渗透,有人参照数学的原理提出了条件概率转化的方法10、11,其基本原理为首先计算证候各相关因素的条件概率,再将条件概率转化为诊断指数,按照诊断指数的大小对相关因素赋分。与各种多因素回归分析的方法相比较,条件概率转化法似乎更为简单明了,更有利于进行分析。3多种方法相结合进行综合分析。中医学是一门临床医学,因而对证候相关因素赋分必须紧密结合临床实际,朱文锋12在常见症状计量辨证的研究中,以古今文献资料分析、名老中医经验总结为基础进行流行病学调查,通过应用数理统计方法对调查结果的进行分析明确各辨证要素的贡献度隶属度,并以此来定量刻画辨证要素相关因素。从临床角度看,综合分析方法应该比单纯根据专家经验或数理统计分析进行赋分更能反映中医的临床实际。2.2确定证候诊断阈值的方法确定诊断阈值是建立374陕西中医2005年第26卷第5期证候量化标准的关键点,如何运用较为科学的方法达到这一目的就目前诸多的研究来看,流行病学、统计学以及其他学科方法的应用越来越受到重视。早在上世纪80年代初,日本的寺泽捷年13便在血瘀证量化诊断研究中率先应用逐步线性回归分析的方法确定了血瘀证的诊断阈值,开创了中医证候计量诊断研究的先河。受这种思路启发,国内研究者先后用相似的方法开展了多种证候的定量诊断标准以及轻重程度判别标准的研究1,47。而湖南医科大学中西医结合研究所在流行病学调查的基础上,运用多种多元回归分析的方法,在对中医肝病的证候进行计量鉴别诊断的同时,计算出肝气郁结证等九种证候的量化诊断阈值,建立了半量化标准14、15,进一步拓展了多因素分析方法应用的范围。由于逐步线性回归分析对于临床资料的要求相对较为严格多要求计量资料,计算的结果可能与实际有一定出入,因而,有人将最大似然判别分析的方法和计量学中概率换算的方法结合起来运用在有关的研究中。如邱向红等人16在脾气虚证计量诊断的研究中,首先运用条件概率换算方法建立诊断指数表,按诊断指数表计算指数积分,继而应用最大似然判别法确定诊断阈值。在此基础上,人们运用相同的方法先后确立了心气虚、冠心病心气虚证、高血脂症中医痰瘀证候的量化诊断阈值17、18、19。这些研究在很大程度上丰富了中医证候计量研究的内容,使其在方法学应用上得到不断完善。3中医证候计量诊断标准的临床验证证候计量诊断标准是否符合临床实际,还需在临床上进行验证。由于目前尚无具有临床实际指导意义的统一的证候诊断的金标准,学者们对中医证的认识各执己见,因而在以往的研究中,用来验证的临床验证标准并不一致。主要有三种形式1由专业委员会或某科研机构制定的诊断标准。如邱向红在脾虚证计量诊断标准研究中采用广州中医学院脾胃研究所修订的脾虚证诊断标准作为临床检验的金标准16。2专家组的经验辩证。湖南医科大学湘雅医院中西医结合研究所在对中医肝病的肝气郁结等五类证计量鉴别诊断标准的临床评估中以专家组的辨证为验证标准20。3临床调查资料的原始辨证。刘士敬等人5在中医妇科病证脾气虚证型量化诊断标准的验证中便以临床调查病例的出入院辨证为标准进行临床验证。在临床验证中,采用的评价指标也不相同,有人以符合率或总体作为评价指标21、22,也有人按临床流行病学诊断性试验评价原则以敏感度、特异度、准确度、阳性似然比等指标作为验证指标23、24。临床验证是判断建立的标准是否有临床应用价值的关键,同时根据临床验证的结果,还可以对建立的标准进行适度的修订以使之更适应临床实际,因此是否科学地进行临床验证在证候量化标准研究中起着至关重要的作用。进行临床验证,首先要确定金标准,而目前尚无公认的证候的诊断标准包括专业委员会制定的某证的标准,因而选择在实质上符合临床实际的验证标准或方法就显得尤为重要另外,评价指标的选择也很重要,为保证验证的科学性,应严格按照临床流行病学诊断性试验原则选择评价指标。4问题和对策近二十年来,中医证候量化诊断标准的研究取得了一些成果,但迄今为止,还未有突破性进展。在方法学上还存在着很多问题有待解决,主要有三个方面1专家经验的科学总结不够。迄今为止,中医学在某种意义上仍属于经验医学的范畴,那么,其精华也就必然特别集中在专家们的临床经验中,因而,如何将专家群体中的经验精华应用恰当的方法提取出来也是中医辨证标准研究的一个重要部分。就目前来看,结合中医临床实际进行专家问卷调查是提取专家经验的一种简捷、实用、高效、科学的方法,可充分发挥专家的集体效应,并消除个别专家的局限性和片面性25、26,为最终建立证候的量化标准奠定坚实的基础。2相关学科的方法在运用上存在不足。虽然多学科交叉进行中医证候量化标准的研究正逐步兴起,但毕竟正处于起步阶段,在具体方法的应用上还不十分成熟,一些方法在运用的合理性上还有待商榷。如很多相关研究应用逐步回归分析方法筛选相关症候,这种方法实际上是建立在证候只有一种症候的组合状态即最佳的症候组合状态的假设基础上,而临床上某一证候则往往表现为多种的症候组合状态,因而分析的结果就可能导致相关症候的少选或漏选。鉴于这种情况,我们认为可在相关学科专家的指导下,紧密结合中医辨证的思维方式和临床流行病学、模糊数学等学科知识,筛选最恰当的分析方法,以保证研究在方法学应用上的正确性。3标准的临床验证存在循环论证的缺陷。随着临床流行病学在中医证候量化标准研究中不断渗透,标准的临床验证越来越受到重视,在形式上也日趋完善,但在内容上存在着循环论证的不足,这表现在建立量化标准所依照的标准同用来临床验证的标准往往是同一个标准。这样就使临床验证流于形式,起不到验证的真正作用。由于目前没有可用来进行临床验证的金标准,相对而言,专家经验辨证是目前最为可靠的验证工具,因而可尝试以另行设立的专家组的一致性辨证为金标准进行临床验证,以避免循环论证带来不良后果。参考文献1王阶,陈可冀,翁维良,等.血瘀证诊断标准的研究.中西医结合杂志,1988810∶585~587,5892汪东生,朱文锋.眼科血瘀证诊断标准的探讨.承德医学院学报,1998154∶304~3073赵玉秋,陈国林,潘其民,等.流行病学在中医肝证临床辩证标准研究中的应用.中医杂志,19913∶49~52474陕西中医2005年第26卷第5期4刘士敬,杨维益,朱倩.中医产科病证脾气虚证型量化诊断标准研究.辽宁中医杂志,19972410∶435~4375刘士敬,杨维益,朱倩.中医妇科病证脾气虚证型量化诊断标准研究.辽宁中医杂志,1997246∶246~2476刘士敬,张玲.中医泄泻病脾气虚证量化诊断标准研究.中国中医基础医学杂志,199625∶37~397刘士敬,杨维益.中医儿科病证脾气虚证型量化诊断标准研究.辽宁中医杂志,1996237∶293~2958任占利,郭蓉娟.中风病证候诊断标准的研究,1996194∶49~509吴大嵘,梁伟雄,温泽淮,等.建立中风病血瘀证宏观辨证量化标准的方法探讨.广州中医药大学学报,1999164∶249~25210潘毅.脾气虚证定量诊断的探讨.湖南中医学院学报,1995154∶22~2511袁肇凯,周小青,范伏元,等.中医心病气血辩证临床证症计量诊断研究.中医杂志,1999405∶302~30412朱文锋.常见症状的计量辨证.辽宁中医杂志,2000276∶24313寺泽捷年陈可冀等译.瘀血证的证候分析与诊断标准刍议.国外医学中医中药分册,198461∶114陈国林,潘其民,赵玉秋,等.中医肝病证候临床辨证标准的研究.中国医药学报J,199051∶66~70,7315金益强.中医肝脏象现代研究与临床.北京人民卫生出版社2000239~24216邱向红.脾虚证计量诊断的探讨.广州中医学院学报,199071∶24~2717潘毅,关汝耀,李丽霞,等.心气虚证的计量诊断初探.广州中医学院学报,199072∶78~8318朱炎.冠心病心气质证心功能计量诊断的探讨.江西中医药,19944∶2119袁肇凯,黄献平,李跃南,等.高脂血症中医痰瘀证候的临床症征计量分析.辽宁中医杂志,2001285∶270~27220罗团连,陈国林,赵玉秋,等.中医肝病五类证的计量鉴别诊断及其临床评估.中国现代医学杂志,199994∶29~3021任占利,范吉平.中风病证候诊断标准的临床验证研究.北京中医药大学学报,1994176∶41~4322陈泽奇,陈国林,潘其民,等.肝火上炎证与肝胆湿热证临床辩证标准的研究.黑龙江中医药,19924∶12~1423邱向红.脾虚证计量诊断的前瞻性研究.广州中医学院学报,1994111∶13~1524由松,胡立胜,图娅.中医郁证心脾两虚型及症状标准化研究方法探讨.北京中医药大学学报,2000236∶51~5325胡随瑜,张海男,唐风英,等.抑郁症肝郁气滞证证候标准第一轮专家问卷分析.中国中医基础医学杂志,2002,812∶901~90326陈泽奇,胡随瑜,张海男,等.抑郁症肝郁脾虚证证候标准专家问卷分析.中国现代医学杂志,20021220∶10~12收稿2004211221修回2005202224上接第432页疗除放血疗法、32P治疗外,主要靠口服马利兰、瘤可宁、环磷酰胺等口服化疗药治疗,病程大约10~20年2。这些疗法虽可控制病情,但长期应用可引起骨髓抑制,易转变为其它骨髓增殖性疾病如骨髓纤维化,慢性粒细胞白血病甚至再生障碍性贫血等继发病,有20左右的患者最终死于白血病2如何改善患者生存状况,减少并发症及继发症,减少白血病及骨髓纤维化的发生,延长带病生存时间是临床面临的课题。我们以中药活血逐瘀、清热解毒为治则,组成抗真红复方胶囊,结合高三尖杉酯碱,疗效可靠。方中水蛭、三棱、莪术、血竭、红花、丹参活血逐瘀,通经活络全蝎、蜈蚣、赤芍、雄黄、青黛通经活血解毒。现代药理证实,全蝎中的蝎毒通过抑制细胞DNA合成、阻断细胞由G0G1到S期的增殖而实现抗肿瘤作用3方中蜈蚣实验室证实可使RBC、Hb含量减少,延长凝血时间,降低RBC压积,使微管开放数显著增加4雄黄通过使瘤细胞的凋亡和分化两种方式实现其疗效青黛的主要有效成份为靛玉红,通过抑制核酸聚使酶,阻止核酸合成,抑制粒细胞系的DNA合成发挥抗瘤作用高三尖杉酯碱是我国药学工作者发现的一种生物碱类抗肿瘤药物,作用机制在于使多糖体降解,抑制蛋白质合成的起始和干扰肽键的形成从而抑制肽键的延长,达到抑制细胞蛋白质合成的目的,与中药联用,在诱导治疗期可明显缩短治疗缓解时间,作用快、疗效持续、安全。参考文献1张之南.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京科学出版社.19991412邓成珊,周霭详.当代中西医结合血液病学.第1版.北京中国医药科技出版社.19972183田爱琴,马湘玲,赵培荣,等.马氏钳蝎蝎毒对人食管癌细胞周期的影响.河南医科大学学报.1997324∶184毛小平,陈子君,毛晓健,等.蜈蚣的部分药理研究.云南中医学院学报,19999∶18收稿2004209221修回2005201216574陕西中医2005年第26卷第5期
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abingge上传于2013-12-19

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