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不同浓度七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响夏瑞罗高平毛庆军卢娟夏晓东吴芳长江大学附属第一医院麻醉科434000【摘要】目的以丙泊酚为对照,研究不同浓度七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响。方法60例腹部手术患者,随机分为丙泊酚组(Ⅰ组)、1MAC(17)七氟醚组(Ⅱ组)和13MAC(22)七氟醚组(Ⅲ组),分别在插管后靶控输注丙泊酚或吸入相应浓度的七氟醚,然后注入2ED95的顺式阿曲库铵,待T1恢复至5左右后接微量泵输注顺式阿曲库铵维持T1在3~5,监测并记录各组顺式阿曲库铵的起效时间,T1恢复至5的时间,每30MIN的输注速率,以及T125和75恢复时间及恢复指数。结果与Ⅰ组比较,Ⅱ组和Ⅲ组的起效时间明显缩短,T1恢复到5的时间明显延长,输注30MIN、60MIN、90MIN时的速率明显减慢,差异有显著性(P<001),Ⅱ组与Ⅲ组T1的25和75恢复时间明显延长,差异有显著性(Ⅱ组,P<005,Ⅲ组,P<001);与Ⅱ组比较,Ⅲ组的起效时间明显缩短(P<001),输注60MIN时的速率明显减慢(P<005),差异有显著性;与输注30MIN时的速率比较,Ⅱ组和Ⅲ组在输注60MIN、90MIN时的速率均减低,差异有显著性(P<005)。结论七氟醚能明显延长顺式阿曲库铵的作用时间,有时间依赖及剂量依赖趋势。【关键词】顺式阿曲库铵;七氟醚;神经肌肉阻滞;药物相互作用THEEFFECTSOFDIFFERENTCONCENTRATIONOFSEVOFLURANEONMUSCLERELAXATIONPRODUCEDBYCISATRACURIUM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEPOTENTIATIONEFFECTSOFDIFFERENTCONCENTRATIONSOFSEVOFLURANEONNEUROMUSCULARBLOCKOFCISATRACURIUM.METHODSSIXTYASACLASSIORⅡPATIENTS,AGED29TO61YEARSOLD,UNDERGOINGSELECTIVESURGERYUNDERGENERALANESTHESIAWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTHREEGROUPSWITH20CASESEACHTHEYWEREANESTHETIZEDTORECEIVEPROPOFOLGROUPⅠ,N20,1MAC17ENDTIDALCONCENTRATIONOFSEVOFLURANEGROUPⅡ,N20AND13MAC22ENDTIDALCONCENTRATIONOFSEVOFLURANEGROUPⅢ,N20,RESPECTIVELYNEUROMUSCULARBLOCKNMBLOCKWASMONITOREDUSINGTRAINOFFOURTOFSTIMULATIONBYRECORDINGTHEFORCEOFCONTRACTIONOFADDUCTORPOLICISMUSCLEWITHAMUSCLERELAXATIONMONITORTOFWATCHSX.15MINSAFTERENDOTRACHEALINTUBATION,CISATRACURIUM01MGKG1WASADMINISTERED,THENFOLLOWEDBYCONTINUOUSIVINFUSIONADJUSTEDMANUALLYTOMAINTAINT1ATTHELEVELFROM3TO5THEONSETTIME,THETIMEOFT1SPONTANEOUSRECOVERYTO5,THEINFUSIONRATESEVERY30MINS,THESPONTANEOUSRECOVERYINDEXT2575ANDTHETIMEINTERVALFROMT1AT5%OFCONTROLTORECOVERYOFT1TO25AND75WERERECORDEDRESULTSTHEONSETTIMEOFCISATRACURIUM,THEINFUSIONRATES,WERESIGNIFICANTLYSHORTERINGROUPⅡANDGROUPⅢTHANGROUPⅠ,WHILETHETIMERECOVERYTO5,THETIMEINTERVALFROMT1AT5TO25,ANDFROM25TO75WERESIGNIFICANTLYLONGER,RESPECTIVELYTHEREWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEINTHESPONTANEOUSRECOVERYINDEXWITHINTHETHREEGROUPSCONCLUSIONSEVOFLURANECANENHANCETHENEUROMUSCULARBLOCKEFFECTOFCISATRACURIUMINTHETIMEDEPENDENTANDDOSEDEPENDENTMANNER.【KEYWORDS】CISATRACURIUM;SEVOFLURANE;NEUROMUSCULARBLOCKADE;DRUGINTERACTION顺式阿屈库铵CISATRACURIUM是新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药,是阿屈库铵十种同分异构体的一种,具有阿屈库铵相似的肌松效应和代谢过程。已有一些研究显示七氟醚复合笑气能够影响顺式阿曲库铵的肌松作用〔1,2,3〕,但吸入不同浓度的七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响尚未见详尽报道。本文以丙泊酚为对照,观察1MAC及13MAC七氟醚对顺式阿曲库铵肌肉松弛作用起效、维持速率及恢复时间的影响。1资料与方法1.1一般资料60例择期腹部手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级,男31例,女29例,年龄29~61(45975)岁,体重48~80(63871)KG,预计手术时间超过120MIN。术前各项常规检查及心肺肝肾功能均正常,无神经肌肉系统疾病,无严重贫血和营养不良,术前也未使用可能影响神经肌肉功能的药物。随机分为三组(N20)丙泊酚组(Ⅰ组)、1MAC(17)七氟醚组(Ⅱ组)和13MAC(22)七氟醚组(Ⅲ组)。12麻醉方法所有患者未用术前药,入手术室后开放右侧上肢静脉,麻醉前15分钟静脉注入长托宁1MG。静脉注射咪唑安定004MG/KG、芬太尼3UG/KG、丙泊酚2MG/KG行麻醉诱导,患者入睡后辅助或控制呼吸,用四个成串刺激(TOF)模式,待T1稳定在100后,给予琥珀胆碱20MG/KG静脉注射,气管内插管连接麻醉机行机械通气,调整潮气量和呼吸频率,使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在46~56KPA。Ⅰ组在气管插管后用丙泊酚(阿斯利康公司,批号FJ180,意大利)1~25㎍/ML靶控输注(GRASBY公司),Ⅱ组和Ⅲ组在气管插管后立即吸入8浓度的七氟醚(喜保福宁,雅陪公司,批号8131)达到所需的MAC值后并维持。各组待拇收肌颤搐反应的T1值恢复至100并稳定15MIN后,再静脉注射顺式阿曲库铵01MG/KG(赛机宁,葛兰素史克制药集团,批号0515,意大利)并配置顺式阿曲库铵溶液(10MG溶于50ML生理盐水)微量泵输注,待T1恢复至5时调整微量泵输注速率,使T1维持在3~5。每组根据血流动力学情况背景靶控输注瑞芬太尼2~6NG/ML,维持血压波动≤20基础血压,必要时加用麻黄素和阿托品,维持室温在21~23℃,鼻咽温36~37℃之间。腹膜缝合完毕后停止输注顺式阿曲库铵,待其自然恢复,不使用肌松拮抗药,T1恢复至75后停止TOF监测。13监测指标监测吸入七氟醚的吸入、呼出浓度(飞利浦多功能监护仪,型号M8007A,德国);采用TOFWATCHSX肌松监测仪(欧加农公司,荷兰)监测神经肌肉功能,表面电极置于左前臂尺侧近腕处,加速传感器固定在拇指上,用四个成串刺激TOF,频率为2HZ,电流强度50MA,每个成串刺激间隔15S,以T1颤搐抑制值()作为判断肌松效应。记录各组注药后顺式阿曲库铵的起效时间(注药结束到TOF0),T1恢复至5的时间,泵注后每30MIN的输注速率,T125恢复时间(停止输注后T1恢复到25,以下类推),75恢复时间及恢复指数(T1恢复25%到75%时间。14统计学处理采用SPSS160统计软件进行分析,计量资料以均数标准差表示,组内比较采用方差分析,组间比较采用成组T检验,计数资料采用卡方检验,P<005为差异有统计学意义。2结果21一般资料各组性别构成比、年龄、体重、白蛋白含量、体重指数及手术时间差异均无统计学意义(P>005)。见表1。所有患者在注射顺式阿曲库铵后均未出现皮肤颜色改变、皮疹、血压下降、心动过缓及支气管痉挛等不良反应。麻醉期间心率、血压都控制在基础波动范围内,研究阶段麻黄素的人均用量和使用率的差异亦无统计学意义。表1三组患者一般资料比较(N20,XS)组别性别(男/女)年龄(岁)体重(KG)体重指数白蛋白(G/L)手术时间(MIN)Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组11/910/1010/1046481464654498362674632656567423211230122331041931417344283518262741882215180521322肌松监测指标与Ⅰ组比较,Ⅱ组和Ⅲ组的起效时间明显缩短,T1恢复到5的时间明显延长,输注30MIN、60MIN、90MIN时的速率明显减慢,差异有显著性(P<001),Ⅱ组与Ⅲ组T1的25和75恢复时间明显延长,差异有显著性(Ⅱ组,P<005,Ⅲ组,P<001);与Ⅱ组比较,Ⅲ组的起效时间明显缩短(P<001),输注60MIN时的速率明显减慢(P<005),差异有显著性;与输注30MIN时的速率比较,Ⅱ组和Ⅲ组在输注60MIN、90MIN时的速率均减低,差异有显著性(P<005)。表2三组患者顺式阿曲库铵时效的比较(N20,XS)组别起效时间(SEC)T1恢复到5的时间(MIN)输注30MIN的速率(UG/KGMIN1)输注60MIN的速率(UG/KGMIN1)输注90MIN的速率(UG/KGMIN1)T125恢复时间(MIN)T175恢复时间(MIN)恢复指数(MIN)Ⅰ组265632227477142003141003139004119332205114835Ⅱ组2135254**34186*114008**109007**△10609**△15142*25254*16135Ⅲ组1912131**▲▲36291**110011**▲103012**▲△102009**△15343**26350**16525注与Ⅰ组比较,*P<005,**P<001;与Ⅱ组比较,▲P<005,▲▲P<001;与输注30MIN的速率比较,△P<0053讨论研究表明〔4,5〕依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、丙泊酚和硫喷妥钠对非去极化肌松药的肌松效应均无增强作用,而吸入麻醉药能增强其神经肌肉阻滞效应、延长作用时间〔6〕。顺式阿曲库铵是一种新型中时效非去极化肌松药,具有起效快,作用强,恢复快,无蓄积作用,不释放组胺,对心血管影响小,代谢不依赖肝肾功能,代谢产物无肌松作用等优点,是目前较理想的肌松药。本研究中吸入1MAC和13MAC七氟醚后顺式阿曲库铵的起效时间比静注丙泊酚分别快了20和28,T1恢复至5时间延长26和33,各个监测时间段的输注速率均较丙泊酚组慢,并且,13MAC组的速率要慢于1MAC组,Ⅱ组和Ⅲ组的T125恢复时间和75恢复时间较Ⅰ组明显缓慢,而恢复指数无明显差异。这与文献报道一致〔6〕,提示七氟醚能产生足够的肌松作用,能增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应,延长其作用时间,减少所复合使用肌松药的剂量。并且随着浓度的增加,其效应也相应增大〔710〕。本研究中恢复指数无差异可能是顺式阿曲库铵以HOFFMAN代谢,依赖肝肾功能较小等所致。本研究中Ⅱ组和Ⅲ组的输注速率不断减低,在持续输注60MIN后速率变化趋于稳定,输注速度分别比Ⅰ组快约24和27。吸入麻醉药进入肌肉组织是一个缓慢的穿透过程,其浓度在肺泡、血液和肌肉组织之间达到平衡约需1~2H〔10〕,吸入麻醉药在神经肌肉组织的浓度随时间延长而增加,导致其增效作用亦随吸入时间延长而明显。Ⅱ组和Ⅲ组从静脉注射顺式阿曲库铵前开始吸入不同浓度的七氟醚,至微量泵输注60MIN时患者已经接受七氟醚约100MIN左右,吸入麻醉药的分布已基本达到稳态,发挥其最大肌松增效作用,各组输注速率相比无明显差异。KASTRUP〔11〕等报道丙泊酚对非去极化肌松药也有强化作用,本研究中Ⅰ组各个时间段输注速率稍有下降,但无明显差异。目前普遍认为吸入麻醉药主要通过协同作用方式增强非去极化肌松药的肌松作用,其主要作用部位发生在神经肌肉接头部位。吸入麻醉药可能降低接头后膜对去极化的敏感性,通过改变NAK通道增加终板电位产生动作电位的阈值,增强抑制性突触后联合的活性,并且抑制兴奋性突触联合的活性,从而增强肌松作用,而且所有的吸入麻醉药对麻醉诱导和维持都很有效〔12〕。影响非去极化肌松药药效学的因素很多,诸如年龄、性别、体重、体温等均可影响非去极化肌松药的药效学。本研究中三组病例的一般资料无统计学差异,术中出血量及患者的血红蛋白水平也无明显差异,环境温度及患者体温均维持在正常范围,也排除了温度〔13〕对其的影响。虽然瑞芬太尼也可在一定程度上减少肌松药的用量〔14〕,但两者的使用剂量也无明显差异。本结果表明,复合吸入七氟醚时,随着复合吸入时间的延长及复合吸入浓度的加大,对顺式阿曲库铵的肌松效应增效作用就明显。尤其在较长时间、较高浓度复合吸入七氟醚时,应适当降低顺式阿曲库铵的使用剂量,实时进行肌松监测,以免神经肌肉阻滞程度过深,影响患者术后恢复。参考文献1HEMMERLINGTM,SCHETTLERJ,SCHWILDENHDESFLURANEREDUCESTHEEFFECTIVETHERAPEUTICINFUSIONRATEETIOFCISATRACURIUMMORETHANISOFLURANE,SEVOFLURANE,ORPROPOFOLJCANJANAESTH,2001,486532537.2WULFH,KAHLM,LEDOWSKIT.AUGMENTATIONOFTHENEUROMUSCULARBLOCKINGEFFECTSOFCISATRACURIUMDURINGDESFLURANE,SEVOFLARANE,ISOFLURANEORTOTALIV.ANAESTHESIAJ.BRJANESTH,1998,8033083123林赛娟,黑子清,池信锦等七氟醚和异氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响J广东医学,2008,29(10)1682168114OLKKOLAKT,TAMMISTOT.QUANTIFYINGTHEINTERACTIONOFROCURONIUMORG9426WITHETOMIDATE,FENTANYL,MIDAZOLAM,PROPOFOL,THIOPENTAL,ANDISOFLURANEUSINGCLOSEDLOOPFEEDBACKCONTROLOFROCURONIUMINFUSION.ANESTHANALG,1994,78691696.5ASHRAFAD,FEDORVK,PETERHR,ETALTOTALINTRAVENOUSANESTHESIAWITHREMIFENTANIL,PROPOFOLANDCISATRARIUMINENDSTAGERENALFAILURECANJANAESTH,1999,4676977006XUEFS,LIAOX,TONGSY,ETA1.DOSERESPONSEANDTIMECOURSEOFTHEEFFECTOFROCURONIUMBROMIDEDURINGSEVOFLURANEANAESTHESIA.ANAESTHESIA,1998,5325307徐光红,张健吸入不同浓度的七氟醚对罗库溴铵肌松效应的影响J安徽医科大学学报,2007FEB;4211041058王立文,王爱国,张宏不同浓度七氟醚对阿曲库铵药效学的影响J。军医进修学院学报,1999,JUN,22(2)1361389徐光红,张健吸入不同浓度的七氟醚对罗库溴铵肌松效应的影响J临床麻醉学杂志,2008,24(3)21121310庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.第3版.北京人民卫生出版社,2003.460.11KASTRUPMR,MARSICOFF,ASCOLIFO,ETA1.NEUROMUSCULARBLOCKINGPROPERTIESOFATRACURIUMDURINGSEVOFLURANEORPROPOFOLANAESTHESIAINDOGSJ.VETANAESTHANMG,2005,32422222712PAULM,FOKTRM,KINDLERCH,ETA1.CHARACTERIZATIONOFTHEINTERACTIONSBETWEENVOLATILEANESTHETICSANDNEUROMUSCULARBLOCKERSATTHEMUSCLENICOTINICACETYLCHOLINERECEPTORJ.ANESTHANALG,2002,952362367.13BEAUFORTAM,WIERDAJM,BELOPAVLOVICM,ETA1.THEINFLUENCEOFHYPOTHERMIASURFACECOOLINGONTHETIMECOURSEOFACTIONANDONTHEPHARMACOKINETICSOFROCURONIUMINHUMANS.EURJANAESTHESIOLSUPPL,1995,119510614薛昀,吴新民.瑞芬太尼对全麻患者罗库溴铵肌松作用的影响J.中华麻醉学杂志,2006,2610877879
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