持续封闭式负压引流治疗严重软组织损伤致出血的临床观察.pdf

ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,June2012,Vol.26,No.6760短篇论著持续封闭式负压引流治疗严重软组织损伤致出血的临床观察白宇庄小强吴颖洁陆生林方旭【摘要】目的总结持续封闭式负压引流（vacuumsealingdrainage，VSD）治疗严重软组织损伤过程中发生创面大量快速出血的原因。方法2008年8月2011年8月，收治9例四肢严重软组织损伤患者。男7例，女2例；年龄2551岁，平均39.2岁。损伤原因：电烧伤2例，交通事故伤6例，其他伤1例。创面污染及软组织损伤严重；伴动脉损伤6例，神经损伤6例，骨筋膜室综合征3例，骨折7例。伤后至入院时间112h，平均3.5h。入院后急诊清创，对应处理合并伤后行VSD治疗。结果患者于VSD治疗后714d出现数分钟内吸出大量血性液体，拆开VSD敷料见创面新鲜肉芽组织少，动脉血管壁及移植血管糜烂、破溃出血。再次彻底清创止血后，7例采用皮瓣或皮片修复后创面愈合；2例截肢。结论VSD治疗严重软组织损伤出现创面大量快速出血，与损伤严重程度及部位有关。对于伴主要血管、神经严重损伤的四肢，尤其关节周围软组织损伤慎用VSD治疗。【关键词】软组织损伤持续封闭式负压引流大出血并发症持续封闭式负压引流（vacuumsealingdrainage，VSD）具有促进创面局部血液循环、减轻组织水肿、抑制细菌繁殖等优点，临床应用广泛。随着该技术的应用，治疗过程中也出现了一系列并发症，如疼痛、感染、出血等。2008年8月2011年8月，我们对118例四肢严重软组织损伤采用VSD治疗，其中9例出现创面大量快速出血。现回顾分析9例患者临床资料，探讨出血原因。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男7例，女2例；年龄2551岁，平均39.2岁。损伤原因：电烧伤2例，交通事故伤6例，其他伤1例。创面部位：膝关节、小腿3例，小腿3例，前臂3例。创面污染及软组织损伤严重，血运差；创面范围15cm10cm40cm20cm。伴腘动脉损伤1例，胫后动脉损伤2例，桡、尺动脉损伤3例；桡、尺神经损伤3例，胫神经损伤3例；骨筋膜室综合征3例；胫、腓骨骨折5例，尺、桡骨骨折1例，胫骨平台骨折1例。伤后至入院时间112h，平均3.5h。1.2治疗方法入院后急诊清创，尽量去除坏死组织。对伴血管作者单位：广西壮族自治区民族医院骨外科（广西南宁，530001）通讯作者：白宇，副主任医师，研究方向：创伤骨科、显微外科E-mail:baiyu_1988126.com网络出版时间：2012-5-3017:03:21；网络出版地址：/kcms/detail/51.1372.R.20120530.1703.027.html损伤者，5例行血管吻合术，1例采用小隐静脉移植修复腘动脉；伴骨筋膜室综合征者，行筋膜室切开减压；伴神经损伤者，采用腓肠神经移植修复桡神经，神经移位修复尺神经，神经断端游离及牵拉吻合修复胫神经；伴骨折者均外固定架固定。创面相邻组织拉拢覆盖后，出血点电凝止血，无活动性出血后将VSD敷料与创面周围皮肤缝合固定，贴膜封闭。连接中心负压吸引装置，维持负压在1625kPa。2结果本组电烧伤及交通事故伤患者在VSD治疗后914d出现数分钟内吸出大量血性液体，另1例患者于治疗后7d即出现该现象，吸出血性液体量达200500mL。拆开VSD敷料见创面新鲜肉芽组织较少，部分肌肉组织变白、无弹性，动脉血管壁及移植血管糜烂、破溃出血，创面散在多处小渗血点；其中4例见淡黄色脓性渗液，骨、肌腱外露。患者再次行彻底清创止血，切除坏死组织；2例因主要血管损伤，创面感染严重、肢体坏死，行截肢手术；2例采用腹股沟游离皮瓣修复，2例采用交腿皮瓣修复，3例采用大腿皮片游离植皮修复。术后7例皮瓣及皮片均顺利成活，创面均期愈合。患者均获随访，随访时间315个月，平均10个月。创面愈合良好。3讨论VSD优点是可提高创面微循环血流速度，使微血管扩张，减轻局部组织水肿，降低微血管后负荷，利于中国修复重建外科杂志2012年6月第26卷第6期761坏死组织排出及营养物质交换。许龙顺等1研究表明，当持续施加16.67kPa负压时，创面血流量峰值可达基线血流的4倍，微循环流速和口径也显著增大。李靖等2研究表明，VSD能引起创面毛细血管管径增大，血流加快。吕小星等3报道VSD治疗后第8天创周组织水肿减轻最明显。创面愈合过程中，纤溶酶原激活物参与分解清除创面坏死组织、血凝块，同时血管内皮细胞长入创面，形成新的毛细血管，原有血管血流通畅，此过程一般需24周4，使用VSD治疗后此过程可缩短至714d。结合本组9例患者的情况，我们考虑出血直接原因为：VSD治疗促使创面血管管径增大，血流加快，机体纤溶系统作用加强，VSD治疗后714d创面血管内血凝块分解吸收或脱落，首次手术电凝块脱落，但因炎症不能立即控制，创面在缺氧及炎症感染状态下不能生成新的毛细血管，缺少新生肉芽组织，故出血点暴露，在负压作用下造成快速大量出血。VSD是一种良好的引流技术，但引流不能代替清创，清创是VSD发挥作用的重要前提5。VSD是将创面全封闭，如清创不彻底，存留异物和大块坏死组织，术后有可能脱落堵塞引流管或者残存在原位，不但影响新生肉芽组织的生长，不利于创面愈合；同时因创面缺氧坏死，血管糜烂出血，可能造成创面出血。结合本组9例患者的临床情况，我们认为导致创面大量出血的关键因素是严重创伤时软组织损伤常比肉眼所见更广泛，伤后初期仅依据血运情况进行清创，不能保证首次清创彻底，造成炎症发展不易控制，而短时间VSD治疗尚不能完全清除创面坏死组织及细菌，导致创面血管继续糜烂坏死出血，最终造成VSD治疗失败。4参考文献1许龙顺,陈绍宗,乔骋,等.负压对创面血流量的影响.第四军医大学学报,2000,21(8):976-978.2李靖,陈绍宗,李学拥.封闭负压引流术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究.现代康复,2000,4(12):1848-1849.3吕小星,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响.中国临床康复,2003,7(8):1244-1245.4XiaW,deBockC,MurrellGA,etal.Expressionofurokinase-typeplasminogenactivatoranditsreceptorisup-regulatedduringtendonhealing.JOrthopRes,2003,21(5):819-8255许光耀,牛志强,刘文章,等.VSD引流术在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中的应用.临床骨科杂志,2010,13(6):692-694.（收稿：2011-10-30修回：2012-03-19）（本文编辑：刘丹）低旋转点外踝上皮瓣修复前足软组织缺损施洪臣1章雪松1李宝山1徐格2周强2【摘要】目的总结采用低旋转点外踝上皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的疗效。方法2003年10月2011年3月，收治16例前足皮肤软组织缺损。男12例，女4例；年龄648岁，平均22.3岁。外伤12例，烧伤3例，冻伤1例。皮肤软组织缺损范围为5cm4cm11cm6cm。以外踝上03cm处为轴点切取外踝上皮瓣修复创面，皮瓣切取范围6cm5cm12cm8cm。供区游离植皮修复。结果术后3d2例发生皮瓣坏死，经对症处理后愈合；其余皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面期愈合。患者均获随访，随访时间6个月2年，平均16个月。皮瓣外形略臃肿，色泽与受区正常皮肤相似，质地良好。术后3个月皮瓣两点辨别觉为46mm。结论低旋转点外踝上皮瓣覆盖范围广，不牺牲主要动脉，是修复前足皮肤软组织缺损的较好方法之一。【关键词】低旋转点外踝上皮瓣前足软组织缺损创面修复足是人体负重、行走及减震平衡器官，因此对于前足皮肤软组织缺损的修复重建尤为重要。采用腓肠神经营养皮瓣修复可早期恢复保护性感觉，但由于旋作者单位：1解放军第285医院手足外科北京军区手外科研究诊疗中心（河北邯郸，056001）；2第三军医大学西南医院骨科通讯作者：施洪臣，主治医师，研究方向：显微外科，E-mail:网络出版时间：2012-5-3017:03:21；网络出版地址：/kcms/detail