当归拈痛汤加减治疗银屑病关节炎湿热痹阻型临床观察.pdf

jE复生医药塑!生垒旦筮煦卷筮璺期壁亟ii盟Qg翌堂遁TraditionalChineseMedicine,April,2011V0130,No4当归拈痛汤加减治疗银屑病关节炎湿热痹阻型临床观察张秦王玉明谢幼红王北陈爱萍邵培培孟娟马丛刘宏【摘要】目的观察当归拈痛汤加减方联合小剂量甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎湿热痹阻犁的临床疗效和安全性。方法采用随机分组，将61例银屑病关节炎湿热痹阻型患者分为治疗组31例和对照组30例。治疗组采用当归拈痛汤加减方联合MTX75mrCW治疗，对照组采用MTX初始剂量为每周75mg，逐渐加最至每周1015mg，连续服药4周，在2、4周2个时间点分别进行银屑病关节炎疗效标准PsARC及ACR20的评价。结果临床显示在治疗2周时治疗组疗效优于对照组，在治疗4周时两组疗效相当。结论中药当归拈痛汤加减方联合小剂量MTX组较单纯用MTX组，起效快，MTX用量小，副作用少。【关键词】当归拈痛方；银屑病关节炎；湿热痹阻型。银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病(牛皮癣)有关的炎性关节病，病理改变主要为炎性滑膜炎，病程迁延，易复发，治疗棘手，晚期可出现关节强直而致残，严重影响患者的生活质量。Ol近年研究显示，TNFa抑制剂即可控制PsA患者的皮肤损害，又可阻止关节病变的进展，但价格昂贵。传统的甲氨蝶呤治疗PsA已被广泛应用，甲氨喋呤既可治疗皮损。又可治疗关节炎，常作临床首选。但因治疗量与中毒量接近，临床常规用量在每周1525rIlg，需定期监测肝功能变化，且起效时间较慢121。而中医辨证施治，标本同治，虚实兼顾，临床取得很好治疗效果。本研究旨在观察中药当归拈痛汤加减方联合小剂量甲氨蝶呤(每周75mg)治疗银屑病关节炎湿热痹阻型的疗效及安全性，结果报告如下。l临床资料1I病例选择病例来源于2008年1月q010年12月，首都医科大学附属北京中医院门诊及住院部，共6l例。治疗组3l例，男18例，女13例；年龄27岁59岁，平均(43107)岁。皮疹病程1123年，平均(94-641)年；关节炎病程06711年，平均(4362)年。对照组30例，其中男18例，女12例；年龄2858岁，平均(434-102)岁；皮疹病程1122年，平均(9-I-656)年；关节炎病程07512年，平均(4368)年。经统计学分析，2组在性别、年龄、病程差异无显著性意义(P005)，具有可比性。作者单位：100010，首都医科大学附属北京中医医院12诊断标准l-21西医诊断标准：符合Moll和Wright的银屑病关节炎(PsA)诊断标准131。HJ：(1)至少有1个关节炎并持续3个月以上。(2)至少有银屑病皮损和一个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷或指甲剥离。(3)血清IgM型RF阴性。122中医诊断标准：参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准湿热痹阻证的辨证标准及诊断标准沪。13纳入病例标准凡符合西医诊断的银屑病关节炎，又符合中医辨证分型标准；年龄在18岁以上，75岁以下；无心脑血管、肝、肾和内分泌、消化道系统等严重原发疾病患者。14排除病例标准年龄75岁；有明确严重的心脑血管、肝、肾和内分泌、消化道系统等原发疾病患者，精神病患者。2治疗与观察方法21治疗方法211治疗组：采用当归拈痛汤加减方联合MTX每周75IIIg治疗。当归拈痛汤加减方组成：秦艽15g，秦皮159，防风lOg，白术lOg，苍术lOg，茵陈蒿209，泽泻15g，猪苓15g，当归10g，白芍20g，乌梢蛇20g，苦参10g，连翘20g，蝉蜕10g，白鲜皮15g，穿山龙30g。水煎至200mL，每日l剂，分2次服。212对照组：MTX初始剂量为每周75mg，逐渐加万方数据j塞空匡荭2Q!生璺旦筮塑鲞筮垒翅照i延醒螋婴堂堑旦趟盘趟ChineseMedicine,April,2011V0130,No4247量至每周lO15mg。在治疗期间继续服用或加用剂量稳定的非甾体类抗炎药。在整个研究过程中停用其他改善病情的抗风湿药(DMARDs)、生物制剂等的治疗，其他局部抗银屑病的治疗2周前停用。连续服药4周。22疗效评价参数在0、2、4周3个时间点分别评估压痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉模拟评分、患者总体评价(PGA)、医生总体评价；对PsA患者躯体功能的评估：健康评估问卷(HAQ)；实验室指标：ESR、CRP。23统计学方法采用SPSSl10统计分析软件。计量指标用均数土标准差描述，计数指标用例数及百分比描述。计量资料比较采用t检验和秩和检验，计数资料比较采用x2检验。24安全性评估随时记录所有治疗期间发生的不良事件并判断该事件与药物的因果关系。根据不良事件(包括生命体征及安全性实验室检查有临床意义的改变)的发生频率及类型评价安全性。3疗效观察31疗效标准主要疗效标准采用银屑病关节炎疗效标准(PsARC)，定义为任何一个肿胀、压痛的关节，治疗后任何评估方法重新评价关节肿胀、压痛，疼痛程度，至少达到1分的改善，任何一个关节均无加重，并至少满足下述4项中的2项改善：医生总体评价、PGA、关节压痛评分、关节肿胀评分。次要疗效标准采用修改的美国风湿病学会疗效标准达到20的改善(ACR20)，即按照类风湿关节炎(RA)的ACR20来评估PsA的病情，但评价的关节数除了用于RA评价的68个压痛关节和66个肿胀关节外，另增加8个远端趾间关节，即分别为76个压痛关节和74个肿胀关节嘲。32结果321疗效评价：PsARC及ACR20情况：治疗2周后治疗组10例(32)达到PsARC，而对照组3例(10)达到PsARC，2组之间有显著差异(P005)；治疗2周后治疗组8例(26)达到ACR20，对照组1例(3)达到ACR20，2组之间有显著差异(P005)。见表l。表1PsARC疗效评价【例()】322各项评价指标的变化：治疗组及对照组各项指标，压痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉模拟评分、患者总体评价、医生总体评价、HAQ、ESR、CRP指标治疗前比较差异无统计学意义(JP005)；治疗4周后压痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉模拟评分、HAQ评分、ESR、CRP指标好于治疗前指标比较差异有统计学意义(P005)；压痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉模拟评分指标在治疗2周时治疗组好于对照组，比较差异有统计学意义(PO05)。见表2。33安全性评估在为期4周的临床观察过程中，治疗组与对照组药物相关的不良反应发生率分别为3(131)、13(430)，2组比较差异无统计学意义(尸005)。主表2各项评价指标的变化时问厝瘕关节致个)肿胀关节数(个)黼视觉模拟评(分)患者总体评价(分)医生总体评价(分)治疗前8740925820927314-052369+075353t-0532周352045b239078b4014-09831l4-0823324-02l4周3084-0881690453670552894-036317oj5治疗前8384-0855764-0677294-0623670S_83524-0462周6D3058b躺l069658078。353+0783494-0354周302045167036365n39I287041319033组别例数治疗组3l对照组30HAQ(分)03ln29023n16o18o18032o270-29o32o18027KgR(mmlh)CRP(IIIl乒)534-102l33卫5122184335494-1150488lL252264-486箍7他186731264-3j112554-的228651294_Ol与治疗前比较aP005；与对照组比较hP005万方数据248j塞生医药2Q!生璺旦筮!Q鲞筮j生盟划oumalofT_mditionalhiH墼丛!di亟堡，A卫照!，2Q!：竖!：3垡驻Q：垒要不良反应有恶心、头晕、腹泻和肝酶异常升高，其中治疗组腹泻1例，对照组肝功能异常(谷丙转氨酶轻度升高)2例，恶心l例，头晕l例，经对症处理后好转。4讨论银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的关节炎或脊柱关节病。银屑病关节炎的病因及发病机制至今尚未完全明了，一般认为该病与遗传因素、感染、代谢障碍、内分泌障碍、免疫功能紊乱及外界刺激有关。该病好发于青、中年人，男性发病率略高于女性。我国1984年对660万人的抽样调查结果提示，银屑病的患病率约为0123，年发病率为012o，国外银屑病的患病率为00401，个别报道高达3。在实验室中没有确诊该病的指标，血沉改变可作为病情括动情况及疗效观察的重要指标之一网。银屑病关节炎的治疗目前至今无特效药物，大多数只能达到近期临床效果，而难以根治。应根据患者病情特点，结合临床经验，循证制定个体化治疗方案。早期、及时和恰当的药物治疗可以阻止关节损害的进展，对改善病情、提高生活质量至关重要。本研究通过当归拈痛汤加减联合小剂量MTX，与单纯MTX治疗比较，结果显示在治疗2周时治疗组疗效优于对照组，在治疗4周时两组疗效相当，但治疗组MTX用量少，毒副作用少。中药当归拈痛汤加减方联合小剂量MTX组起效快，副作用少，是银屑病性关节炎患者较好的选择。银屑病关节炎属中医“自疙”、“痹证”范畴。关于“白疙”，隋诸病源候论“干癣”候有：“但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出”，及现称的银屑病-q。而银屑病关节炎从临床表现上既有皮肤的病变，又有关节肿痛，更以关节病变突出，有的银屑病关节炎患者，甚至关节病变早于皮疹出现。历代医家、医书，对此病无明确记载。观察本病活动期临床表现，关节起病较速，肿痛明显，局部皮温高，皮色发红，压痛明显，皮疹色多鲜红，伴有瘙痒。辨证多属血热风燥，湿热毒蕴。本病患者病因或因情志内伤，或因饮食失节，或因本身脾胃失和内有湿热，复感风湿热毒之邪，概而言之有风(血燥生风，外风)、湿(内湿、外湿)、热(湿热、血热)、毒(内毒、外毒)四端。其病位在骨节、肌肤、血脉。病性为本虚标实，在本为血热、血燥，在标为风湿热毒蕴结。基本病机为血热血燥、湿热毒邪流注关节，血燥生风、肌肤失濡。故治以清热解毒、化湿通络、祛风养血、凉血润燥。当归拈痛汤方为临床治疗湿热痹病的有效方剂，当归拈痛汤出自李东垣的兰室秘藏腰痛门。主治背沉重，肢节疼痛，胸膈不利，脚气疮疡等。本人在多年的临床实践中，将“当归拈痛汤”加减化裁，使之即清热除湿解毒，又养血润燥通络，用于治疗银屑病关节炎标本同治，攻补兼施。方中秦艽、秦皮、防风，祛风胜湿，通络止痛；茵陈、泽泻、猪苓清热利湿化浊。自鲜皮气寒善行，除湿热，通关节，李时珍称其为诸黄风痹要药。穿山龙即可祛风湿活血通络，又可化痰。连翘清热解毒。苦参、蝉蜕清热凉血止痒。二术有健脾胃，化痰湿之功。当归、自芍养血活血。乌梢蛇，祛风通络，治疗全身尽痛的顽痹久痹，旁达四肢，走窜力强，可通行全身经络。现代药理研究证明，防风、苦参、泽泻具有抗炎作用；当归、防风、苦参、茵陈具有抗菌作用；猪苓、白术可以增强免疫。18诸药合用，既可外散肌表之风湿邪气，又能内清血中之湿热毒邪，以收攻邪祛病之功。中西药联合使用减少西药的用量和毒副作用，短期内达到较好疗效，使患者能坚持和配合较长疗程的治疗，为目前银屑病关节炎治疗的有效疗法。参考文献【l】1赵辨临床皮肤病学【嗍第3版南京：江苏科学技术出版社，2001：764【2】安媛，栗占国银屑病关节炎治疗的推荐意见【J】中华风湿病学杂志，2009，13(12)：8633】连石皮肤性病学瞰】第5版北京：人民卫生出版社2005：117122【4】国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准【S】南京：南京大学出版社。1994：154【5】张改连，黄