低分子肝素治疗严重脓毒症的临床观察.pdf

药物与临床2010年5月第7卷第14期低分子肝素治疗严重脓毒症的临床观察黄涛。关琦(辽宁省沈阳市红十字会医院ICU，辽宁沈阳110013)f摘要】目的：探讨低分子肝素(LMWH)对严重脓毒症的治疗作用。方法：59例严重脓毒症患者随机分为LMWH组及对照组。对照组给予常规治疗LMWH组常规治疗同时给予LMWH治疗。比较两组治疗前后急性生理学与慢性健康状况(APACHE)II评分，全身感染相关器官功能障碍(SOFA)评分，弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率，住院28d病死率等。结果：LMWH组治疗后APACHE11评分、SOFA评分均低于对照组(P(ot05)。两组与治疗前比较。评分均显著下降(P001)。LMWH组的DIC和MODS发生率、28d病死率均显著低于对照组(PO05)。结论：LMWH治疗严重脓毒症可降低病死率，改善预后，安全有效。【关键词】低分子肝素；严重脓毒症；治疗【中图分类号】R631【文献标识码】B【文章编号】1673-7210(2010)05(b)-058-02严重脓毒症是机体对急性感染发生全身炎症反应并出现一个或多个脏器功能不全【11。而KinasewitzGT21研究发现炎症反应和凝血系统的改变与脓毒症的严重程度和死亡率密切相关。故抗凝治疗为目前治疗严重脓毒症的有效手段之一，笔者对59例不用或采用低分子肝素(LMWH)治疗的严重脓毒症进行了研究。1资料与方法11一般资料我院2006年3月2009年3月收治的59例严重脓毒症患者均符合1992年美国胸科学会和危重病学会(ACCP，SCCM)制订的“严重脓毒症”诊断标准【”，脏器功能不全的评价根据Mashall标准(1995年)阁。其中，男42例，女17例，年龄(611132)岁。随机分为对照组30例，人ICU时急性生理学与慢性健康状况(APACHE)评分为(236+61)分，全身感染相关器官功能障碍(SOFA)评分为(81土23)分；LMWH组29例，入ICU时APACHE1I评分为(246+75)分、SOFA评分为(9034)分；两组患者在性别、年龄及病情轻重程度等方面比较，差异无统计学意义(乃O05)。12方法对照组：处理原发病，抗感染，补液，脏器支持及对症治疗。LMWH组：常规治疗同时给予LMWH40006000IU皮下注射每日2次。疗程为14d。13观察指标两组患者治疗前后APACHElI评分，SOFA评分，弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。住院28d病死率，治疗前后凝血指标和血小板计数旦出现心衰的临床症状5年死亡率达50t”。慢性心力衰竭发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相似i21。近20年来，人们对慢性心力衰竭的认识发生了巨大的改变。其理论基础由过去血流动力学为基础的理论转变为以神经内分泌过度激活为基础的理论。治疗目标已从“改善血流动力学”转变为“阻断神经内分泌过度激活和心脏重塑，提高患者生活质量和延长寿命”，治疗的观念、模式也发生了很大改变31。近年来血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在慢性心力衰竭中的应用较多，并取得良好疗效141。ACEI通过与ACE结合，使血管、心脏、肾等组织细胞膜上的AngII受体兴奋性降低；降低Ca的可用性，使去甲肾上腺素能神经末梢NA释放减少：减少醛固酮的释放，使钠水潴留减弱。其能使血管扩张。血压下降，外周血管阻力降低，后负荷降低。心功能得以改善。贝那普利是一种不含巯基的强效、长效的ACEI，在体内水解成有活性的代谢物贝那普利拉而起作用，其可抑制ACE，阻止AngI转化为Ang，使全身周血管舒张，降低血管阻力，从而心功能获得改善阿。B受体阻滞剂主要是通过抑制肾上腺素能受体，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善心脏功能。本组患者中，由于心力衰竭患者心率偏快，加重耗氧，使受损的心肌进58由国医药写报CHINAMEDfCALHERALD一步损伤。加用小剂量美托洛尔，可有效防止儿茶酚胺对心脏的损害。因此笔者认为对慢性心力衰竭的患者若无禁忌、肺底部无明显的湿哕音、无明显的低血压，小剂量美托洛尔是安全有效的。早期应用贝那普利与小剂量美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭能降低心脏负荷。提高心排血量。改善心肌能量代谢。两药合用能进一步改善临床症状和生活质量，安全有效。【参考文献】Il】祝烽慢性心力衰竭治疗进展IJ】现代临床医学，20074l(2)：148【2】戴圉柱心力衰竭诊断与治疗研究进展忉中华心血管病杂志，2003，31(9)：3-7【3】李悦，公永太慢性心衰治疗的几个问题册中国实用内科杂志，2007，27(6)：414-415【4】孙宝贵，汪玮慢性心力衰竭治疗中血管紧张素转换酶抑制剂的应用J中国实用内科杂志，2005，25(7)：582-584【5】李晓翔，刘克，吴晓慧贝那普利与美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭疗效观察阴中国现代医生，2008，46(31)：103-104【6】孙彩云，石大环贝那普利与倍他乐克联用治疗心衰及对血浆内皮素的影响【J】中国现代医生，2008，46(2)：7778(收稿日期：20l咖1-26)万方数据2010年5月第7卷第14期(PLT)及出血并发症等。14统计学处理采用SPsS100统计软件进行统计学处理。计量资料以均数标准差伍血)表示，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验；P005为差异有统计学意义。2结果21APACHEII评分、SOFA评分LMWH组治疗后APACHEII评分、SOFA评分低于对照组(P005)，两组与治疗前比较，评分均显著下降(P001)。见表1。表1两组治疗前后APACHE评分、SOFA评分比较(元拯。分)与治疗前比较_PO0122DIC和MODS发生率LMWH组的DIC和MODS发生率均显著低于对照组(P005)。见表2。表2两组患者DIC和MODS发生率()与对照组比较PO0523住院28d病死率对照组住院28d病死率为333(1030)，LMWH组为13皇(429)。LMWH组的28d病死率明显低于对照组(P0D5)。24PLT、凝血指标(PT、APTT、FIB)及出血等并发症两组治疗前后PLT、PT、APlT、FIB值差异均无统计意义(D005)。见表3。LMWH组有3例在进行如气管插管、深静脉穿刺等有创性操作时出血稍多或针眼渗血未见严重出血或内脏出血等并发症。表3两组治疗前后PLT、PT、APl_r、FIB值比较(妇0)组别治疗时间PLT(xlO札)PT(s)APrrr(s)FIB(gL)对照组治疗前1548+916153403291184014(n=30)治疗后1371843149383021443912UdWH组治疗前1419939161433351583715(n=29)治疗9334104391O3讨论严重脓毒症即脓毒症并发急性器官功能不全，是一种高患病率、高病死率、高治疗费用的临床综合征，是ICU患者的首要致死原因。其不仅与凝血、纤溶及炎性反应有关，还与免疫、神经调节、内分泌调节存在密切的联系。近来研究证实凝血障碍贯穿于脓毒症整个病理过程。是脓毒症发生、发展及药物与临床预后的关键环节之一。脓毒症时由于炎性细胞因子的瀑布样释放，启动了凝血系统。同时纤溶系统及生理性的抗凝系统受到不同程度的抑制。血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循环障碍。脓毒症进一步发展为严重脓毒症及脓毒症休克。在脓毒症中凝血启动与炎症反应的交叉、微血栓的形成需要用抗凝剂去避免发生各种因子瀑布样激发以减弱器官功能障碍及损伤脚。因此，适于临床广泛应用且安全有效的抗凝剂治疗严重脓毒症成为目前研究的热点。对肝素治疗作用的研究指出肝素除了抗凝作用外，还有抗感染活性问及免疫调节作用。肝素可以直接或通过抑制凝血酶间接抑制前炎症因子的产生与释放。同时还使内皮素的产生减少；从基因水平可以抑制内皮细胞和单核细胞前炎症因子基因的表达。甚至调节没有抗凝作用的类肝素样物质的抗感染能力。而LMWH是一种由普通肝素经过亚硝酸分解纯化而成的低分子肝素盐具有快速和持续的抗血栓形成作用，并能改善血流动力学；具有较强的抗因子Xa及较弱的抗因子a作用既具有较强的抗凝作用而又不至于引起出血：同时其促进血管生成作用，在促进侧支循环建立、改善微循环和器官功能上有积极作用。Slofstm等阁观察LMWH在重症脓毒症引起的DIC中抗凝和抗感染作用时显示，LMWH可提高抗Xa因子活性减少组织器官微血栓的形成，减少器官损伤提高患者的生存率。本观察结果显示APACHEII评分、SOFA评分LMWH治疗后明显低于对照组提示LMWH治疗能明显改善严重脓毒症病情。同时LMWH治疗可以明显降低严重脓毒症患者DIc和MODS的发生率及住院28d病死率与KyberSept、OPTIMIST研究中亚组资料分析肝素治疗能提高存活率观点一致嘲。另外，本研究LMWH组无严重并发症。且LMWH具有生物利用度高、半衰期较普通肝素延长、易获取、价廉等优点。总之，LMWH治疗严重脓毒症可降低病死率，改善预后，临床应用安全有效，值得临床推广。【参考文献】【1】BoneRC，Balk赋CerraFB，eta1DefinitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsisTheACCPSCCMconsellSU8conferencecommitteeAmericancollegeofchestphysicianssocietyofcriticalca地medicine册Cheat,1992，101(6)：1644一1655【2】MestersRHeherbrandJ，UtterbackBG，eta1PrognonaticvalueofproteinCconeentratiominneutropenicpatientsathighriskof8eYeltsepticcomplications【J】CritCareMed，2000，28：2209-2216【3】MarshallJC，CookDJ，ChristouNV，eta1Multipleorgandysfunctiongoore：8reliabledescriptorofacomplexclinicaloutcome田CritCareMed199523(10)：1638-165214CometAD，SmitEG，Beishuizen气eta1Theroleofhepm4nandalliedcompoundsinthetreatmentofsepsis田ThrombHm毗2007，98(3)：579586【5】SlofstraSH，VailtVeerCBuurmanWA,eta1Lowmolecularwei