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肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察王婧超,李国华,付秀华,周丽华内蒙古医学院附属医院,内蒙古呼和浩特010050113摘要目的寻找治疗急性呼吸窘迫综合征的最佳通气策略,对肺复张手法的安全性进行监测。方法入选的ARDS病人均行气管插管,有创机械通气呼吸机型号为PB840。20例ARDS病人随机分为小潮气量组对照组和小潮气量肺复张通气组实验组。每组10例。对照组在综合治疗基础上采取基础通气模式即小潮气量6MI_/KG个体化PEEP的通气模式。实验组联合肺泡复张治疗,其余同对照组。肺泡复张手法具体操作如下镇静状态下将FI02调至100%,持续5MIN,在非肌肉松弛状态下将呼吸机模式调整为持续气道正压CPAP,给予30CMH,O的压力,持续30S后,恢复原通气模式及条件。比较两种通气策略下,病人的临床疗效、呼吸力学指标、血流动力学变化及安全性等方面的影响。结果1治疗组氧分压、氧合指数、肺顺应性与对照组比较从开始30MIN就有明显改善P0.01,24、48H也均维持在较高数值。2气道峰压、平台压与对照组相比明显下降PO.01。3实施肺复张策略无明显血流动力学影响P0.05。结论以个体化PEEP为基础,适时采用肺复张通气策略治疗ARDS,与小潮气量通气策略相比更适合病人呼吸力学特征,改善顺应性、改善氧合、减少肺外器官损害,是肺保护性通气策略的重要补充。肺复张策略是ARDS病人机械通气时安全有效的通气方法.具有良好的临床应用价值。关键词急性呼吸窘迫综合征;小潮气量通气;呼吸机相关性肺损伤;肺复张中图分类号R445.2文献标识码A文章编号100421132012020113一06ARESEARCHABOUTVENTILATIONSTRATEGYUSINGRECRUITMENTMANEUVERFORACUTELUNGINJURY/ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEWANGJINGCHAO,LIGUOHUA,FUXIUHUA,ETA1.锄{Z妇DHOSPITAL,INNERMONGOLIAMEDICALCOLLEGE,HOHHOT010050ABSTRACT0BJECTIVETOFINDTHEBESTVENTILATIONSTRATEGYFORPATIENTSWITHACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEARDSTOIMPROVEOXYGENATION,TOMONITORTHESAFETYOFLUNGRECRUITMENTMANEUVER.METHODSINCLINICALEXPERIMENTS。SELECTEDARDSPATIENTSUNDERWENTENDOTRACHEALINTUBATION。OILTHEBREATHINGMACHINEPB840.20CASESOFARDSPATIENTSWERERANDOMLYDIVIDEDINTOASMALLTIDALVOLUMEGROUPCONTROLGROUPANDSMALLTIDALVOLUMEVENTILATIONLUNGRECRUITMENTMANEUVERGROUPEXPERIMENTALGROUP.THECONTROLGROUPTAKETHESMALLTIDALVOLUME6ML/KGOFTHEVENTILATIONPERSONALLYPEEP.THERECRUITMENTMANEUVEROPERATIONISASFOLLOWSBEFORERECRUITMENTMANEUVER,TAKEFI02TO100%.CONTINUOUS5MIN,INASTATEOFNONMUSCLERELAXATIONBREATHINGMACHINEMODELWILLBEADJUS.收稿日期20111208;修回日期20120319基金项目内蒙古自治区自然科学基金项目2010BSLL08作者简介王婧超1982一,女,内蒙古医学院附属医院医师。万方数据114TEDTOCONTINUOUSPOSITIVEAIRWAYPRESSURECPAP,TOGIVE30CMH20OFPRESSURE,CONTINUOUS30S,THENRECOVERTOTHEORIGINALVENTILATIONMODEANDCONDITIONS.COMPARISONOFTWOKINDSOFVENTILATIONSTRATEGIESONCLINICALEFFICACYANDPROGNOSISOFPATIENTSWITHSUCHIMPLICATIONS.RESULTS1,COMPAREDWITHTHECONTROLGROUP,THEP02,OXYGENATIONINDEXANDCSTOFTREATMENTGROUPISSIGNIFICANTIMPROVEMENTAT30MINFROMSTARTP0.01,ALSOMAINTAINEDATAHIGHERVALUEAT24H,48H.2,PIPANDPLATEISSIGNIFICANTLYLOWERP0.01THANINTHECONTROLGROUP.3,THEIMPLEMENTATIONOFLUNGRECRUITMENTMANEUVERDOESNOTINCREASETHEVENTILATORASSOCIATEDLUNGINJURY.CONCLUSIONBASEDONTHEPERSONALLYPEEP,USINGOFLUNGRECRUITMENTSTRATEGIESOFVENTILATIONFORTREATMENTOFARDSISMORESUITABLETOIMPROVECOMPLIANCE,IMPROVEOXYGENATION,REDUCENONPULMONARYORGANDAMAGETHANTHESMALLTIDALVOLUMEVENTILATIONSTRATEGY.ITISARTIMPORTANTSUPPLEMENTOFTHELUNGPROTECTIVEVENTILATIONSTRATEGY.ITISASAFEANDEFFECTIVEVENTILATIONMETHODINPATIENTSWITHARDS,ANDTOBEAGOODCLINICALVALUE.KEYWORDSACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME;LOWTIDALVOLUMEVENTILATION;VENTILATORASSOCIATEDLUNGINJURY;LUNGRECRUITMENTMANEUVER急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征ACUTELUNGINJURY,ALI/ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME,ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质水肿并导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。多种病因均可导致急性呼吸窘迫综合症,根据肺损伤的发病机制,可将其病因分为肺外源性和肺内源性因素,肺外源性因素包括;急性重症胰腺炎、严重感染及感染性休克、严重非肺部创伤、体外循环、大量输血、大面积烧伤、弥散性血管内凝血、神经源性损伤等。肺内源性因素包括严重的肺部感染、误吸、肺挫伤、淹溺、肺栓塞、放射性肺损伤、氧中毒等。目前认为,各种致病因素导致的全身炎症反应是ARDS的根本原因。机械通气是治疗ARDS最为有效的手段之一,也是目前发展较为迅速的领域,其主要作用是改善早期顽固的低氧血症,争取时间使受损伤的肺脏得到恢复,从而减少多脏器衰竭发生的机率,达到改善病人的预后的目的。近年来,随着研究的不断深入,人们逐步意识到,单纯小潮气量和限制气道平台压往往不利于已塌陷的肺泡复张,因此国内外学者提出了肺复张策略RECRUITMENTMANEUVERS,RM,即通过借助短时间较高的吸气压力和较高的呼气末正压POSITIVEENDEXPIRATORYPRESSURE,PEEP实施肺开放旧31。大量的动物实验及临床研究表明,肺复张可以扩大肺容积,改善气体分布,增加气体交换面积;减少肺内分流,改善通气血流比值;减少对肺表面活性物质的消耗;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透,减轻肺水肿;减少继发性炎性介质的产生。因此能迅速改善氧合和肺顺应性,有利于肺保护和气体交换。易丽H1研究发现小潮气量通气加肺复张可改善ARDS的氧合功能。王辰等”1发现RM可以防止小潮气量所致的继发性肺不张,使氧合效果得到明显改善。1资料与方法1.1病例选择201001201101收治的ARDS病人,男13例,女7例;年龄28~65岁。其中急性出血坏死性胰腺炎9例、肠坏死感染性休克9例,急性间质性肺炎2例。1.2入选标准根据1994年美国欧洲ARDS联席会设的新ARDS诊断标准1急性起病;2氧合指数≤200不论PEEP的大小;3正位X线胸片示双侧肺部浸润影;4肺动脉楔压PAWP≤18MMHG或临床上无左心房高压的证据。1.3排除标准1血流动力学不稳定收缩压90MMHG或180MMHG;2心率60次/MIN或160彬MIN;3年龄18岁;4慢性阻塞性肺疾病;5严重颅内高压;6气胸或支气管胸膜瘘或者肺叶切除术后2WK内;7慢性疾病终末期;8拒绝有万方数据创机械通气的病人1.4剔除范围凡是在观察时间点48H内死亡、自动出院等病例均不纳入本实验探讨范围。1.5分组符合上述诊断标准和排除标准的ARDS病人共20例分成试验组和对照组。1.6实验所需主要仪器PB840呼吸机,PHILIP多功能心电监测仪,全自动动脉血气分析仪1.7方法人选的ARDS病人均取仰卧位,行气管插管,有创机械通气治疗。呼吸机型号为PB840。20例ARDS病人随机分为小潮气量组对照组和小潮气量肺复张通气组实验组。每组10例,对照组在综合治疗基础上采取基础通气模式即小潮气量6ML/KG个体化PEEP的通气模式。个体化PEEP的选择根据2004年重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南制定的ARDSNET呼吸机管理规定,按不同的吸氧浓度FIO调整呼气末正压PEEP值,尽可能在FIO,0.6时达目标氧合的最小PEEP水平即认为最佳个体化PEEP。治疗过程中要求氧分压PAO达到6080MMHG,或外周氧饱和度为9095%,PH值为7.30一7,45,平台压。30CMH,O。实验组联合肺泡复张治疗,其余同对照组。肺泡复张手法具体操作如下镇静状态下将FIO,调至100%,持续5MIN,在非肌肉松弛状态下将呼吸机模式调整为持续气道正压CPAP,给予30CMHO的压力,持续30S后,恢复原通气模式及条件,允许1520MIN重复一次。比较两种通气策略下,病人的临床疗效、动脉血气分析、呼吸力学指标、血流动力学指标及安全性等方面的影响。1.8终止肺复张指标平均动脉压小于60MMHG或下降大于20MMHG;氧饱和度小于85%;心率大于1500/MIN或小于60次./MIN;出现新的心律失常;出现严重的并发症如气胸、纵膈气肿等。1.9观察内容1全程连续性监测外周血氧饱和度,无创动脉压平均压,心电监测,呼吸力学参数监测气道平台压气道峰压肺顺应性2于RM前、RM115后30MIN、24H、48H经桡动脉抽血动脉血气分析,测定并记录PH、动脉血二氧化碳分压PCO、氧和指数PAO/FIO等。1.10统计学处理所有数据用SPSSL3.0统计软件分析,两组间同时点比较采用T检验,以IS表示,不同时间点实验组与基础值分别比较采用T检验,不同时间点组内比较采用方差分析,P0.05为差异有统计学意义。2结果2.12组病例入选时基本情况及参数设定,见表1表L入选时基本情况及参数设定1址LTHEDATABFLSEANDPARARAETERSINADMISSION155M多器官衰竭82543012265M多发伤63753701435】M胰腺炎364006460F胰腺炎42390IO565M肠坏死2436014658M胰腺炎3834016750M间质性肺炎403108853F肠坏死脓毒症253608965M肠瘘脓毒症862538051041M胰腺炎575460101I46F术后脓毒症43370101228F问质性肺炎46380141340M胰腺炎6I25390121445F肠坏死60300101541M胰腺炎344X81640F肠坏死3938081735M胰腺炎66400121850F胰腺炎6438081945M胰腺炎30360102051M外伤后肠瘘2740082.2肺复张对病人动脉血气的影响两组病人在人选时动脉血气基础值差异无显著性,肺复张组在30RAIN、24H、48H,PA02/FI0、PA02呈上升趋势,且上述数值与复张前相比有统计学意义;肺复张组与对照组在同一时间点相比PA0/FIO、PAO差异有显著性。万方数据JOURNALOFINNERMONGOLIAMEDICALCOLLEGEAPR.2012VO1.34NO.2表22组病人动脉血气分析比较N10,面STAB.2COMPARISONOF2GROUPSOFARTERIALBLOODGASANALYSISTT10,牙4S莲遗塑曼。蛐龇。塑型。姚盈翌。。盘;蛐。~。塾竺曼一。。兰垒竺匕蝴避衄避她。』兰竺翌K。。。。二銎实验组7.38340.97841,7413.1940.0410.5647.0419.38基础值对照组7.366O.10746.6士14.5034.811.1649.518.25实验组7.4240.79194.837.84’34.46.32158.063.07O30RAIN对照组7.355T0.11L55.915.7334.7412.7191.5.428.53实验组7.408O.376116.428.71“39.1410.5L193.947.86“24H对照组7.4400.06949.811.2835.944.6779.8323.01实验组7.4150.450125.5.427.2”32.143.78175.83445.34“48H对照组7.346.40.07462.311.叭38.18.22103.83418.00与对照组比较PO.05;与基础值比较4PO.052.3肺复张对病人呼吸力学参数影响肺复张组CST在复张后在30MIN、LH、4H较复张前明显上升,差异有显著性;肺复张组PIPPPLATE在复张后30MIN、LH、4H较复张前明显下降,差异有显著性;2组病人呼吸力学参数在同一时间点相比差异有统计学意义见表3。表32组病人呼吸力学参数比较玮10,面ISTAB.3COMPARISONOF2GROUPSOFRESPIRATORYMECHANICALPARAMETERS凡10,面S_娶”1蠢}I一一”蠡铆。4一。”’’4PIPCJ”“一”8“。44PP融“EHRE_LT20MH,O‘”。””””蠢ML/孟”1F一”圈酞,闯。龇组掰。撼础。罗CK。一砒。。印18畔E2J砒皇C,//20L‰涵基础值实验组32.603.3126.63,6324.763.29对照组32.1042.9925.83.3325.28士3.3830MIN实验组27.10士1.85”20.602.07”32.083.66对照组31.402.6025.103.0323.9648.91LH实验组23.102.60‘16.602.32“37.333.89。对照组30.802.2024.4042.8427.393.414H实验组22.9041.97“15.802.15”37.632.89’’对照组30.001.6323.60I1.8429.481.60与对照组比较PO.05;与基础值比较4P0.052。4肺复张对病人血流动力学的影响肺复张组在肺复张时平均动脉压MAP下降,心率HR升高,与肺复张前相比差异无显著性,肺复张结束后2RAIN,上述数值与复张前相比差异无统计学意义见表4。表4肺复张对血流动力学的影响元4STAB.4EFFECTSOFLUNGRECRUITMENTONHEMODYNAMICS面SHRB欠./MINMAPMMHG119.1士14.7889.9士7.94129.6412.1L118.912.67117.714.9781.76.6883.98.3979.4427.051.643O.9030.1970.4492.5肺复张策略对机械通气ARDS病人气压伤的影响两组病例均无出现气压伤等并发症,提示掌握好适应症及禁忌症后,在一定范围内实施肺复张策略安全可靠。3讨论顽固性低氧血症是急性呼吸窘迫综合症最主要的临床表现之一,也是导致继发多器官功能障碍的重要因素,机械通气因其能够迅速有效的改善ARDS病人的氧合,成为治疗ARDS的重要措万方数据塑蓥圭垦茎堕芏垫垫兰堡垒旦箜丝鲞筮兰塑施【5J。而近年来人们从ARDS的病理解剖和病理生理学的角度进行了大量的研究,并在此基础上对机械通气模式做了很多改进,机械通气发展至今,肺保护性通气策略LPS成为ARDS机械通气的重大变革,也是目前学术界公认为最有效安全的通气模式。尽管LPS是临床当中治疗ARDS的主要方法,但仍存在一定的局限性。从病理生理学的角度分析,实施保护性通气策略时,由于ARDS病人肺部病变并不均匀,小潮气量使部分肺泡已经过度通气,但部分塌陷的肺泡仍不能复张,并甚至会使一部分肺泡加速塌陷,重度ARDS病人尤为突出。国内外学者在逐步探索的过程中,大胆的提出肺复张策略RM,它以迅速安全有效的改善氧合的优势,得到了学术界的普遍认可,并正在逐渐的应用于临床当中“。3.1病因分析肺复张手法的效应受病因、操作中断如吸痰等多种因素影响1|,其中,ARDS的病因不同,对肺复张手法的反应也不同,文献报道中多数人认为,肺复张对不同病因的ARDS病人均有效2|,但肺外源性的ARDSARDSEXP对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDSSP。李茂琴1到等的研究即证明了这一点。ARDSEXP病理表现为肺间质弥漫性渗出性改变和广泛的肺泡塌陷,而ARDSSP表现为局部组织渗出及肺泡的塌陷融合性改变。这就提示,以肺间质水肿为主要改变的ARDSEXP比以肺实变为主要改变的ARDSSP更容易复张,且复张效果更为持久。我院重症监护病房收治的ARDS病人以ARDSEXP为主,大都是重症胰腺炎及脓毒症病人,因此在采集样本中,90%的病人均为肺外源性的ARDS病人,年龄较小,肺复张效果显著,并发症少。3.2改善氧合的作用本研究发现,肺复张前后对比及与对照组相比,肺复张手法可以使ARDS病人的氧合得到有效的改善,从表2中看出治疗组氧合指数与对照组比较有明显改善,复张前后亦有显著改善,并能够维持在较高数值,说明RM能显著改善病人的氧合。这与文献报道一致。邱海波4’等研究证实ARDS早期可反复实施RM,促进塌陷肺泡复张,改善低117氧血症的有效率达90%。同时即使在RM后将PEEP降到LIP水平以下,氧合效果可以与采用较高水平的PEEP所得到的改善类似,而气道压力则要低于后者。3.3改善肺顺应性,降低气道压力从表3可以看出,在实施肺复张后,病人的PIP、POLAT较复张前有明显降低,肺顺应性较复张前明显改善,上述指标较对照组差异亦有统计学意义。3.4对血流动力学的影响如表4所示,病人在肺复张实施过程中,心率、血压呈现一过性改变,复张后2MIN即能恢复复张前水平,表明肺复张对血流动力学无明显不良影响,这与国内外报道相同.但仍需注意,对于基础血流动力学不稳定的病人实施肺复张手法时应格外慎重,必须首先保证容量状态。3.5PEEP的选择关于最佳PEEP的选择目前仍存在争议。传统观点认为,压力一容积曲线PRESSUREVOLUMECURVEPV曲线吸气相的低位拐点LIP在理论上应为肺泡复张的临界点,PEEP的选择应该在LIP2CMH2O,以保证肺泡膨胀。但这种选择PEEP的方法本身存在很多缺陷一些病人的LIP难以测定;LIP的测定在逻辑上和技术上也很难达到精确程度。本实验个体化PEEP的选择根据2004年重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南制定的ARDSNET呼吸机管理规定,按不同的吸氧浓度FIO和氧合情况调整呼气末正压PEEP值,尽可能在FIO,0.6时达目标氧合的最小PEEP水平即认为最佳个体化PEEP,即“氧合法”选择PEEP,这与当前国内外部分学者的研究方法相同,它是以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法,反映了急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗最根本的要求,操作简便易行,适合床旁进行,无需高档呼吸机监测曲线。在实验过程中,每个病人都体现出不同的基础PEEP值,范围在616CMH20之间,随着肺复张的进行,实验组与对照组在使用相同PEEP的情况下,吸氧浓度能够逐渐下调,氧合指数得到明显改善。3.6肺复张的疗效判定目前仍没有评价“肺开放”效果的理想指标。万方数据报道中用CT法测肺组织密度是较常使用的方法,国内外学者在动物实验中,将复张前后的肺CT对比,发现肺复张手法可以有效促进塌陷肺泡复张,从而改善氧合,降低病死率。但在临床上,由于ARDS病人病情危重,无法搬动,不可能在CT的监视下实施肺复张。因此在临床上比较简单实用的方法就是测动脉血氧合状况,本实验通过复张前后氧合指数的变化证实,肺复张具有很好的临床疗效。但只有少部分病人进行了肺复张前后的肺CT对比,结果表明影像学改变显著。需要注意在ARDS早期,以肺水肿为主要病理表现时应用RM的效果较好,到后期因发生肺纤维化,导致肺复张的效果降低。本实验中有2例病人,转入时病情已发展到ARDS末期,插管后行肺复张术,虽然氧合状态较未复张前有所改善,但仍难以达到理想的血氧饱和度,而且肺复张维持的效果亦很短暂。3.7安全性评价在国内外一些报道中提出,肺复张能够导致气压伤等并发症【15|,常见于有基础肺病或严重肺挫伤的病人,本研究10例ARDS病人进行肺复张,均呈现出良好的耐受性,无一例发生气胸、纵膈气肿等气压伤的并发症,可能与复张采用的压力水平较低30CMHO、时间较短30S、无基础肺病等因素有关,这提示,在临床中,复张压力不易过高,时间不易过久,肺复张应在保证病人安全的前提下进行。肺复张策略能够复张塌陷肺泡,改善气体交换,改善氧合状态,增加肺顺应性,降低气道压力,减轻肺损伤,是肺保护性通气策略的必要补充,临床使用安全可靠,耐受性好,值得临床推广使用。参考文献1赵小龙,李茂琴,许铁.急性呼吸窘迫综合征机械通气肺复张的研究进展J.中国全科医学,2010;1315171517182TERRAGNI即,ROSBOCHG,TEALDIA,COMOE,MENALDOE,DAVINIO,ETA1.TIDALHYPERINFLATIONDURINGLOWTIDALV01.UNLEVENTILATIONINAEUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEJ.AMJRESPIRCRITCAREMED,2007;17521601663徐磊,王书鹏,秦英智,等.绵羊急性呼吸窘迫综合征开放肺压力安全性的实验研究J.中国危重病急救医学,2005;174684714易丽.小潮气量通气及肺复张法对急性呼吸窘迫综合征疗效的影响J.中国危重病急救医学,2005;174725王辰.肺复张后不同呼气末正压和潮气量调节策略对防止肺泡萎陷效果的实验研究J.中华结核呼吸杂志。2005;287637686刘志乎,赵文辉,朱宪明,等.机械通气治疗重症创伤后急性呼吸窘迫综合征54例J.内蒙古医学院学报,2006;2832092107罗婉琳,张卫星.压力控制法肺复张在急性呼吸窘迫综合征中的应用J.医学综述,201L;1734234248马振霆.不同肺复张方法在ARDS病人中的应用效果比较J.医学综述,2011;18242222239ARNALJM,PAQUETJ,WYSOCKIM,ETA1.OPTIMALDURATIONOFASUSTAINEDINFLATIONRECRUITMENTMANEUVERINARDSPATIENTS..JJ.INTENSIVECAREMED,2011;371015889410SENTURKE,TANJUS,ZIYADES,ETA1.CMITMENTMANEUVERIMPROVESAPNEIEOXYGENATION,201L;77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