肺炎支原体所致大叶性肺炎的临床观察.pdf

31O2JournalofQiqiharMedicalCollege，2010，Vo131，No19肺炎支原体所致大叶性肺炎的临床观察杨春颖曲书强【摘要】目的探讨肺炎支原体(MP)所致大叶性肺炎的临床特点，为临床诊治难治性大叶性肺炎提供经验。方法收集2008年112月哈医大二院儿内科病房住院的肺炎患者204例，进行MPIgM血清学检测及胸部X线片检查。结果MP感染所致大叶性肺炎发生率高于非MP感染所致大叶性肺炎发生率，差异具有显著性。大叶性肺炎MP感染肺外损害的表现明显高于非MP感染肺外损害的表现，差异具有显著性。结论MP感染肺炎婴幼儿发病率有增加趋势，易发展为大叶性肺炎，肺段受损广泛，肺外损害明显，病情重，痛程长。【关键词】支原体大叶性肺炎相关性肺外损害小儿肺炎中支原体肺炎13益增多，支原体肺炎易发展为大叶性肺炎，且肺外表现常见诊断治疗困难，应引起II缶床儿科医师重视。本研究通过肺炎支原体(MP)感染所致大叶性肺炎与非大叶性肺炎患者比例的分析，大叶性肺炎MP感染与非MP感染肺外损害的表现及大叶性肺炎MP感染与非MP感染肺段损害的不同对比分析，旨在探讨支原体大叶性肺炎临床特点，为临床诊治难治性大叶性肺炎提供经验和依据。1资料与方法11一般资料204例病例选自于2008年112月哈医大二院儿内科病房住院的肺炎患者，年龄2H岁，平均年龄7岁，男56例，女48例。既往健康，未合并其他系统疾病。12实验室检查抽取静脉血2ml，分离血清，置56水冰箱30min。采用13本富士生产的SERODIAMYc0试剂盒，方法为明胶颗粒载体的凝集实验用特异性免疫凝集实验法检验血清lgM抗体，滴度1：8O为阳性。13影像学检查204例患者中大叶性肺炎病例167例，非大叶性肺炎病例37例，确诊为MP感染病例153例，非MP感染51例。经胸部X线片检查证实，通过MP感染中大叶性肺炎与非大叶性肺炎患者比例的分析，大叶性肺炎MP感染与非MP感染肺外损害的表现及大叶性肺炎MP感染与非MP感染肺段损害的不同对比分析MP所致大叶性肺炎的临床特点。2统计学处理实验数据采用定性资料(行列表)表示，组问差异采用卡方检验以Pd005为有显著差异。所有统计分析应用SPSS180完成。3结果31MP感染中大叶性肺炎与非大叶性肺炎患者比例的分析204例患者中大叶性肺炎病例167例，非大叶性肺炎病例37例，确诊为MP感染病例153例，非MP感染51例，MP感染中大叶性肺炎病例132例，非大叶性肺炎病例21例。见表1。32大叶性肺炎MP感染肺外损害与非Mr感染肺外损害的表现MP组肺外表现ll0例(72)，主要为心肌酶(CKMB)升高32例(218)，腹泻27例(184)，纳差23例作者单位：哈尔滨医科大学通讯作者：曲书馒邮编150000收稿日期201o一0829(16)，心律不齐15例(1o)，心肌受损1O例(68)，其他3例(34)。非MP组肺外表现3例。33MP组较非MP组感染肺炎肺段损害见表23。襄1IdP感染中大叶性肺炎与非大叶性肺炎患者比例的分析注：z?一80227，P=00046，有统计学意义，MP感染中大叶性肺炎发病高于非mp感染组。表2MP感染所致大叶性肺炎组肺段损害病倒数百分比注：一00290，P值=09856。襄2非MP感染所致大叶性肺炎组肺段损害病例数百分比4治疗与预后41抗生素的合理应用大环内酯类是目前治疗MP感染的首选药物。但RMPP患儿往往对所用药物产生耐药性而表现为疗效不佳，并可能存在混合感染，临床表现为持续发热，病情较重。在选用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的存在。由于肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇霉素，前者疗效优于后者，因此在肺炎支原体血症时选用红霉素的理由较阿奇霉素更为充分。还要注意的是，由于MP抗体存在于感染后的多个时相，因此治疗的起始点应该为血清学检测滴度1：16O。而不能仅凭血清检测阴性或阳性来决定是否用药。由于RMPP患儿对常规使用的大环内酯类抗生索产生耐药和病情较蘑，常需联合用药。近年来临床上应用大环内酯类药物联合利福平治疗RMIP并不少见。利福平是临床常用的抗结核药物，能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性，从而阻断核糖体的合成，与大环内酯类抗生素共同作用齐齐哈尔医学院学报2010年第31卷整在蛋白质合成的不同阶段，因而对肺炎支原体有着协同的抑菌作用。临床应用结果已显示，对反复发热、咳嗽、病情迁延，并且合并有肺外器官损害时，小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳，能缩短病程，且未发现有明显的不良反应。如RMPP是因混合感染所致时需要考虑联合抗细菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用。42肾上腺糖皮质激素的应用尽管重症MP感染时使用肾上腺糖皮质激素存在一定的争议，但当RMPP出现肺不张、肺问质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素已基本达成共识。有研究表明4-5，MPP患儿初发和恢复期血清中可溶性细胞问粘附分子(slCAM一1)较正常组明显增高，糖皮质激素药物能够抑制sICAM一1表达，从而阻断相关的免疫学发病机制。在有效抗生素使用时，激素用法为：氢化可的松或琥珀酸氢化可的松510rag(kgd)或地塞米松01O25mgkgd)静滴；或泼尼松龙12mg(kgd)分次口服。35d为1疗程。Tamura等对6例RMPP患儿应用甲基泼尼松龙30mg(kgd)静脉点滴，连用3d后发现，所有患儿均在用药后】4h内体温降至正常，临床症状和影像学表现也大为改善，还缩短了住院天数，减少了RMPP的发生而且未发现激素的不良反应。Lee等对15例RMPP患儿采用了泼尼松龙1mg(kgd)口服，连用37d，也取得了同样明显的临床疗效。值得注意的足，仔细分析应用糖皮质激素治疗RMPP获得如此显著临床疗效的原因可以发现，使用激素的时间均在患儿发病后1周或10d左右，并且都表现出免疫反应紊乱的症状如白细胞和淋巴细胞计数均较人院时下降，部分患儿血小板计数也有下降，尿G一微球蛋白明显升高应用激素后这些指标均伴随临床症状的改善而恢复正常。至于RMPP患儿使用激素的剂量、使用途径和疗程，还需进一步开展较大样本量的前瞻性的临床研究。但糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能导致了RMPP的发生。43纤维支气管镜的应用肺不张是RMPP常见的肺内并发症，以往对于儿童肺不张以抗炎对症治疗为主，往往病程长，疗效欠佳。纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理粘液栓，减少阻塞：减轻炎症反应，对改善RMPP的预后可起积极作用。经纤维支气管镜镜下灌洗治疗可挽救RMPP患儿的生命，也可使临床对RMPP的影像学大片状阴影迅速吸收成为可能。不过由于纤维支气管镜的技术条件要求高，费用相对较高，风险相对较大，也制约了它在儿童RMPP的应用。44支持治疗和对症处理由于RMPP的发病机制有多种细胞因子参与，因此当机体损伤较迅速且较严重时，除了对症处理外，还可以加用丙种球蛋白或细胞免疫调节剂等支持治疗。尽管RMPP病情严重且迁延，但如果能及时发现、早期诊断，并在联合应用有效抗生素同时适当加用激素治疗，大多数患儿预后较好。5讨论目前在儿童呼吸道感染疾病中，MP的发病率日益增加l】，在国内其发病率约占社区获得性肺炎的1O3O国外文献报道为5o。肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的一种超滤过性病原微生物，通过呼吸道飞沫传播是儿童最常见的引起肺炎的病原体。一般认为MP的致病机制为直接侵犯与免疫损伤，MP进入呼吸道后在粘膜表面与呼吸道上皮细胞紧密附着。同时释放代谢产物氨、过氧化氢、蛋白酶及神经毒等，造成相应粘膜上皮的破坏：免疫损伤则与体液免疫及细胞免疫有关，人体感染MP后体内最先产生IgM，而后产生IgG及sIgA，另外，MP抗原与人体的心、肺，肝、脑、肾及平滑肌等组织器官存在部分共同抗原，当MP感染机体后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起呼吸道外的其他靶器官病变从而出现该器官组织的相应症状。诊断RMPP可参考以下标准：1)临床表现病情重或出现严重肺外并发症；2)单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应；3)病程超过1个月仍迁延不愈；4)符合实用儿科学制定的d,JL重症肺炎的诊断标准。除此之外，在临床上各种实验室检查对该病早期明确诊断有重要意义。通过以上资料的对比分析，婴幼儿肺炎支原体肺炎与婴幼儿非肺炎支原体肺炎相比，呼吸系统症状、体征及X线改变基本相似，婴幼儿肺炎支原体肺炎肺部X线表现多为双侧，x线改变主要为混合型和间质型，与婴幼JLIIE肺炎支原体肺炎相似。诊断MP肺炎除临床表现及肺外表现外，主要还是依靠血清学检查，本组观察组全部支原体IgM抗体阳性。有学者认为MP肺炎肺外表现的发生机制与免疫因素有关，MP抗原与人体心、肺、肝、肾、脑和平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生自身抗体，引起MP的肺外表现f1“川。国内报道MP肺外器官受累可高达5O，病变可累及胃肠道系统，表现为恶心、呕吐、腹泻；累及心血管系统临床上常无心肌损害症状或症状轻微，体检或实验室检查可发现异常；也可累及神经系统。本组病例显示肺外器官受累为1lO例(7lI2)，主要损害消化系统、心血管系统、泌尿系统及神经系统等，各系统损害表现为症状较轻、恢复较快，需通过实验室检查发现，给早期诊断带来一定困难。故对于肺炎支原体感染者应考虑多器官损害可能，已避免误诊和漏诊，尤其是以肺外并发症为首发症状时、除考虑常见的病因外，还应警惕肺炎支原体感染的可能，及早做血清MPIgM检测以确诊。MP感染大叶性肺炎婴幼儿发病率有增加趋势，易发展为大叶性肺炎，肺段受损广泛，肺外损害明显，病情重，病程长，应引起临床医师重视，早期诊断早期治疗，为临床诊治难治性大叶性肺炎提供经验。参考文献1MichaelSNiedermanGeorgeAMSarosiJeffreyGlassroth：RespiratoryInfections，2ndedition20059ISBN71I707031523董宗祈肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系J实用儿科杂志，2007，22(4)；2432453粱标，吴斌，何建猷，等临床呼吸病学M北京：军事医学科学出版社，2009：245246E4熊雁，吴茜，王艳春，等肺炎支原体感染致皮肤损害95例J实用儿科临床杂志，2006，21(4)：2055胡亚美，江载芳，诸