环肺静脉前庭电隔离对阵发性心房颤动患者消融术后心率的影响.doc

作者单位：云南昆明，650021,云南省第二人民医院作者简介：陶四明，650021云南昆明，云南省第二人民医院心内科E-mail：环肺静脉前庭电隔离对阵发性心房颤动患者消融术后心率的影响陶四明郑甲林李建美魏巍杨志刚洪云飞张新金张仪坚摘要目的对比观察阵发性房颤射频消融术前后窦性心率变化，探讨环肺静脉前庭电隔离对迷走神经作用的影响。方法入选阵发性房颤患者93例，入院完善相关检查，行环肺静脉前庭电隔离消融术。术前、术后1周、3个月、12个月做动态心电图检测患者心率的相关指标并统计对比分析。结果术前、术后1周、3个月、12个月MaxHR、MinHR、MeanHR比较，分别为F=1.874，P=0.137，F=4.909，P=0.003，F=5.136，P=0.003，其中MinHR与MeanHR有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较后两者有统计学差异；术前、术后1周、3个月、12个月时域指标SDNN、RMSSD、pNN50比较，分别为F=7.384，P=0.000，F=5.607，P=0.002，F=10.23，P=0.000，有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较三者均有统计学差异；术前、术后1周、3个月、12个月频域指标LF、HL、LF/HF比较，分别为F=3.377，P=0.027，F=2.941，P=0.040，F=2.414，P=0.061，其中LF、HL有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较前两者有统计学差异。结论阵发性房颤射频消融术后，部分患者会出现短期内心率增快，心率变异性降低，3个月后逐渐恢复到术前水平。提示肺静脉前庭电隔离在一定程度上达到左房去除迷走神经作用，损伤了房颤的发病基质。关键词心房颤动；心率变异性；去迷走神经；射频消融TheeffectleftatriumcircumferentialpulmonaryveinablationonheartrateofpatientswithparoxysmalatrialfibrillationTAOSi-ming,ZHENGJia-lin,LIJian-mei,etal.DepartmentofCardiology,TheSecondPeoplesHospitalofYunNanprovince,Kunming,650021.Correspondingauthor:ZHENGJia-lin,Email:zhengjl163_.AbstractObjectivesToinvestigatetheeffectofvagaldenervationonheartrateofpatientswithparoxysmalatrialfibrillationbycatheterablation.MethodsSelected93patientswithparoxysmalatrialfibrillation,preoperativeallpatientstodorelevantexamination.Then,tocircumferentialpulmonaryveinisolationablation.Preoperative,postoperative1week,3months,12monthstodothedynamicelectrocardiogramwithheartraterelatedparameters.Statisticalanalysis.ResultsPreoperative,postoperative1week,3months,12monthsMaxHR,MinHR,MeanHRcomparison,F=1.874,P=0.137,F=4.909,P=0.003,F=5.136,P=0.003,MinHRandMeanHR,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant；Preoperative,postoperative1week,3months,12monthstimedomainSDNN,RMSSD,pNN50comparison,F=7.384,P=0.000,F=5.607,P=0.002,F=10.23,P=0.000,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant；Preoperative,postoperative1week,3months,12monthsfrequencydomainLF,HL,LF/HFcomparison,F=3.377,P=0.027,F=2.941,P=0.040,F=2.414,P=0.061,LFandHL,P0.05statisticallysignificant,comparisonbetweengroups,preoperativeandpostoperative1weekwasstatisticallysignificant.ConclusionsRadiofrequencyablationofparoxysmalatrialfibrillation,somepatientsheartratemaybeaccelerateshort-term,reduceheartratevariability,thengraduallyreturntopreoperativelevelafterthreemonths.Keywordsatrialfibrillation；heartratevariability；vagaldenervation；radiofrequencyablation心率变异性（heartratevariability,HRV）作为反映自主神经功能的一个指标，早年已发现射频消融（简称消融）房室结慢径、后间隔旁道、希氏束旁旁道等1心动过速可造成一过性心脏自主神经功能障碍，患者术后心率变异性发生改变，提示自主神经功能发生变化。随着射频消融治疗心房颤动(简称房颤)的开展，有研究观察到肺静脉电隔离消融房颤可造成心率变异性的改变2。在房颤消融过程中经常可以观察到一过性的迷走神经反射，提示迷走神经受到损伤。阵发性房颤患者大多存在较高的迷走张力3，而肺静脉口节段性消融过程中发生去迷走效应可伴有房颤消融成功率的明显增加4。为提高手术成功率目前多采用环肺静脉前庭电隔离，消融点增多，消融范围扩大，去迷走神经作用可能更强，术后会引起心率急性改变5。本研究旨在观察阵发性房颤射频消融术前后窦性心率变化，探讨环肺静脉前庭电隔离对迷走神经作用的影响。1资料与方法1.1入选患者2007年8月至2010年8月我院入选阵发性房颤患者97例，其中男性55名、女性42名。排除严重冠状动脉病变，严重瓣膜病变，左心室射血分数50%，左心室舒张末期内径60mm，左心房内径45mm，凝血功能异常，甲状腺功能异常，左心房及左心耳有血栓及其他重要脏器功能不全者。1.2术前准备患者术前行胸片、心脏彩超、动态心电图、血生化、凝血功能、甲状腺功能、冠脉造影或冠脉CT成像等相关检查。术前3天给予低分子肝素皮下注射，一天两次，手术当天停用，术前48小时内做经食道心脏彩超排除左心房及左心耳血栓。1.3手术方式房颤患者射频消融手术方式为环肺静脉前庭电隔离术，以肺静脉电位被隔离及房颤不能诱发为消融终点。1.4术后随访合并高血压、糖尿病等疾病的患者，术后继续给予基础病相关治疗，服用华法令调整INR1.8-3.0，3个月后停服，术后根据患者具体情况决定是否服用抗心律失常药物；术后1周、3个月、12个月做动态心电图（要求患者四次做动态心电图所处的环境、情绪及活动量均无明显差异），检测患者心率的相关指标。心率指标：最大心率（MaxHR）、最小心率（MinHR）、平均心率（MeanHR）；时域指标：RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期差的均方根（RMSSD）；相邻RR间期差值超过50ms的RR间期所占的百分数（pNN50）；频域指标：高频成份（HF）、低频成份（LF）、低频、高频比值（LF/HF）。其中4例失访，最终93例纳入研究，男性52例，女性41例。1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料用xs表示表示，多组间比较用方差分析，组间两两比较q检验。P0.05认为差异有统计学意义。2.结果2.1患者术前与术后心率指标比较患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月最大心率、最小心率、平均心率比较，分别为F=1.874，P=0.137，F=4.909，P=0.003，F=5.136，P=0.003，其中最小心率与平均心率有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较后两者有统计学差异，余均无统计学差异。见表1。表1患者术前与术后心率比较（次/分）指标术前术后1周术后3个月术后12个月MaxHR12121123251192011722MinHR489638506497MeanHR6810851271137011注：与术前比P0.052.2患者术前与术后时域指标比较患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月时域指标SDNN、RMSSD、pNN50比较，分别为F=7.384，P=0.000，F=5.607，P=0.002，F=10.23，P=0.000，有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较三者有统计学差异，余均无统计学差异。见表2。表2患者术前与术后时域指标比较指标术前术后1周术后3个月术后12个月SDNN(ms)135.725.496.419.7131.726.9133.730.0RMSSD(ms)38.77.46.937.47.9pNN50（%）2.410.74.311.93.6注：与术前比P0.052.3患者术前与术后频域指标比较患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月频域指标LF、HL、LF/HF比较，分别为F=3.377，P=0.027，F=2.941，P=0.040，F=2.414，P=0.061，其中LF、HL有统计学差异，组间两两比较，术前与术后1周比较前两者有统计学差异，余均无统计学差异。见表3。表3患者术前与术后频域指标比较指标术前术后1周术后3个月术后12个月LF（ms2）62.47.944.061.36.7HF（ms2）32.65.425.25.432.35.433.45.4LF/HF1.890.971.741.101.880.911.831.08注：术前比P0.053.讨论随着房颤射频消融研究不断深入，设备器材更新，消融技术日趋成熟，目前认为药物不能控制的阵发性房颤，射频消融可作为一线治疗。随着房颤消融病例数的增多，同时临床也面临着许多新的问题，诸如远期复发，新发心律失常出现及手术并发症（左房食管瘘、膈神经损伤、肺静脉狭窄等），去迷走神经等。Hsieh等2报道肺静脉内局灶消融l周平均和最大心率增加10-16次/min，但1个月时心率恢复至基线水平。Nilsson等6研究发现房颤肺静脉电隔离治疗后，平均心率从基线的58次/min升高到67次/min(术后66的患者服用同种同剂量抗心律失常药物)，在停用抗心律失常药物后平均心率升高到70次/min左右，并持续到随访末的12个月。Pappone等7研究结果显示，环肺静脉消融术后心率则有轻微的增加(5-9次/min)，但这种心率增加现象只持续到术后3个月，到术后6个月时基本恢复至基线水平。上述研究结果有一定的差异，可能不同的消融策略及术式引起消融损伤的程度及范围不同，但都提示肺静脉电隔离术后会导致患者窦性心率不同程度的加快，心率变异性降低。在消融过程中部分患者出现严重窦性心动过缓、交界区心律、窦性停搏和三度房室传导阻滞，甚至引起心脏骤停伴晕厥、抽搐等，尤其在消融双肺静脉顶部时，临床称为迷走反射或去迷走效应。同时Pappone等7研究发现并非每例环肺静脉消融术中均会出现明显的“去迷走效应”，消融过程中未表现出明显的生命体征改变，而术后仍出现心率加快，认为此类患者考虑存在隐匿性去迷走效应。Marron等8应用免疫组化染色发现人类心脏有高密度的脱髓鞘C纤维神经末梢分布于左心房顶部、围绕4根肺静脉、右心房侧壁和左心室后壁心内膜，这种分布房顶部两侧肺静脉所在区域神经末梢可能与心脏的压力反射有关。因此，肺静脉周围的消融可能刺激或者直接损伤了迷走神经，导致了术中“迷走反射”及术后心率变异性降低，甚至导致不适当窦性心动过速。Pappone等7研究还发现诱发出迷走神经反射来确定迷走神经的位点，并去除迷走神经，能明显减少房颤复发，提示房颤发病除了肺静脉、左房基质参与外，左房自主神经可能也在其中起作用，迷走神经消融有可能提高房颤消融成功率。新近有研究9在心律失常消融过程中，通过心电图即刻检测有无心率变异性改变，尤其对房颤患者了解有无迷走神经参与发生，对指导消融判断预后有帮助。因此迷走神经在房颤的发病过程机制中有一定作用，消融神经丛有去迷走作用，对治疗房颤有帮助10。本研究显示，患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月最大心率、最小心率、平均心率比较，其中最小心率与平均心率有统计学差异，术后1周最小心率与平均心率较术前明显升高，术后3个月心率逐渐恢复到术前水平。患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月时域指标SDNN、RMSSD、pNN50比较，三者有统计学差异，术后1周SDNN、RMSSD、pNN50较术前三者均明显降低，提示房颤射频消融术后会导致心率变异性降低，3个月后逐渐恢复到术前水平。患者术前、术后1周、术后3个月、术后12个月频域指标LF、HL、LF/HF比较，其中LF、HL有统计学差异，术后1周LF、HL较术前明显降低，也提示消融术后心率变异性降低。环肺静脉前庭电隔离治疗房颤的同时也引起患者心率加快，心率变异性降低，胃肠道功能失调以及影响心功能等反应，提示该治疗方法在一定程度上达到左房去除迷走神经作用，损伤了房颤的发病基质。研究发现心率变异性降低与心源性猝死11、冠心病12等有相关性，因此有学者曾就去迷走效应的安全性提出质疑13。幸运的是这种异常变化在术后3月后逐渐恢复正常。本研究样本量小，仍需要多中心，大样本研究进一步明确房颤射频消融与心率变异性之间的关系。参考文献1KocovicDZ,HaradaT,SheaJB,atal.Alterationsofheartrateandofheartratevariabilityafterradiofrequencycatheterablationofsupraventriculartachycardia.DelineationofparasympatheticpathwaysinthehumanheartJ.Circulation.1993Oct；88(4Pt1):1671-812HsiehMH,ChiouCW,WenZC,atal.AlterationsofheartratevariabilityafterradiofrequencycatheterablationoffocalatrialfibrillationoriginatingfrompulmonaryveinsJ.Circulation.1999Nov30；100(22):2237-43.3BergMP,HassinkRJ,atal.RoleoftheautonomicnervoussysteminvagalatrialfibrillationJ.Heart.2003Mar；89(3):333-5.4NademaneeK,McKenzieJ,KosarE,atal.Anewapproachforcatheterablationofatrialfibrillation:mappingoftheelectrophysiologicsubstrateJ.JAmCollCardiol.2004Jun2；43(11):2044-53.5KetelsS,HoubenR,VanBeeumenK,atal.Incidence,timing,andcharacteristicsofacutechangesinheartrateduringongoingcircumferentialpulmonaryveinisolationJ.Europace.2008Dec；10(12):1406-14.6NilssonB,ChenX,PehrsonS,atal.Increasedrestingheartratefollowingradio-frequencycatheterablationforatrialfibrillationJ.Europace.2005Sep；7(5):415-20.7PapponeC,SantinelliV,MangusoF,atal.Pulmonaryveindenervationenhanceslong-termbenefitaftercircumferentialablationforparoxysmalatrialfibrillationJ.Circulation.2004Jan27；109(3):327-34.8MarronK,WhartonJ,SheppardMN,atal.Distribution,morphology,andneurochemistryofendocardialandepicardialnerveterminalarborizationsinthehumanheartJ.Circulation.1995Oct15；92(8):2343-