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急性缺血性卒中溶栓治疗的新进展.pdf急性缺血性卒中溶栓治疗的新进展.pdf -- 5 元

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第26卷第2期2010年4月长春中医药大学学报JournalofChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine、b1.264.2010急性缺血性卒中溶栓治疗的新进展张艳。吴明华南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京210029摘要急性缺血性卒中发病率逐年升高,溶栓治疗是最直接有效的方法,以缺血半暗带理论为依据,在时间窗内进行动脉、静脉或动静脉联合溶栓,快速恢复缺血半暗带脑组织血流灌注,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,最大程度降低患者的致残率和病死率。溶栓治疗会引起出血等并发症,采取适当防治措施可降低其发生率。中医药整体调节的治疗优势用于溶栓治疗的研究是一新思路。关键词卒中溶栓缺血半暗带时间窗中医药中图分类号R255.2文献标志码A文章编号10074813201002029503急性缺血性卒中acuteischemicstroke,AIs全球发病率为110/10万人口,占全部脑卒中的60%一80%,死亡率和致残率高。随着人口老龄化速度的加快,其发病率呈逐年上升趋势。目前治疗脑卒中的方法很多,急性期溶栓干预仍是最直接有效的方法【2J。本文就目前国内外AIS溶栓治疗的新进展做一简要综述。l溶栓治疗的理论依据及目的AIS的理论依据是缺血半暗带理论。早期缺血性卒中是由小范围的脑坏死区和周围的半暗带区组成,半暗带区的脑组织可因进一步缺血而坏死和凋亡,也可因及时得到血流灌注而恢复。缺血半暗带持续时间有限,溶栓目的就是尽快恢复该区域血流灌注,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,最大程度降低患者的致残率和病死率。2溶栓治疗的时间窗溶栓干预以时间窗为主要参考指标,目前被广泛接受的溶栓时间窗为36h,但临床上能在发病6h以内接受溶栓治疗的患者甚少,绝大多数患者错过了溶栓时间窗,故探讨6h以外能否进行溶栓更有意义【33。冀瑞俊【4】提出用病理生理窗的概念来代替时间窗,倡导根据患者脑组织的缺血病理生理特点、缺血半暗带存在特征进行个体化的溶栓干预。赵艳【5认为临床上应积极利用先进影像学技术来评价时间窗,保证溶栓的安全性和有效性。虽然越来越多的学者开始重视时间窗个体化问题,时间窗的延长可使更多卒中患者接受溶栓治疗,但它的最后确定仍有待于大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果。Hacke教授强调溶栓的时间敏感性不应改变,时间窗延长扩大了获益人群,但并非医生可因此而放慢溶栓或血管开通的急救反应速度,溶栓还是越快越好L6J。3溶栓治疗前的超早期诊断AIS的超早期诊断是后续溶栓治疗的前提,溶栓治疗强调时间窗的重要性,这更体现早期诊断的重要性。十一五国家科技支撑计划首次报告了我国的急性卒中溶栓现状,结果表明我国AIS的静脉rtPA溶栓率仅为1.3%,远低于北美10%的比例。低溶栓率的主要原因在于能在3h时间窗到达的患者仅占16%,43%的患者不知道具体发病时间怕J。可见加强卒中防治宣传教育的重要性。早期诊断需充分重视、利用影像学技术。钟士江等指出可联合应用弥散加权成像、灌注加权成像和磁共振血管成像,评估缺血半暗带存在与否,为超急性期溶栓治疗提供客观全面的影像学证据一J。此外,培养大量训练有素的神经科医生,建立与快速急救转运中心合作的脑卒中单元模式均能更好实现AIS的超早期诊断。循证医学研究显示目前为止,卒中单元是治疗卒中的最佳方法,它的效果优于目前所有治疗方法L8J。4溶栓药物溶栓药物是一种纤溶酶原激活剂,能将无活性的作者简介张艳1984一,女。在读硕士研究生。研究方向神经内科脑血管病。通讯作者吴明华,主任医师,硕士研究生导师。Tel13951786719,Emaihneuron789yahoo.coin.cIl一295万方数据第26第2期2010年4月长春中医药大学学报JournalofChangchtmUniversityofTraditionalChineseMedicinevoI.264,2010纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶,纤溶酶能使血管内血栓的纤维蛋白链降解成无活性的小肽,使血栓溶解99。已报道的溶栓剂包括尿激酶UK、rtPA、瑞替普酶、尿激酶原和链激酶SK,目前临床上多用UK和It.pA6T。UK是一种血浆半衰期为14min的低纤维蛋白特异性的丝氨酸蛋白酶,其选择性较差,可同时溶解血液中的纤维蛋白原和血栓中的纤维蛋白,故引起出血的机会大。但其价格比rt.PA便宜很多,所以在我国临床应用较广泛【loj。rt.PA是一种血浆半衰期为3.5min、高度纤维蛋白亲和性和特异性的丝氨酸蛋白酶,它较少产生全身抗凝、纤溶状态,但价格昂贵。理论上它的缺点包括相对短的半衰期和有限的进入血栓的穿透力,它强有力地结合在纤维蛋白表面,这可能延迟血流再通并增加血管再次阻塞的风险。另外ItPA有神经毒性,引起兴奋性中毒和神经元死亡【11】,因此它的应用受到限制。5溶栓方式5.1静脉溶栓静脉溶栓具有技术设备简单、给药及时、创伤较小、费用较低等优点,能在卒中早期进行,不易错过溶栓时间窗。但其系全身给药,用药量大,并发出血及全身不良反应的可能性大且局部药物浓度不高,溶栓效果较差,再通率低【12J。尽管如此,静脉溶栓对于降低脑血流的高凝状态和预防早期血栓形成仍有重砭作用【13J。5.2动脉溶栓动脉溶栓的优点在于选择性高、用药剂量小、局部药物浓度高、血管再通率高、全身不良反应较小。它的缺点是设备要求较高,需行DSA检查操作复杂费用高昂难以降低整个脑血流的高凝状态12l3I。动脉直接注射给药的溶栓方式不需造影等利比亚琐检查,节省了宝贵的溶栓时间,费用相对低廉,风险较小,既具有介入治疗的效果,又避免了介入性动脉溶栓的缺点。袁亮方10的研究显示颈动脉注射尿激酶进行溶栓和静脉溶栓治疗急性颈内动脉闭塞引起脑梗死时前者具有较高血管再通率和更好的临床疗效。但是该方法对颅内的动脉闭塞无用武之地。5.3动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓疗法使静脉溶栓时效性强与动脉溶栓再通率高的优势互补,提高二了临床疗效。戚观树12的18例兔急性大脑中动脉栓塞的实验研究显示,动静脉联合溶栓疗效优于单纯静脉溶栓治疗。张雪琳13的53例临床观察显示动脉溶栓前后采用小剂量It.PA进行静脉溶栓辅助治296疗与单纯动脉溶栓比较血管再通率及时效性都更佳.在一定剂量范围及时间窗内安全有效。6溶栓治疗的并发症6.1出血这是溶栓后最常见的并发症,主要是脑实质出血,发生率为420%E14J,可能原因如下1血流再灌注造成微血管损伤。2延迟溶栓,特别是超过6h。3溶栓药物剂量过大。4伴有高血压,特别是舒张压和平均动脉压增高。5CI检查有脑水肿或占位效应。6肝素抗凝治疗加重出血倾向。7溶栓时间过长。8介入溶栓导丝损伤血管【l5|。6.2再灌注损伤溶栓后缺血脑组织血流供应重新恢复的短时间内,相应部位神经损害体征及形态学改变往往会加重,形成所谓的再灌注损伤,可引起脑水肿和脑出血,使颅内压升高,甚至危及患者生命。目前认为造成这种损害的主要原因是自由基级联反应【16,溶栓后立即予脱水剂及自由基清除剂可减少此类并发症。术中应用非离子型造影剂及缓慢的药物注射,术后予地塞米松及维持肝素化,也能防止再灌注损伤【17J。6.3血管的再闭塞血管再闭塞的主要原因是血栓再形成,其发生率目前尚不明确。乔潜林【18J认为对早期血管再闭塞放置血管支架或血管成形有助开通闭塞血管,减少栓子脱落机会辅助应用肝素、血小板糖蛋白抑制剂治疗单应用溶栓药物效果较差。7溶栓治疗与中医药溶栓治疗存在或多或少的弊端,目前西医的防治措施仅针对单一环节或单一因素,缺乏系统的协同作用,难以取得满意疗效。中医药注重整体调节和多环节综合治疗的优势可克服这一缺陷。故寻求能够溶解血栓、减轻或消除再灌注损伤的有效方药,具有重要意义。付于19认为利用代谢组学的系统生物学方法揭示中药溶栓机理作用将会为中药溶栓的现代研究和中西医结合找到切入点和开拓新思路,值得推广。MS中医称之为中风。中风的救治若单从二个方面努力则很难达到满意的临床疗效,即使是最直接有效的溶栓治疗亦不例外。结合中医理论的整体观,若在溶栓基础上采用多层次、多途径的中西医综合治疗和康复训练,预后更为理想。中医治疗讲究辨证论治,郭亮【驯认为痰瘀互结是中风病的基本病机,痰瘀同治法应贯穿于中风病治疗全过程。长期的临床观察表明中西医结合治疗中风是提高临床疗效的最佳选择【21。万方数据第26卷第2期2010年4月长春中医药大学学报JournalofChaIlgchunUniversityofTraditionalChineseMedicineV01.264,2010糖尿病视网膜病变治疗概况林碧珠南京中医药大学博士研究生,江苏南京210045摘要糖尿病视网膜病变DR是糖尿痛最为严重的微血管并发症之一,是一种具有特异性改变的眼底病变。常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引一tg/,见N膜脱离、新生血管性青光眼,造成视功能严重障碍甚至失明。采用中西医结合、中医辨证论治、针药并用等疗法治疗,疗效满意。关键词糖尿病/病因学视网膜病变/并发症中西医治疗综述中图分类号11276.7文献标志码A文章编号10074813201002029703糖尿病视网膜病变属于中医瞳神疾病范畴。可根据不同发病阶段的临床表现,归于视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲等不同病症讨论。该病主要病位在肝,与五脏六腑经络、气血精津皆相关,是多因性疾病。与西医的血管内皮损伤、血液流动异常等原因相兼为病一致1剖。1中西医结合治疗苏风军【5J采用糖网合剂以养阴益气、活血为主,对改善视网膜血液循环,促进出血吸收,提高视力有很好的作用。方由西洋参、生黄芪、丹参、三七粉、川芎等组成,治疗25例36眼,总有效率为91.67%。王作朋等№J根据凡血症,总以祛瘀为要应用中西医结合方法治疗本病,用西药糖适平或优降糖和二甲双呱控制血糖,控制并发症则用桃红四物汤加减。方药参考文献1张文毅.动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中适应证探讨【J.中国现代医药杂志,2007,9555.58.2DavalosA.Thrombolysisinacuteischemicstroke双圮既删,faillⅡes,andI跏hopesJ.Cerebrov罄eDis,2005,21135,139.3吴清华.动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死时间窗选择J.中国介入影像与治学,2004,l2131.134.4冀瑞俊.病理生理窗指导下的溶栓干预模式探讨J.脑与神经疾病杂志,2007,1528991.5赵艳.急性缺血性卒中时间窗与溶栓治疗附3例报告J.中国实用医药,2007,21782.6刘丽萍.2009美国国际卒中会议纪要J.中国卒中杂志,2009,44267.272.7钟士江.溶栓治疗超急性脑梗塞的科学性和客观性J.武警医学院学报,2006,156611613.8王维宝.卒中单元一脑卒中管理的新模式J.航空航天医药,20091189.9ChangYY,LiuJS,IaiSL,eta1.CerebellarhemorrhageProvokedbycombineduseofnattokinaseandaspirininapafientwith∞崦一bmlmierobleedsJ.IntemMed,2008,475467.469.10袁亮方.颈动脉注射尿激酶治疗颈动脉系统脑梗死的临床研究J.牡丹江医学院学报,2009,3032325.【11KaurJ,刁la0Z,KleinGM,etai.TheneurotoxicityoftissueplasminogenactivatorJ.CerebBloodFlowMetab,2004,2494596312戚观树.急性大脑中动脉栓塞的动静脉联合溶栓治疗的实验研究J.中国临床神经科学,2007,154353.357.13张雪琳.rtPA动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中临床观察J.贵州医药,2007,314346349.14刘萍.急性脑梗死的溶栓治疗研究新进展J.内科,2008,33440442.15胡文立.动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察J.临床神经病学杂志,2008,213224226..16陈灏珠,廖履坦,杨秉辉,等.实用内科学M.12版.北京人民卫生出版社,20}52670.17杜燕艳,关伟军,蒋宏伟.介入溶栓治疗缺血性中风40例疗效观察J.长春中医药大学学报,2008,2419r7.18乔潜林.急性脑梗死动脉内溶栓治疗致靶血管早期再闭塞的若干问题探讨J.中国介入影像与治疗学,2006,35364367.19付于.急性缺血性脑血管病的中药溶栓治疗与代谢组学的研究趋势J.辽宁中医杂志,2006,336662.664.20郭亮,从痰瘀互结论治中风病J.长春中医药大学学报,加0r7,23651.21吴婷婷,沈德凯.缺血性脑血管病的中西医治疗J.长春巾医药大学学报,2008,242166.收稿日期2010一0l一20297万方数据
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