甲型H1N1 流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察.pdf

434主垦垂翼塞叁塾匡堂；!生!旦筮；!查塑!塑璺h垫堡坐堡!堡丛型!；!：丝!堕!：!经验交流甲型H1N1流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察张志刚石斌李斌魏花萍刘丽平郭鸿张斌尹超曹永强【关键词】甲型HINl流感；机械通气，呼吸衰竭本科2009年10月27日至2010年2月28日收治34例重症甲型H1N1流感(甲流)患者，对其中29例危重症合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸衰竭患者行机械通气治疗，报告如下。1资料与方法11一般资料：符合甲流诊断标准的34例重症甲流患者年龄278岁，平均(38o士208)岁肥胖10例，孕妇6例，伴基础疾病13例，有原发性病毒性肺炎29例，存在结构性肺病加重2例，继发细菌性肺炎1例。24例发展为多器官功能不全，8例接受肾脏替代治疗，29例需要机械通气。8例患者在28d内死亡，2例28d后死亡。12常规治疗：奥司他韦抗病毒；合并细菌感染时根据药敏结果选用敏感抗生素；在维持稳定的循环及氧供基础上，避免液体超负荷，适当给予负平衡；病初给予甲泼尼龙3d，氧疗。13机械通气：重症患者行鼻导管、面罩或鼻导管加面罩双通道给氧。危重症患者按病情不同分别使用无创正压通气(NPPV)、常规有创机械通气(CMV)、高频振荡机械通气(HFOV)、无创有创序贯通气、有刨与高频振荡序贯通气以及在无创、有创机械通气期间使用俯卧位通气。所有行有创机械通气治疗的患者均给予咪唑安定、丙泊酚镇静，必要时联合肌松剂。14监测项目：监测患者生命体征、血气分析及呼吸力学参数潮气量(Vt)、吸气峰压(PIP)、动脉血氧分压(Pa02)、肺静态顺应性(Cst)、氧合指数(0I)；监测患者呼吸机相关性肺损伤(VIM)、呼吸机相关性肺炎(VAP)和其他并发症。2结果21机械通气使用情况(表1)；早期行机械通气29例(占853)，其中使用DOI：103760cmajissn10030603201007020作者单位：730000甘肃，兰州大学第一医院重症医学科表229例甲型HINl流感行机械通气患者不同通气模式通气时间比、VILI发生率及PIP、Cst、OI比较(j士s)注：VIM：呼吸机相关性肺损伤，PIP：吸气峰压，Cst：肺静态顺应性，0I：氧合指数，NPPV：无创正压通气，CMV：有创机械通气，HFOV：高频振荡机械通气；与NPPV比较，一P005；与CMV比较，6P005)，但二者PIP明显低于CMV时(均Po05)；HFOV时Cst、0I明显高于CMV、NPPV时(均P005)。说明在HFOV过程中，患者PIP明显降低，Cst显著提高，OI也得到明显改善。24不同年龄组间机械通气患者的存活率比较(表3)：老年组(6080岁)存活率最高，青年及儿童组(135岁)存活率次之，而中年组(3560岁)的存活率最低；老年组和青年及儿童组与中年组比较差异均有统计学意义(P005或PO01)。25机械通气相关并发症(表4)：甲流患者机械通气并发症主要以VILI及呼吸系统(过度通气和通气不足)为主，循环系统以低血压为主，而胃肠道并发症及其他相对少见。万方数据垦鱼重宣叁塑匿堂!生!旦蔓；!鲞箜!塑堡垒也堕鱼!丛盟!尘!：!：塑!：!衷329例甲型H1N1流感行机械通气患者不同年龄问存活率的比较注；与3560岁组比较，aPOOl，6PO05表429例甲型H1N1流感行机械通气患者70例次相关并发症发生率类别并发症例次()VmI气胸纵隔气肿及皮下气肿呼吸系统并发症过度通气通气不足氧中毒呼吸机依赖气管食管痿循环系统并发症低血压心律失常胃肠道并发症胃肠胀气消化道出血胸腔积液6(86)5(71)14(20O)15(214)2(28)4(57)0(0)12(171)5(71)3(43)2(28)2(28)注：VILI：呼吸机相关性肺损伤3讨论人感染甲流病毒的主要临床表现为急性呼吸道感染症状，病毒大量侵入支气管、细支气管和肺泡上皮细胞，直接影响肺组织的气体交换功能，所以氧疗是最重要的治疗措施。本组病例中3例重症患者早期行面罩给氧，2例经面罩加鼻导管双通道给氧，仅死亡1例，可见甲流患者经面罩或鼻导管吸氧是积极的、有效的治疗措施。但是在29例甲流危重症患者中，单纯鼻导管或面罩吸氧的作用是有限的，而无创机械通气一般是首选。在12例次NPPV患者中，只有5例次早期即使用无创通气，其余7例次均是在CMV向NPPV的序贯；在早期进行的5例NPPV患者中，均使用自主呼吸定时模式(ST模式)，3例患者临床症状缓解2例患者改有创机械通气，7例治愈出院，机械通气持续时间基本在20d左右，其中l例好转的老年患者经过了无创一有创一无创的过程，机械通气长达40d，在后期的NPPV治疗期间还不问断进行俯卧位通气。在29例机械通气者中，气管插管24例(其中2例后来行气管切开)，经治疗病情缓解、症状改善、最后拔除气管内导管而存活者17例，占机械通气者的586。5例实施了HFOV，其中1例行ECMO治疗，该患者最终死亡，肺活检为肺血管闭塞。通过治疗研究发现，在CMV治疗期间，患者的PIP明显高于正常水平，其VILI的发生率也高于其他通气模式，Cst也只维持在一个较低的水平；在高氧浓度条件下，患者的PaO：仍在临界值的水平波动，而且患者的氧合在昼夜呈很大的波动。尤以凌晨氧合为最佳。此外还发现，在达到同样的氧合指标前提下，HFOV需要的压力条件较CMV低得多，同样引起VILI的概率也小得多。但本组病例HFOV通气的时间较短，究其原因是HFOV由于其特殊的通气方式，必须使用肌松剂联合镇静，但大量镇静剂和肌松剂的长期使用会导致严重后果，如延长机械通气、撤机和住重症监护病房(ICU)时间，甚至会增加患者病死率2。而在常规机械通气过程中可保留自主呼吸能力，因此产生很多益处，如改善通气血流比例、改善心脏功能、增加系统血流量_一等。采用HFOV与CMV序贯治疗5例患者中存活2例，3例死于严重的基础疾病。甲流患者被甲流病毒侵犯后肺泡通气功能受到破坏，尚存通气功能的肺泡壁很薄，故机械通气压力不宜过高，否则易使肺泡破裂而造成气胸、纵隔气肿及皮下积气等气压伤。本组29例机械通气患者中，在CMV通气中出现气胸、纵隔气肿及皮下积气者11例次，NPPV者仅1例。纵隔气肿及皮下气肿一般不需特殊处理，可逐渐自行吸收o。但在CMV期间，还是主张切开皮下组织，排出纵隔及皮下积气，此法虽然增加了感染的机会，但可减少呼吸机相关的纵隔及皮下再积气。本组患者出现气压伤的时间多为机械通气后15d，个别在15d左右f但有1例妊娠患者反复4次发生气胸，经过胸腔闭式引流该患者最终痊愈。从表3中可以看出，不同年龄组间使用机械通气治疗后的存活率是不同的，老年人存活率最高，中年肥胖患者存活率最低，此种状况可能与中年人合并症较多有关。也有证据显示：甲流患者随年龄增长，存活率呈下降趋势。但本组患者中，中年人多伴严重基础疾病，合并甲流435时易出现急性发作；而老年患者多由于免疫功能低下呈慢性发作，所以病死率一般较低，而且机械通气也不能改变这种趋势。总结以上甲流危重症患者机械通气治疗的经验，可以得出如下体会：机械通气早期即表现出肺脏的低顺应性，呼吸机支持的条件高，且维持时间长，在此阶段呼吸力学指标显示PIP通常在3545cmH20(1cmH20一0098kPa)，分钟通气量维持在35Lrain，OI一般低于150mmHg(1mmHgo133kPa)，尤以妊娠期妇女为甚，终止妊娠后症状可稍微缓解，但呼吸力学指标在终止妊娠前后无明显差异。此外，对于此类患者HFOV的作用不容忽视，但往往治疗初期HFOV的作用未体现出，相对CMV来说患者氧合还有下降趋势，这个过程一般为512h，此后患者的氧合逐渐上升，当然上升的过程也是波浪式的。我们的经验是：早期使用HFOV，待患者的氧合改善后序贯为CMV，二者所占通气时间的比例依据患者的临床症状和并发症的情况来定。最后我们在征得家属同意后对5例甲流危重症患者行肺活检时发现：甲流危重症呼吸衰竭病理符合ARDS表现，早期炎性渗出及广泛出血灶，广泛的肺泡破坏；晚期肺纤维组织增生伴机化；这一病理证据证实了甲流危重症患者机械通气所遇到的困难。参考文献1卫生部办公厅甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)EBOL-200910-13jhttp：wwwgovcngzdt20091013content一1437636htmE23MehtaS，LapinskySE，HallettDC，eta1ProspectivetrialofhighfrequencyoscillationinadulswithacuterespiratorydistresssyndromeCfitCareMed，2001，29：136013693展春，秦英智，张纳新，等急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响中国危重病急救医学，2006，18：3503544刘玲，邱海波，郑瑞强，等旱期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究中国危重病急救医学，2005，17：477480(收稿日期：20100412)(本文编辑：李银平)万方数据甲型H1N1流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察作者：张志刚，石斌，李斌，魏花萍，刘丽平，郭鸿，张斌，尹超，曹永强作者单位：兰州大学第一医院重症医学科,甘肃,730000刊名：中国危重病急救医学英文刊名：CHINESECRITICALCAREMEDICINE年，卷(期)：2010，22(7)被引用次数：0次参考文献(4条)1.刘玲；邱海波；郑瑞强早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究20052.展春；秦英智；张纳新急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响期刊论文-中国危重病急救医学2006(6)3.MehtaS；LapinskySE；HallettDCProspectivetrialofhigh-frequencyoscillationinadulswithacuterespiratorydistresssyndrome20014.卫生部办公厅甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)2009相似文献(10条)1.期刊论文王盛标.李云峰.李桂成.朱惠民危、重症甲型H1N1流感患者机械通气治疗体会(附15例报告)-海南医学2010,21(19)目的探讨机械通气对于危、重症甲型H1N1流感患者的治疗价值.方法回顾性调查实施机械通气治疗的15例确诊危、重症甲型H1N1流感患者的临床资料,根据患者的机械通气方式分为无创机械通气组和有创机械通气组,其中无创机械通气(NIPV)组10例,有创机械通气(IPPV)组5例,比较两组患者基本的临床资料以及机械通气前后的临床指标.结果两组患者之间的基本临床资料以及机械通气前后的临床指标差异有统计学意义(P0.05).结论早期的抗病毒治疗联合合理的呼吸支持治疗可以改善新型甲型H1N1流感危、重症患者的预后.2.期刊论文夏洪韬.曹霖.龚宇.刘勇.胡晓勇.敬毅甲型H1N1流感危重症患者机械通气导致气胸的防治体会-四川医学2010,31(11)目的探讨我市甲型H1N1流感危重患者因机械通气导致气胸的救活策略及预后相关因素.方法根据卫生部的诊断标准,我市2009年11月21日2010年2月1日期间共收治了7例甲型H1N1流感危重患者,分析其临床特点与气胸的关系,机械通气模式与气胸的关系.结果7例危重患者中有3例发生气胸(1例为孕妇).气胸患者从就诊至由咽拭子确诊时间大于未发生者(P0.05),入院时脉搏氧饱和度(SpO2)小于未发生者(P0.05),本组气胸患者在入院时神志昏迷(P0.05).在开始通气这段时间,气胸发生组患者的通气效果有好于未发生气胸组的趋势.结论本研究发现由于甲流病毒导致的肺损伤,导致机械通气患者的气胸发生率远高于其他疾病导致的ARDS,在有创机械通气期间,降低潮气量并不能促使气胸早日治愈,仍会存在持续漏气现象,只有当肺功能改善,脱离呼吸机后,肺漏气现象才可改善.3.期刊论文王留新.刘瑞娟.张立环.WangLiuxin.LiuRuijuan.ZhangLihuan无创机械通气治疗危重症甲型H1N1流感并呼吸衰竭20例分析-中国煤炭工业医学杂志2010,13(10)近年随着机械通气治疗的发展,特别是无创机械通气治疗技术应用的进展,使抢救成功率明显提高,因此,它成为目前治疗急危重症患者的重要手段之一.4.期刊论文杜庆.孙文青.王光强.周明香.吕宝.李磊.肖长国甲型H1N1流感危重症患者机械通气治疗后发生气压伤的相关危险因素分析-感染、炎症、修复2010,11(3)目的:分析甲型H1N1流感危重症患者在机械通气时发生气压伤的危险因素.方法:对2009年11月-2010年2月山东省胸科医院ICU收治的15例行机械通气的甲型H1N1流感危重症患者按有无发生气压伤分成两组,对患者性别、年龄、28d在院病死率、急性生理学和慢性健康状况评分、肺损伤评分、氧合指数及呼吸支持时肺部静态顺应性、呼吸频率、呼气末正压、最大吸气压力、潮气量和氧浓度指标进行回顾分析.结果:气压伤组患者的肺损伤评分、吸入氧浓度明显高于无气压伤组患者(P=0.001,P=0.008),肺部静态顺应性(Cstat)要明显低于未出现气压伤的患者(P=0.024),两组之间差异具有统计学意义.两组患者的年龄、性别、APACHE评分、呼气末正压、最大吸气压力、潮气量和呼吸频率之间差异无统计学意义(P均0.05).结论:甲型H1N1流感病毒对肺组织的严重损害及其导致的肺静态顺应性下降可能是导致危重症患者机械通气时发生气压伤的重要因素.5.期刊论文韩明锋.冉献贵.李秀勇.单南冰.滕小宝.时靖峰.孙伟.李涛.邓侠.鲍华西.时建.许靖.裴亚莉.朱红梅.李平.刘芳林.李殿明.赵玉.刘波.冉献忠.刘德新.韩大伟.姚续.卢燕.HANMingfeng.RANXiangui.LIXiuyong.SHANNanbing.TENGXiaobao.SHIJingfeng.SUNWei.LITao.DENGXia.BAOHuaxi.SHIJian.XUJing.PEIYali.ZHUHongmei.LIPing.LIUFanglin.LIDianming.ZHAOYu.LIUBo.RANXianzhong.LIUDexin.HANDawei.YAOXu.LUYan危重型孕产妇甲型H1N1流感临床探讨(附8例报告)-临床医学2010,30(6)目的探讨危重型孕产妇甲型H1N1流感的流行病学及临床特征,为该病的防治、诊断和治疗提供理论依据.方法对本院收治的8例危重型孕产妇甲型H1N1流感病例的相关资料进行回顾性分析.结果5例发病前7d内有发热流感样患者密切接触史.年龄1923岁,平均21.17岁.中孕2例,晚孕6例.病情危重期出现在病程第35天.临床表现以急性呼吸窘迫综合征为主的多器官功能障碍.入院时白细胞总数平均值为8.69109/L,中性粒细胞比例为83.1%,淋巴细胞为8.82%.7例胸部X线片均表现为两肺广泛大片状密度增高阴影.治疗上采取了以抗流感病毒、机械通气及免疫球蛋白应用为主的综合性措施.治愈6例,死亡2例.6例治愈患者平均住院时间为19.17d,平均治疗费用6.35万元.结论危重型孕产妇甲型H1N1流感是一种新发的致命性传染病,以中、晚期孕妇为主,病情进展迅速,临床表现为病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征.早期抗病毒治疗、积极产科处理、实施免疫封闭和适时机械通气是降低病死率的关键环节.6.期刊论文张华.祖育娜.ZHANGHua.ZUYu-na无创正压通气治疗4例危重症甲型H1N1流感病例的临床观察-中华医院感染学杂志2010,20(20)目的分析4例危重症甲型H1N1流感病例的临床特点.探讨无创正压通气(NPPV)在危重症病例中的临床应用,为无创正压通气治疗危重症甲型H1N1流感病例积累实践经验和临床依据.方法自2009年11月21日-2010年1月22日郑州市中心医院综合ICU和RICU共收治9例危重症甲型H1N1流感病例,其中4例实施NPPV,对实施NPPV的危重症甲型H1N1流感病例进行回顾性分析.结果4例患者中平均年龄(4419.6)岁,均有发热伴呼吸困难等症状；影像均提示双肺弥漫性病变,发生率较高的并发症有肺部感染、心肌损伤、肝功能损伤,实施NPPV4例,成功3例,1例需转为有创通气,因其家属拒绝,最终死于多脏器功能障碍综合症.结论甲型H1N1流感危重症患者易出现多脏器受累,尤其是进展迅速的呼吸衰竭,早期在综合治疗时可以优先考虑应用NPPV,以降低气管插管率和传染性疾病传播的风险,为抗病毒等综合治疗赢得时间.7.期刊论文曾维忠.李舜午.周源.彭苏娜.张溪.ZENGWei-zhong.LIShun-wu.ZHOUYuan.PENGSu-na.ZHANGXi重症甲型H1N1流感34例临床分析-中国呼吸与危重监护杂志2010,9(3)目的分析重症甲型H1N1流感患者的临床特征,总结和探讨其治疗方法.方法回顾性分析2009年10月至12月入住ICU的34例危重症甲型H1N1流感患者的临床资料.结果患者年龄3个月60岁,平均(13.94.5)岁,7岁患者24例.发热、咳嗽、进行性呼吸困难为主要症状.WBC总数正常范围21例(61.8%),下降7例(20.6%),增高6例(17.7%).淋巴细胞正常16例(47.1%),下降6例(17.7%),增高12例(35.3%).胸片示双肺野或单侧肺小斑片状模糊阴影.肺部CT示弥漫性间质性病变、胸腔积液或支气管扩张.肝功能酶谱和心肌酶谱指标均异常.30例应用奥司他韦、利巴韦林抗病毒治疗,4例使用激素,6例使用丙种球蛋白治疗.8例行气管插管机械通气,5例行无创机械通气治疗.34例患者全部好转或痊愈出院.结论肺、心、肝是甲型H1N1流感病毒损伤机体的主要脏器.机械通气支持治疗是抢救危重症患者的重要手段.8.期刊论文张志刚.芦国芳.石斌.魏花萍.张彩云.ZhangZhigang.LuGuofang.ShiBin.WeiHuaping.ZhangCaiyun甲型H1N1流感危重症机械通气患者不同卧位氧合效果比较-护理学杂志2010,25(19)目的探讨不同卧位机械通气对甲型H1N1流感危重症患者氧合的影响.方法对23例甲型H1N1流感危重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,入院即经气管插管术行呼气末正压通气(PEEP)呼吸机辅助呼吸,采取自身对照法行平卧位、半卧位、侧卧位、侧俯卧位、俯卧位各1h,循环6次；观察HR、MAP、潮气量(VT)、平均气道压(Pmean)、PaO2、静态顺应性(Cst)、氧合指数(OI)的变化.结果不同卧位患者各项指标比较,差异有统计学意义(均P0.01),其中VT、PaO2、Cst、OI值俯卧位显著高于其他卧位,Pmean值显著低于其他卧位(均P0.05).结论俯卧位通气能有效改善甲型H1N1流感危重症患者的氧合状况,对血流动力学和呼吸力学无明显影响,侧俯卧位次之.9.期刊论文李梅.王丹.周东元.王祥.于鑫岩2009年秋季需机械通气治疗的小儿重症肺炎临床分析-中国小儿急救医学2010,17(6)目的探讨甲型H1N1流感及流感样重症肺炎的临床特点和治疗对策.方法对2009年9月至11月我科收治的需机械通气治