甲型H1N1 流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察.pdf甲型H1N1 流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察.pdf

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434主垦垂翼塞叁塾匡堂;生旦筮;查塑塑璺H垫堡坐堡堡丛型』;∑丝堕经验交流甲型H1N1流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察张志刚石斌李斌魏花萍刘丽平郭鸿张斌尹超曹永强【关键词】甲型HINL流感;机械通气,呼吸衰竭本科2009年10月27日至2010年2月28日收治34例重症甲型H1N1流感甲流患者,对其中29例危重症合并急性呼吸窘迫综合征ARDS、呼吸衰竭患者行机械通气治疗,报告如下。1资料与方法1.1一般资料符合甲流诊断标准的34例重症甲流患者年龄2~78岁,平均38.O士20.8岁}肥胖10例,孕妇6例,伴基础疾病13例,有原发性病毒性肺炎29例,存在结构性肺病加重2例,继发细菌性肺炎1例。24例发展为多器官功能不全,8例接受肾脏替代治疗,29例需要机械通气。8例患者在28D内死亡,2例28D后死亡。1.2常规治疗①奥司他韦抗病毒;②合并细菌感染时根据药敏结果选用敏感抗生素;③在维持稳定的循环及氧供基础上,避免液体超负荷,适当给予负平衡;④病初给予甲泼尼龙3D,⑤氧疗。1.3机械通气重症患者行鼻导管、面罩或鼻导管加面罩双通道给氧。危重症患者按病情不同分别使用无创正压通气NPPV、常规有创机械通气CMV、高频振荡机械通气HFOV、无创有创序贯通气、有刨与高频振荡序贯通气以及在无创、有创机械通气期间使用俯卧位通气。所有行有创机械通气治疗的患者均给予咪唑安定、丙泊酚镇静,必要时联合肌松剂。1.4监测项目监测患者生命体征、血气分析及呼吸力学参数潮气量VT、吸气峰压PIP、动脉血氧分压PA02、肺静态顺应性CST、氧合指数0I;监测患者呼吸机相关性肺损伤VIM、呼吸机相关性肺炎VAP和其他并发症。2结果2.1机械通气使用情况表1;早期行机械通气29例占85.3%,其中使用DOI10.3760/CMA.J.ISSN.10030603.2010.07.020作者单位730000甘肃,兰州大学第一医院重症医学科表229例甲型HINL流感行机械通气患者不同通气模式通气时间比、VILI发生率及PIP、CST、OI比较J士S注VIM呼吸机相关性肺损伤,PIP吸气峰压,CST肺静态顺应性,0I氧合指数,NPPV无创正压通气,CMV有创机械通气,HFOV高频振荡机械通气;与NPPV比较,一P0.05;与CMV比较,6P0.05}1CINH200.098KPA,1MMHG0.133KPACMV患者的比例居高;其中5例次实行俯卧位通气。CMV患者中气管内插管的比例较高;气管切开造口4例次2例曾先于气管内插管下行机械通气1L~21D,平均16D。29例机械通气者中死亡9例;早期未行机械通气5例者中死亡1例。10例死亡者中,4例为肥胖者,1例行体外膜肺氧合ECM0治疗,虽有改善但最终仍然死亡。裹134例甲型H1N1流感危重症患者中29例机械通气患者情况指标占机械通气患者占全部患者比例比例%倒/例%例/饲注NPPV无创正压通气,CMV有创机械通气,HFOVT高频振荡机械通气2.2机械通气并发症早期接受机械通气的29例患者中,7例次24.1%发生张力性气胸,其中右侧气胸2例次,颈、胸及双上肢皮下气肿3例次,纵隔气肿2例次。1例脑梗死患者出现意识障碍、抽搐、偏瘫、多器官功能衰竭。1例妊娠后期患者反复发生4次气胸,因当时认识的局限性,未做进一步检查,仔细复习X线胸片,发现在膈肌上方及左心缘处有数量不等小斑点状透亮影,故明确为并发系统性气体栓塞。6例在机械通气治疗过程中病情突然进行性恶化,出现难以纠正的严重低氧血症,压力控制通气模式下难以维持5ML/KG的VT,X线胸片示在原有肺部炎性改变的基础上出现大量浸润影,气道分泌物带淡红色血性改变。2.3不同通气方式患者通气时间比、VILI发生率以及PIP、CST、0L的比较表2甲流期间CMV仍是主要的机械通气模式,其VILI的发生率也明显高于NPPV及HFOV,VILI发生率与通气模式和通气时间密切相关。NPPV与HFOV时PIP差异无统计学意义P0.05,但二者PIP明显低于CMV时均PO.05;HFOV时CST、0I明显高于CMV、NPPV时均P0.05,但CMV、NPPV时二者差异无统计学意义均P0.05。说明在HFOV过程中,患者PIP明显降低,CST显著提高,OI也得到明显改善。2.4不同年龄组间机械通气患者的存活率比较表3老年组60~80岁存活率最高,青年及儿童组1~35岁存活率次之,而中年组35~60岁的存活率最低;老年组和青年及儿童组与中年组比较差异均有统计学意义P0.05或PO.01。2.5机械通气相关并发症表4甲流患者机械通气并发症主要以VILI及呼吸系统过度通气和通气不足为主,循环系统以低血压为主,而胃肠道并发症及其他相对少见。万方数据垦鱼重宣叁塑匿堂生旦蔓;鲞箜塑堡垒也£堕鱼丛盟』尘塑衷329例甲型H1N1流感行机械通气患者不同年龄问存活率的比较注;与35~60岁组比较,APO.OL,6PO.05表429例甲型H1N1流感行机械通气患者70例次相关并发症发生率类别并发症例次%VMI气胸纵隔气肿及皮下气肿呼吸系统并发症过度通气通气不足氧中毒呼吸机依赖气管食管痿循环系统并发症低血压心律失常胃肠道并发症胃肠胀气消化道出血胸腔积液68.657.11420.O1521.422.845.7001217.157.134.322.822.8注VILI呼吸机相关性肺损伤3讨论人感染甲流病毒的主要临床表现为急性呼吸道感染症状,病毒大量侵入支气管、细支气管和肺泡上皮细胞,直接影响肺组织的气体交换功能,所以氧疗是最重要的治疗措施。本组病例中3例重症患者早期行面罩给氧,2例经面罩加鼻导管双通道给氧,仅死亡1例,可见甲流患者经面罩或鼻导管吸氧是积极的、有效的治疗措施。但是在29例甲流危重症患者中,单纯鼻导管或面罩吸氧的作用是有限的,而无创机械通气一般是首选。在12例次NPPV患者中,只有5例次早期即使用无创通气,其余7例次均是在CMV向NPPV的序贯;在早期进行的5例NPPV患者中,均使用自主呼吸定时模式S/T模式,3例患者临床症状缓解}2例患者改有创机械通气,7例治愈出院,机械通气持续时间基本在20D左右,其中L例好转的老年患者经过了无创一有创一无创的过程,机械通气长达40D,在后期的NPPV治疗期间还不问断进行俯卧位通气。在29例机械通气者中,气管插管24例其中2例后来行气管切开,经治疗病情缓解、症状改善、最后拔除气管内导管而存活者17例,占机械通气者的58.6%。5例实施了HFOV,其中1例行ECMO治疗,该患者最终死亡,肺活检为肺血管闭塞。通过治疗研究发现,在CMV治疗期间,患者的PIP明显高于正常水平,其VILI的发生率也高于其他通气模式,CST也只维持在一个较低的水平;在高氧浓度条件下,患者的PAO仍在临界值的水平波动,而且患者的氧合在昼夜呈很大的波动。尤以凌晨氧合为最佳。此外还发现,在达到同样的氧合指标前提下,HFOV需要的压力条件较CMV低得多,同样引起VILI的概率也小得多。但本组病例HFOV通气的时间较短,究其原因是HFOV由于其特殊的通气方式,必须使用肌松剂联合镇静,但大量镇静剂和肌松剂的长期使用会导致严重后果,如延长机械通气、撤机和住重症监护病房ICU时间,甚至会增加患者病死率2。而在常规机械通气过程中可保留自主呼吸能力,因此产生很多益处,如改善通气/血流比例、改善心脏功能、增加系统血流量_一等。采用HFOV与CMV序贯治疗5例患者中存活2例,3例死于严重的基础疾病。甲流患者被甲流病毒侵犯后肺泡通气功能受到破坏,尚存通气功能的肺泡壁很薄,故机械通气压力不宜过高,否则易使肺泡破裂而造成气胸、纵隔气肿及皮下积气等气压伤。本组29例机械通气患者中,在CMV通气中出现气胸、纵隔气肿及皮下积气者11例次,NPPV者仅1例。纵隔气肿及皮下气肿一般不需特殊处理,可逐渐自行吸收O。但在CMV期间,还是主张切开皮下组织,排出纵隔及皮下积气,此法虽然增加了感染的机会,但可减少呼吸机相关的纵隔及皮下再积气。本组患者出现气压伤的时间多为机械通气后1~5D,个别在15D左右F但有1例妊娠患者反复4次发生气胸,经过胸腔闭式引流该患者最终痊愈。从表3中可以看出,不同年龄组间使用机械通气治疗后的存活率是不同的,老年人存活率最高,中年肥胖患者存活率最低,此种状况可能与中年人合并症较多有关。也有证据显示甲流患者随年龄增长,存活率呈下降趋势。但本组患者中,中年人多伴严重基础疾病,合并甲流435时易出现急性发作;而老年患者多由于免疫功能低下呈慢性发作,所以病死率一般较低,而且机械通气也不能改变这种趋势。总结以上甲流危重症患者机械通气治疗的经验,可以得出如下体会机械通气早期即表现出肺脏的低顺应性,呼吸机支持的条件高,且维持时间长,在此阶段呼吸力学指标显示PIP通常在35~45CMH201CMH20一0.098KPA,分钟通气量维持在3~5L/RAIN,OI一般低于150MMHG1MMHGO.133KPA,尤以妊娠期妇女为甚,终止妊娠后症状可稍微缓解,但呼吸力学指标在终止妊娠前后无明显差异。此外,对于此类患者HFOV的作用不容忽视,但往往治疗初期HFOV的作用未体现出,相对CMV来说患者氧合还有下降趋势,这个过程一般为5~12H,此后患者的氧合逐渐上升,当然上升的过程也是波浪式的。我们的经验是早期使用HFOV,待患者的氧合改善后序贯为CMV,二者所占通气时间的比例依据患者的临床症状和并发症的情况来定。最后我们在征得家属同意后对5例甲流危重症患者行肺活检时发现甲流危重症呼吸衰竭病理符合ARDS表现,早期炎性渗出及广泛出血灶,广泛的肺泡破坏;晚期肺纤维组织增生伴机化;这一病理证据证实了甲流危重症患者机械通气所遇到的困难。参考文献1卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案2009年第3版EB/OL.20091013J.HTTP//WWW.GOV.CN/GZDT/200910/13/CONTENT一1437636.HTM.E23MEHTAS,LAPINSKYSE,HALLETTDC,ETA1.PROSPECTIVETRIALOFHIGHFREQUENCYOSCILLATIONINADULSWITHACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME.CFITCAREMED,2001,2913601369.3展春,秦英智,张纳新,等.急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响.中国危重病急救医学,2006,18350354.4刘玲,邱海波,郑瑞强,等.旱期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究.中国危重病急救医学,2005,17477480.收稿日期20100412本文编辑李银平万方数据甲型H1N1流感呼吸衰竭危重症患者行机械通气治疗的临床观察作者张志刚,石斌,李斌,魏花萍,刘丽平,郭鸿,张斌,尹超,曹永强作者单位兰州大学第一医院重症医学科,甘肃,730000刊名中国危重病急救医学英文刊名CHINESECRITICALCAREMEDICINE年,卷期2010,227被引用次数0次参考文献4条1刘玲;邱海波;郑瑞强早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究20052展春;秦英智;张纳新急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响期刊论文中国危重病急救医学200663MEHTAS;LAPINSKYSE;HALLETTDCPROSPECTIVETRIALOFHIGHFREQUENCYOSCILLATIONINADULSWITHACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME20014卫生部办公厅甲型H1N1流感诊疗方案2009年第3版2009相似文献10条1期刊论文王盛标李云峰李桂成朱惠民危、重症甲型H1N1流感患者机械通气治疗体会附15例报告海南医学2010,2119目的探讨机械通气对于危、重症甲型H1N1流感患者的治疗价值方法回顾性调查实施机械通气治疗的15例确诊危、重症甲型H1N1流感患者的临床资料,根据患者的机械通气方式分为无创机械通气组和有创机械通气组,其中无创机械通气NIPV组10例,有创机械通气IPPV组5例,比较两组患者基本的临床资料以及机械通气前后的临床指标结果两组患者之间的基本临床资料以及机械通气前后的临床指标差异有统计学意义P<005结论早期的抗病毒治疗联合合理的呼吸支持治疗可以改善新型甲型H1N1流感危、重症患者的预后2期刊论文夏洪韬曹霖龚宇刘勇胡晓勇敬毅甲型H1N1流感危重症患者机械通气导致气胸的防治体会四川医学2010,3111目的探讨我市甲型H1N1流感危重患者因机械通气导致气胸的救活策略及预后相关因素方法根据卫生部甲型H1N1流感诊疗方案2009年试行版第三版的诊断标准,我市2009年11月21日~2010年2月1日期间共收治了7例甲型H1N1流感危重患者,分析其临床特点与气胸的关系,机械通气模式与气胸的关系结果7例危重患者中有3例发生气胸1例为孕妇气胸患者从就诊至由咽拭子确诊时间大于未发生者P<005,入院时脉搏氧饱和度SPO2小于未发生者P<005,本组气胸患者在入院时神志昏迷P<005在开始通气这段时间,气胸发生组患者的通气效果有好于未发生气胸组的趋势结论本研究发现由于甲流病毒导致的肺损伤,导致机械通气患者的气胸发生率远高于其他疾病导致的ARDS,在有创机械通气期间,降低潮气量并不能促使气胸早日治愈,仍会存在持续漏气现象,只有当肺功能改善,脱离呼吸机后,肺漏气现象才可改善3期刊论文王留新刘瑞娟张立环WANGLIUXINLIURUIJUANZHANGLIHUAN无创机械通气治疗危重症甲型H1N1流感并呼吸衰竭20例分析中国煤炭工业医学杂志2010,1310近年随着机械通气治疗的发展,特别是无创机械通气治疗技术应用的进展,使抢救成功率明显提高,因此,它成为目前治疗急危重症患者的重要手段之一4期刊论文杜庆孙文青王光强周明香吕宝李磊肖长国甲型H1N1流感危重症患者机械通气治疗后发生气压伤的相关危险因素分析感染、炎症、修复2010,113目的分析甲型H1N1流感危重症患者在机械通气时发生气压伤的危险因素方法对2009年11月2010年2月山东省胸科医院ICU收治的15例行机械通气的甲型H1N1流感危重症患者按有无发生气压伤分成两组,对患者性别、年龄、28D在院病死率、急性生理学和慢性健康状况评分、肺损伤评分、氧合指数及呼吸支持时肺部静态顺应性、呼吸频率、呼气末正压、最大吸气压力、潮气量和氧浓度指标进行回顾分析结果气压伤组患者的肺损伤评分、吸入氧浓度明显高于无气压伤组患者P0001,P0008,肺部静态顺应性CSTAT要明显低于未出现气压伤的患者P0024,两组之间差异具有统计学意义两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分、呼气末正压、最大吸气压力、潮气量和呼吸频率之间差异无统计学意义P均005结论甲型H1N1流感病毒对肺组织的严重损害及其导致的肺静态顺应性下降可能是导致危重症患者机械通气时发生气压伤的重要因素5期刊论文韩明锋冉献贵李秀勇单南冰滕小宝时靖峰孙伟李涛邓侠鲍华西时建许靖裴亚莉朱红梅李平刘芳林李殿明赵玉刘波冉献忠刘德新韩大伟姚续卢燕HANMINGFENGRANXIANGUILIXIUYONGSHANNANBINGTENGXIAOBAOSHIJINGFENGSUNWEILITAODENGXIABAOHUAXISHIJIANXUJINGPEIYALIZHUHONGMEILIPINGLIUFANGLINLIDIANMINGZHAOYULIUBORANXIANZHONGLIUDEXINHANDAWEIYAOXULUYAN危重型孕产妇甲型H1N1流感临床探讨附8例报告临床医学2010,306目的探讨危重型孕产妇甲型H1N1流感的流行病学及临床特征,为该病的防治、诊断和治疗提供理论依据方法对本院收治的8例危重型孕产妇甲型H1N1流感病例的相关资料进行回顾性分析结果5例发病前7D内有发热流感样患者密切接触史年龄19~23岁,平均2117岁中孕2例,晚孕6例病情危重期出现在病程第3~5天临床表现以急性呼吸窘迫综合征为主的多器官功能障碍入院时白细胞总数平均值为869109/L,中性粒细胞比例为831,淋巴细胞为8827例胸部X线片均表现为两肺广泛大片状密度增高阴影治疗上采取了以抗流感病毒、机械通气及免疫球蛋白应用为主的综合性措施治愈6例,死亡2例6例治愈患者平均住院时间为1917D,平均治疗费用635万元结论危重型孕产妇甲型H1N1流感是一种新发的致命性传染病,以中、晚期孕妇为主,病情进展迅速,临床表现为病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征早期抗病毒治疗、积极产科处理、实施免疫封闭和适时机械通气是降低病死率的关键环节6期刊论文张华祖育娜ZHANGHUAZUYUNA无创正压通气治疗4例危重症甲型H1N1流感病例的临床观察中华医院感染学杂志2010,2020目的分析4例危重症甲型H1N1流感病例的临床特点探讨无创正压通气NPPV在危重症病例中的临床应用,为无创正压通气治疗危重症甲型H1N1流感病例积累实践经验和临床依据方法自2009年11月21日2010年1月22日郑州市中心医院综合ICU和RICU共收治9例危重症甲型H1N1流感病例,其中4例实施NPPV,对实施NPPV的危重症甲型H1N1流感病例进行回顾性分析结果4例患者中平均年龄44196岁,均有发热伴呼吸困难等症状;影像均提示双肺弥漫性病变,发生率较高的并发症有肺部感染、心肌损伤、肝功能损伤,实施NPPV4例,成功3例,1例需转为有创通气,因其家属拒绝,最终死于多脏器功能障碍综合症结论甲型H1N1流感危重症患者易出现多脏器受累,尤其是进展迅速的呼吸衰竭,早期在综合治疗时可以优先考虑应用NPPV,以降低气管插管率和传染性疾病传播的风险,为抗病毒等综合治疗赢得时间7期刊论文曾维忠李舜午周源彭苏娜张溪ZENGWEIZHONGLISHUNWUZHOUYUANPENGSUNAZHANGXI重症甲型H1N1流感34例临床分析中国呼吸与危重监护杂志2010,93目的分析重症甲型H1N1流感患者的临床特征,总结和探讨其治疗方法方法回顾性分析2009年10月至12月入住ICU的34例危重症甲型H1N1流感患者的临床资料结果患者年龄3个月~60岁,平均13945岁,7岁患者24例发热、咳嗽、进行性呼吸困难为主要症状WBC总数正常范围21例618,下降7例206,增高6例177淋巴细胞正常16例471,下降6例177,增高12例353胸片示双肺野或单侧肺小斑片状模糊阴影肺部CT示弥漫性间质性病变、胸腔积液或支气管扩张肝功能酶谱和心肌酶谱指标均异常30例应用奥司他韦、利巴韦林抗病毒治疗,4例使用激素,6例使用丙种球蛋白治疗8例行气管插管机械通气,5例行无创机械通气治疗34例患者全部好转或痊愈出院结论肺、心、肝是甲型H1N1流感病毒损伤机体的主要脏器机械通气支持治疗是抢救危重症患者的重要手段8期刊论文张志刚芦国芳石斌魏花萍张彩云ZHANGZHIGANGLUGUOFANGSHIBINWEIHUAPINGZHANGCAIYUN甲型H1N1流感危重症机械通气患者不同卧位氧合效果比较护理学杂志2010,2519目的探讨不同卧位机械通气对甲型H1N1流感危重症患者氧合的影响方法对23例甲型H1N1流感危重症急性呼吸窘迫综合征ARDS患者,入院即经气管插管术行呼气末正压通气PEEP呼吸机辅助呼吸,采取自身对照法行平卧位、半卧位、侧卧位、侧俯卧位、俯卧位各1H,循环6次;观察HR、MAP、潮气量VT、平均气道压PMEAN、PAO2、静态顺应性CST、氧合指数OI的变化结果不同卧位患者各项指标比较,差异有统计学意义均P<001,其中VT、PAO2、CST、OI值俯卧位显著高于其他卧位,PMEAN值显著低于其他卧位均P<005结论俯卧位通气能有效改善甲型H1N1流感危重症患者的氧合状况,对血流动力学和呼吸力学无明显影响,侧俯卧位次之9期刊论文李梅王丹周东元王祥于鑫岩2009年秋季需机械通气治疗的小儿重症肺炎临床分析中国小儿急救医学2010,176目的探讨甲型H1N1流感及流感样重症肺炎的临床特点和治疗对策方法对2009年9月至11月我科收治的需机械通气治疗的重症肺炎患儿的临床特点、治疗情况等进行回顾性总结分析结果50D内收治重症肺炎18例,12例需呼吸机治疗平均年龄46岁;发病至入院时间平均51D;5例并发急性呼吸窘迫综合征ARDS,6例发生气胸、纵隔气肿或皮下气肿2例给予NO吸入,3例应用了肺表面活性物质,其中1例两者联合应用本组死亡3例;接受甲型H1N1检测的6例中,4例阳性,其中1例死亡12例患儿平均呼吸机治疗时间,存活组215D7~44D,死亡组39D0~10D结论甲型H1N1流感流行期间,相关检测阴性的重症肺炎不能排除甲型H1N1流感病例本组患儿病情严重,呼吸机治疗时间较长,病死率高NO吸入和肺表面活性物质PS治疗对并发急性呼吸窘迫综合征的重症病例有一定疗效10期刊论文贺琳晰范玲赵璠HELINXIFANLINGZHAOFAN12例甲型H1N1流感危重患儿机械通气的观察与护理护理实践与研究2011,86甲型H1N1流感是一种因甲型流感病毒引起的一种急性人畜共患呼吸道传染性疾病2009年3月甲型H1N1流感最早于墨西哥暴发,并迅速在全球蔓延,严重威胁着世界人民的健康我国于5月11日上午确诊了中国内地首例甲型H1N1流感患者截至2010年3月31日,我国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例127余万例,死亡病例800余例我院儿科重症监护病房PICU作为辽宁省抗击甲型H1N1流感的前沿阵地,于2009年10月2010年3月期间共收治了14例甲型H1N1流感样危重患儿,其中2例面罩吸氧可维持经皮血氧饱合度TCSO2在8592之间,其余12例患儿均因出现呼吸衰竭而行机械通气,经过全体医护人员的共同努力,无1例死亡,现将护理体会报道如下本文链接HTTP//DWANFANGDATACOMCN/PERIODICAL_ZGWZBJJYX201007016ASPX授权使用QKZGZ16QKZGZ16,授权号8E258CD6D1EB4CAF863D9EDE01731E7E下载时间2011年5月9日
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