经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察.pdf

中国慢性病预防与控制2010年12月第18卷第6期ChinJPrevContrChronDis，December2010，Vol18，No6观察组对照组表1两组患者一般情况比较男2018女102253.79.554.19.8经鼻插管1718经口插管99气管切开43早发性1112晚发性1918组别性别（人）插管方式（人）发病类型（例）年龄（岁）【论著】文章编号：1004-6194（2010）06-0611-02经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察莫文梅，方毅摘要：目的探讨经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法将60例呼吸机相关性肺炎患者随机分为观察组和对照组，各30例。观察组采用纤维支气管镜肺泡灌洗、吸痰和全身应用抗生素。对照组行常规方法吸痰、全身应用抗生素，比较二者治疗的效果。结果观察组患者总有效率86.67%，细菌清除率89.19%，肺部感染控制时间（7.42.1）d。对照组患者总有效率66.67%，细菌清除率68.57%，肺部感染控制时间（10.83.1）d。两组差异均存在统计学意义(P0.05)。结论经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关性肺炎，临床效果确切，安全性高，值得临床推广应用。关键词：支气管肺泡灌洗；呼吸机相关性肺炎；临床疗效中图分类号：R563文献标识码：AClinicalObservationontheVentilator-associatedPneumoniaTreatedwithBronchoscopesLavageMOWen-mei,FANGYi.PeoplesHospital,zhejiang324400,ChinaAbstract：ObjectiveToexploretheventilator-associatedpneumoniatreatedwithbronchoscopeslavage.MethodsSixtypatientswithventilator-associatedpneumoniawererandomlydividedintotheobservationgroup(30cases)andthecontrolgroup(30cases).Theformertookthebronchoscopeslavageandsystemicantibioticsandthelattertooktheconventionalmethodofsuctioningandsystemicantibiotics.Thetherapeuticeffectwasobservedandcompared.ResultsIntheobservationgroup,thetotaleffectiverateandtherateofbacteriaclearancewere86.67%and89.19%，thepulmonaryinfectionwascontrolledin(7.42.1)d；Inthecontrolgroup,therateswere66.67%and68.57%,respectively,andthepulmonaryinfectionwascontrolledin(10.83.1)d；Therewerestatisticallysignificantdifferences(P0.05).ConclusionTheventilator-associatedpneumoniatreatedwithbronchoscopeslavageissafeandeffective，andhenceisworthyofbeingrecommendedinclinicalpractice.Keywords:Bronchoscopeslavage；Ventilator-associatedpneumonia；Clinicaleffect作者单位：浙江省龙游县人民医院内科，浙江龙游324400作者简介：莫文梅（1954-），女，大学本科，主任医师，从事呼吸病的防治研究。呼吸机机械通气是抢救各种原因所致的呼吸衰竭患者生命的重要措施。但是，危重患者的抵抗力低下，容易出现呼吸机相关性肺炎，给患者的治疗带来新的问题。呼吸机相关性肺炎临床上属难治性肺炎，2007年7月2010年7月期间，我们采用经纤维支气管镜灌洗和全身用药的治疗方法，取得了满意的疗效，现报道如下。1对象与方法1.1对象60例呼吸机相关性肺炎患者，其中男38例，女22例，年龄2083岁。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病32例，支气管哮喘20例，急性呼吸窘迫综合征8例。插管方式：经鼻插管35例，经口插管18例、，管切开7例。其中早发性发病(2d使用呼吸机5d)23例，晚发性发病(使用呼吸机5d)37例。患者血常规检查白细胞总数（WBC）均大于10109/L，并且胸部X线显示有新的炎性病灶。60例患者随机分为观察组和对照组，各30例，两组患者在年龄、性别、基础疾病、插管方式和临床表现等方面比较，差异均无显著性（P0.05），具有可比性，见表1。1.2诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)中的呼吸机相关性肺炎诊断标准：（1）呼吸机通气48h后或者脱机72h内发生的肺炎；（2）与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；（3）肺实变征和(或)湿性啰音，在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降大于30%。并具备以下条件之一者：（1）血WBC10109/L或较原先增加25%，伴或不伴核左移；（2）体温37.5，呼吸道分泌物增多且有脓性；（3）起病后从气管分泌物中分离到新的病原体1。1.3呼吸道分泌物采集、细菌培养和药敏试验方法两组患者均采用一次性吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，严格按照无菌原则完成操作。细菌培养、鉴定和药敏试验按照卫生部医政司编写的全国临床检验操作规程2进行操作。1.4治疗方法两组患者在药敏试验结果出来之前，采取经验性应用抗生素，我们应用哌拉西林-他唑巴坦，待药敏试验结果出来之后，应用敏感性抗生素静脉滴注。同时，观察组患者加用经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。仪器：纤维支气管镜为日本奥林巴斯ENF-T3型(国药管械(进)字2005第0843号)。方法：治疗前30min给患者肌肉注射地西泮10mg和阿托品0.5mg，然后用2%的利多卡因进行咽喉部表面麻醉，至吞咽有梗阻感后经鼻腔插管用2%利多卡因5ml注射麻醉两次。患者取仰卧位，治疗者位于患者头侧正前方，在心电、血压和血氧饱和度等监护下从经鼻插入纤支镜，边进镜边加强麻醉效果。结合胸部影像学检查结611中国慢性病预防与控制2010年12月第18卷第6期ChinJPrevContrChronDis，December2010，Vol18，No6果，先观察气管、隆突和健侧支气管情况，然后再进入患侧支气管和病变部位，并将镜子嵌住。注入37温生理盐水或0.2%甲硝唑注射液，停留23min，然后尽可能吸尽灌洗液及分泌物，每次注入1020ml，反复多次，直至吸出液清澈为止，总用量约100ml。灌洗结束后，将有效抗生素稀释液20ml注入保留，每3d治疗一次。1.5效果评价临床疗效按照抗菌药物临床研究指导原则3，分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈：临床症状消失，痰细菌培养转阴，肺部X片病灶全部吸收；显效：病情明显好转，症状、体征、实验室检查及病原学检验4项中有一项未恢复正常；有效：病情有所好转，但不明显；无效：用药72h后，病情无好转或有所加重。以痊愈和显效病例计算总有效率。采用简化的临床肺部感染评分系统(simplifiedclinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS)4，于治疗前和治疗后1周对两组患者进行评价，评分标准：（1）体温(12h平均值)：36.538.4为0分，38.538.9为1分，39.0或36.0为2分；（2）白细胞计数(109/L)：410911109/L为0分，4109/L或11109/L为1分；（3）分泌物(24h吸出物性状、数量)：无痰或少许为0分，中量、非脓性为1分，大量、非脓性为2分，大量、脓性为3分；（4）氧合指数(PaO2/FiO)：240mmHg（1mmHg=0.133kPa）为0分，240mmHg为2分；（5）X线胸片侵润影：无为0分，斑片状为1分，融合片状为2分。1.6统计学分析数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者临床治疗效果比较观察组患者总有效率86.67%，肺部感染控制时间（7.42.1）d，明显好于对照组的66.67%和（10.83.1）d，差异均存在统计学意义(P0.05)，见表2。2.2两组患者细菌培养结果和清除情况比较两组患者细菌培养均阳性，观察组患者培养菌株37株，其中格兰阴性杆菌32株，革兰阳性球菌5株，分别为绿脓杆菌14株、大肠杆菌10株、肺炎克雷伯杆菌5株、其他3株，金黄色葡萄球菌5株。对照组患者培养菌株35株，其中格兰阴性杆菌31株，革兰阳性球菌4株，分别为绿脓杆菌12株、大肠杆菌10株、肺炎克雷伯杆菌6株、其他2株，金黄色葡萄球菌4株。治疗后，细菌清除率比较，见表3。2.3两组患者肺炎评分比较见表4。3讨论呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺部感染，主要原因为：（1）患者使用呼吸机后，气体直接进入了气道，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失；（2）长时间的插管和吸痰，对气管黏膜造成一定的损伤，降低机体防御的完整性，发病率与机械通气时间呈正相关5；（3）基础疾病导致患者机体抵抗力和营养不良，机体内平衡紊乱等都可增加继发感染的机会6；（4）抗生素、激素的使用引起菌群失调，胃肠道细菌移位以及口咽部寄植菌的误吸；（5）患者咳嗽反射和喷嚏反射均受到抑制以及呕吐物的误吸，均可造成肺部感染。国内报道，呼吸机相关性肺炎发病率高达18%60%，死亡率为30%50%7，但本组死亡率远低于该报道，可能与样本量小和选择病例相对较轻有一定的关系。我们对呼吸机相关性肺炎采取全身应用抗生素的同时进行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，观察组患者总有效率86.67%，细菌清除率89.19%，肺部感染控制时间（7.42.1）d，均显著好于对照组的66.67%，68.57%和（10.83.1）d。经纤维支气管镜肺泡灌洗及注药，具有以下优势：（1）插管可达病变部位，在直视下将药物注入，提高了局部药物浓度；（2）通过灌洗，可以清除气道分泌物及炎性渗出物等，使呼吸道通畅，改善肺功能；（3）可以在直视下到达病变部位取材，增加了细菌培养的准确性；（4）可快速检测病变区的微生物类型，减少抗生素的盲目应用，减少二重感染和多重耐药菌感染的危险。呼吸机相关性肺炎的混合性感染发生率高，临床治疗中，应尽快明确感染的病原菌，根据药物敏感试验，选择合适的抗生素，可以提高临床治疗有效率。经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗时要注意整个治疗过程不得超过30min，术中严密监测患者生命体征等指标，当患者出现剧烈咳嗽和胸闷、气促时，要暂时停止操作。为了降低呼吸机相关性肺炎的发生率，还应注意以下几点：（1）减少呼吸机使用时间。（2）严格执行无菌操作。非严格无菌操作是引起呼吸机相关性肺炎病原菌入侵的主要途径，严格按照无菌操作要求，对呼吸机接头、管道及湿化用的蒸馏水及湿化瓶等进行管理。（3）加强营养支持。可通过鼻导管或（和）深静脉给予营养支持。（4）血糖浓度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于细菌的生长繁殖，因此，机械通气患者控制血糖水平有一定意义8。参考文献：1中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)J.中华结核病和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.2叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程M.3版.南京:东南大学出版社,2006:132-300.3中华人民共和国卫生部药政局.抗菌药物临床研究原则、新药(西药)临床指导原则汇编M.北京:中国医药科技出版社,1993:2.4SinghN,RogersP,AtwoodCW,etal.Short-courseempiricantibiotictherapyforpatientswithpulmonaryinfiltratesintheintensivecaneunitJ.AmJRespirCritCareMed,2000,162:505-511.5KollerfM.Ventilator-associatedP.AmultivariateanalysisJ.JAMA,1993,270:1965-1970.6马文,龙启忠.呼吸机相关性肺炎常见致病菌及其耐药性分析J.贵阳医学院学报,2009,34(2):164-166.7何权赢.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点J.中华结核与呼吸杂志,2001,24(6):326.8刘绪歌.机械通气导致呼吸机相关性肺炎41例分析J.临床心身疾病杂志,2005,11(4):356.（收稿日期：2