老年人社区获得性肺炎100 例临床观察.pdf

February2011,Vol.9,No.6GuideofChinaMedicine22论著滴管1/31/2满时滴管放下垂直，稍松调节器，手持针栓部，使液体顺输液管缓慢下降直至排尽导管和针头内的空气，关闭调节器，皮肤消毒，再次排气，静脉穿刺，固定针柄，调节滴速。观察组采用在排气环节改进后的输液步骤为：配药护士在配药室配好药后检查输液器，关调节器，插输液器；由输液护士将液体送到患者床边核对后将导管与头皮针衍接处接紧挂在床头输液架上准备排气。操作方法：右手将莫非氏滴管倒置垂直，左手挤压塑制瓶（挤压力越大，液体流入滴管的速度越快），使滴管内溶液迅速流至滴管2/3满时，右手顺势放平滴管，使其与水平面呈45，使液体顺着管壁迅速流下，左手继续挤压至液体流至过滤器上端时，左手使过滤器及接头部分向上垂直，直至排尽针头内的空气，关闭调节器，皮肤消毒，再次排气，静脉穿刺，固定针柄，调节滴速。1.2.2评价方法采用自制评定表，记录药液配好挂在床头输液架上准备排气开始至排气完关闭调节器的时间。输液器内壁、过滤器和头皮针内无气泡附着及小段空气，即为成功，否则为失败。患者与护士对此次输液排气的满意度：分为满意、不满意。满意率表由输液护士完成。2结果对照组的平均时间为14.88s，观察组的平均时间为6.75s。两组比较，差异有显著性意义（P0.01）。对照组的排气成功率为86%，观察组的成功率为98%，两组比较，差异有显著性意义（均P0.01）；对照组的患者和护士对此次静脉输液排气的满意率分别为74%和82.7%，观察组的患者和护士对该次静脉输液排气的满意率分别为96.7%和98.0%，两组比较，差异有显著性意义（P0.01）。3讨论采用左手挤压瓶体的方法极大的加大了瓶内液体的压力，使液体能快速的从瓶内流出达滴管处和整个输液器内，比让液体单纯的依靠重力下降速度快得多，因而加快了排气的速度，节约了静脉输液的时间；将导管与头皮针衍接处接紧，无间隙，这样在排气过程中无气泡产生。滴管内液面达2/3为佳，潭耀坤3等研究发现。当液面达2/3时，由于气体从滴管顶部到达输液管下段的距离增大使气体进入阻力增加，输液管下段产生气泡的概率下降。莫菲滴管液体达2/3满时，将滴管放下倾斜45，李燕等研究发现莫菲滴管倾斜45，上方液体水柱沿着滴管管壁流入下方液面，缓冲了水流的冲击，不易产生气旋，所以不易残留气泡提高了排气的成功率4；过滤器内的空气较难排出，而保持过滤器乳头向上，因空气比重轻常浮在液体的上面，所以有利于空气的排尽；还有在输液过程中导管内有气泡，在临床上不但会引起患者和家属的担忧，认为是护理人员疏忽所致，以致产生不必要的医疗纠纷。改良的静脉输液排气方法，提高了输液排气速度和成功率，避免二次排气致药液的浪费，提高了工作效率，保证了患者的治疗时间，增强患者对护士操作的信任度和满意度，提高治疗效果。综上所述，我们在静脉输液的排气环节所做的改进，一是提高了静脉输液操作的速度，二是提高了排气成功率，三是提高了护士及患者对静脉输液的满意度，有较高的临床应用价值，值得推广。参考文献1金静芬,陈海莲,陈珏等.静脉输液一次排气成功率的影响因素J.护理杂志,2001,16(2):72.2姜安丽.新编护理学基础M.北京:人民卫生出版社,2006:435.3潭耀坤,韦劲松.茂菲式滴管液体高度与排气效率的关系J.护士进修杂志,2002,17(8):472.4李燕,郑周鹏,杨颖.介绍一种新的静脉输液排气方法J.护理学杂志,2002,17(12):944.老年人社区获得性肺炎100例临床观察吴俊才代萍邓翠东（四川省自贡市第四人民医院老年科，四川自贡643000）【摘要】目的观察分析老年人社区获得性肺炎的临床特征，以提高诊断和治疗水平。方法回顾性分析100例老年人社区获得性肺炎与100例中青年社区获得性肺炎的临床表现、并发症、治疗转归等特点。结果老年人社区获得性肺炎具有临床表现多样性，不典型性，治疗困难，住院时间长，病死率高（P0.01）。结论老年人社区获得性肺炎的治疗水平提高的关键是早期诊断与及时治疗。【关键词】老年人；社区获得性肺炎；病死率中图分类号：R563.1文献标识码：B文章编号：1671-8194（2011）06-0022-02ClinicalEvaluationof100CasesofCommunity-AcquiredPneumoniaintheElderlyWUJun-cai,DAIPing,DENGCui-dong(DepartmentofGeriatrics,The4thPeoplesHospitalofZigong,Zigong643000,China)AbstractObjectiveToobserveandanalyzetheclinicalcharacteristicsofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly,inordertoimprovediagnosisandtreatment.MethodsThiswasaretrospectiveanalysisof100casesofcommunityacquiredpneumoniaintheelderlyand100casesofyoungerpatients.ResultsThemortalityofpneumoniaintheelderlywashigh，thesymptomsofrespiratorysystemwereatypicalandthoseoftheothersystemmaybethemainfeatures(P0.01).ConclusionImprovingtheprognosisofpneumoniaintheelderlyreliesonearlydiagnosisandtimelyaccuratetreatment.KeywordsElderly；Community-acquiredpneumonia；Mortality社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是威胁人类生命健康的主要疾病之一，老年人由于全身及呼吸系统的改变、免疫防御功能减退、咳嗽反射减退、吞咽障碍、误吸等导致CAP发病率高。因此早期诊断和及早治疗是改善预后的关键。现将自贡市第四人民医院论著232011年2月第9卷第6期中国医药指南老年病房2年来100例老年CAP做回顾性分析，探讨其临床特点。1资料与方法1.1病例选择2008年1月至2009年12月自贡市第四人民医院老年科老年人CAP住院患者100例，选取同期呼吸科100例中青年人肺炎为对照，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中的诊断标准1。根据年龄分为老年组100例（60岁），男62例，女38例；年龄6099岁，平均（76.611.6）岁。中青年组100例，男51例，女49例，年龄1559岁，平均（34.610.3）岁。1.2方法回顾性分析两组CAP患者临床表现、基础疾病、病原菌分布及治疗和转归。所得结果以均数标准差（s）表示，采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。2结果2.1CAP患者临床表现老年组100例中，呼吸系统症状（咳嗽、咳痰45例，伴胸痛12例），发热34例，消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）22例，神经系统症状（表情淡漠、嗜睡、烦躁等）18例，循环系统症状（心力衰竭、心律失常、休克等）15例。中青年组100例中，咳嗽、咳痰88例，发热85例，胸痛35例，消化道症状5例，循环系统症状5例。老年组咳嗽、咳痰、发热、胸痛显著少于中青年组（P0.01），而以呼吸系统外症状表现者就诊较多见。X线表现：老年组双侧支气管肺炎55例，单侧支气管肺炎43例，大叶性肺炎2例。中青年组大叶性肺炎30例，单侧支气管肺炎62例，双侧支气管肺炎8例。血常规中WBC计数：老年组WBC10109为56%，WBC4.0109为18%，正常范围36%，但中性粒细胞比例均超过正常。中青年组WBC10109为85%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。抗生素使用比较：老年组85%需两联药物治疗，中青年组一联使用为55%，两联使用45%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。2.2基础疾病老年组约86%有基础疾病，主要有高血压病45例、冠状动脉粥样硬化性心脏病35例、慢性阻塞性肺疾病42例、糖尿病41例、脑血管病32例、慢性肾功能不全36例、肿瘤20例，同时有两种及3种慢性病者56例。中青年组中有基础疾病者11，以慢性肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤常见，两组比较差异有统计学意义（P0.01）。2.3病原菌分布情况老年组入院后54例行痰培养，送检率54%，检出病原菌28株，检出率51.85%，其中肺炎链球菌7株，铜绿假单胞菌8株，肺炎克雷伯菌7株，大肠埃希菌5株，葡萄球菌1株。中青年组行痰培养80例，送检率80%，检出病原菌42株，检出率54%，其中肺炎链球菌36株，葡萄球菌4株，肺炎克雷伯菌2株。老年组病原菌以革兰阴性杆菌为主，中青年组以革兰阳性球菌为主，与中青年组比较差异有统计学意义（P0.01），因实验室条件所限，未能行支原体、衣原体、军团菌及病毒感染病原学检测。2.4并发症老年组并发呼吸衰竭38例，感染性休克16例，心力衰竭40例，多器官功能衰竭14例，水电解质紊乱63例；中青年组并发呼吸衰竭3例，水电解质紊乱12例。两组并发症比较差异亦有统计学意义（P0.05）。2.5治疗和转归老年组治愈及好转83例，死亡9例，8例放弃治疗，平均住院（26.56.2）d。中青年组均为治愈或好转，无死亡病例，平均住院（12.25.2）d。两组预后比较差异有统计学意义（P0.01）。3讨论老年人肺炎发病率男性高于女性，本组资料男性占62%，绝大部分患者（86%）伴有13种基础疾病，而患有慢性基础疾病成为老年肺炎的重要危险因素，并使其临床表现不典型2。本组老年人CAP的临床表现不典型，具有多样性，具体体现在呼吸道症状和体征相对少见，而其他系统症状多见，且大多以其他系统症状为首发症状或惟一症状来就诊，容易导致误诊；多数老年人CAP不发热，血WBC约半数增高，绝大部分有核左移，表明老年人免疫功能下降；X线以支气管肺炎多见，大叶性肺炎少见，且双侧肺炎居多；老年人CAP由于痰液标本收集有一定困难，痰液送检率低，培养阳性率低，在本组病例中革兰阴性菌居多，多数细菌对内酰胺耐药；而中青年人CAP以肺炎链球菌为主，且大多数对红霉素、青霉素、氨苄西林耐药3。因此，老年住院患者应尽早做X线检查，以早期发现肺炎。老年人肺炎的治疗比较困难，我们通常经验性选用阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、第二和三代头孢菌素、左氧氟沙星、阿奇霉素、奈替米星等；若有吸入性感染患者加甲硝唑、替硝唑，同时积极送检痰培养、血培养。观察体温72h以初步判断疗效，及时调整抗生素，使用一联抗生素者占15%，使用两联抗生素者占65%，三联用药者20%（多有吸入性感染，同时合并严重的革兰阴性菌感染）。在药物剂量上按照治疗指南并结合患者体重，肝肾功能情况计算，要高度警惕左氧氟沙星引起的中枢神经系统副反应如兴奋、癫痫样发作等。在抗感染同时，治疗基础疾病，控制好血压、血糖；保护心、肝、肾等重要脏器；积极进行支持营养，维持水电解质平衡；同时鼓励患者咳嗽，加强翻身拍背、雾化吸入糜蛋白酶、生理盐水以利于痰液排出。严密观察病情，老年人CAP病情变化快，并发症多且严重。本组老年人CAP有38例出现不同程度的呼吸衰竭，40例出现心力衰竭，16例伴有感染性休克，14例多脏器功能衰竭。一旦出现并发症要及时给予强有力的措施，如合并心力衰竭要给予适当强心剂及利尿剂，出现呼吸衰竭者尽早给予无创通气治疗，有有创通气指征时及时插管，以改善预后。本组老年人CAP有9例死亡，