临床医生应重视药物过量性头痛.doc

文章编号:1005-2194(2010)06-0504-03临床医生应重视药物过量性头痛于挺敏中图分类号:R5文献标志码:A于挺敏,教授、主任医师、硕士生导师。1983年毕业于白求恩医科大学医疗系。吉林大学第二医院神经内科主任,神经病学教研室主任。兼任国际头痛协会中国分会委员,吉林省医学会神经病学专业委员会副主任委员,吉林省医师协会神经病学专业委员会副主任委员。发表科研论文60篇,参编著作6部。提要:药物过量性头痛是继发性头痛的亚型之一,常由偏头痛、紧张型头痛患者过量频繁应用对症治疗药物引起,各种用于治疗头痛的药物均可引起本病,含咖啡因的复方止痛剂可能是我国引起药物过量性头痛的最常见制剂,药物过量性头痛的治疗目标在于戒断过量应用的药物、减轻头痛和防止戒断后的复发,提高对本病的认识、加强患者教育,增强患者对治疗的依从性,合理应用预防原发性头痛的药物是达到预期目标的重要环节。关键词:药物过量性头痛；药物戒断Cliniciansshouldpayattentiontomedication-overuseheadache.YUTing-min.DepartmentofNeurology,theSecondhospitalofJilinUniversity,Changchun130041,ChinaSummary:Medication-overuseheadache(MOH)isoneofthesubtypesofsecondaryheadache.Itusuallyoccursonpatientspreviouslyexperiencingmigraineortension-typehead-achewithsymptomaticdrugsoverusedfrequently.DrugsforheadachescancauseMOH.CompoundanalgesicscontainingcaffeinemaybethemostcommondrugsinChina.Properinstructions,carefuleducation,complianceenhancingandreasonableuseofmedicationforpreventingprimaryheadachearenecessarytowithdrawtheoverusedmedicationandthustoreliveheadachesandavoidrelapse.Keywords:medicationoveruseheadache；withdrawal药物过量性头痛(MOH)是慢性每日头痛的原因之一。指原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日(?15天/月)的头痛,并持续达3个月以上。1951年,Peters等描述了麦角胺频繁过量应用导致头痛,并在停用麦角胺后症状改善,后来陆续发现很多药物(镇痛剂及其他复合制剂等)都能导致患原发性头痛的患者出现头痛。人们曾经用反跳性头痛、药物滥用性头痛、药源性头痛等术语描述这种头痛,1988年,国际头痛协会在头痛疾病的国际分类第一版(ICHD?)中将其归类于慢性物质或物质戒断引起的头痛,2004年,国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版(ICHD?!)中,在慢性物质或物质戒断引起的头痛中专门设立了MOH这一亚型,正式使用了MOH这一术语,并制定了MOH的诊断标准。1MOH的流行病学MOH在成人约占1%,青少年约占0?5%。一项来自英格兰医生的调查问卷显示,MOH可能是继偏头痛和紧张型头痛之后的第3种常见头痛类型1。我国尚缺乏大规模流行病学调查资料,邱恩超等2报道102例慢性每日头痛,其中91例(91/102)符合MOH或很可能的MOH诊断标准,提示我国MOH并不少见。有研究显示,72%的慢性每日头痛与药物过量有关,亦有学者证实,慢性头痛患者66%87%有药物过量。2导致MOH的常见药物国内引起MOH的常见药物主要是含咖啡因的复方制剂,包括去痛片(索密痛)、米格来宁、复方阿司匹林、脑清片及某些中成药,另有少数过量使用布洛芬、对乙酰氨基酚、曲马多、麦角胺者2。Meskunas等3对1990?2005年来自美国头痛中心共1200例MOH患者进行总结,评价了15年间不同药物在导致MOH中所占比例的变化,结果显示,麦角胺引起的MOH从19%下降到0,复合止痛剂从42%下降至14%,单方止痛剂从9%上升到32%,急性复方制剂从10%上升到23%,曲普坦类从0上升至22%,而阿片类过量导致的MOH在15年间无显著性变化。不同种类药物在引起MOH中所占比例变化的原因,可能与曲普坦类等治疗偏头痛新药的出现及广泛应用有一定关系。中美引起MOH的常见药物种类不同,其原因可能为:(1)国外曲普坦类药物、单方或复方止痛剂多,并易获得,而国内仅有极少数种类的曲普坦类药物,而且市场布局窄,价格较贵。(2)国内含咖啡因的复方制剂品种多,并为非处方药,价格便宜,容易获得,且服用后起效快,易导致过量服用。(3)中药为我国特有的药物品种,很多人误认为中药无毒副反应,故长期大量服用导致MOH的发生。3MOH发生的危险因素常见危险因素包括如下几个方面:(1)患者对头痛疾病缺乏认识,将急性对症药物当成预防用药而每日服用。(2)对头痛和头痛导致的功能障碍恐惧:例如偏头痛患者头痛发作时会影响日常生活、工作和社交,患者为了提高生存质量和工作效率,常提前用药,无意间导致了药物过量。(3)有些医生对头痛患者的诊断往往只重视鉴别原发性和继发性,当排除了继发性头痛后,未对原发性头痛进行分类及制定规范的治疗和预防措施,只建议患者头痛时应用对症止痛药(如各种含咖啡因制剂)或中(成)药,导致了药物过量滥用。(4)含咖啡因止痛剂中咖啡因引起的精神兴奋,导致患者对药物的依赖,以致药物过量滥用。(5)头痛共患精神疾病(主要为抑郁、焦虑)者,也易导致药物的过量应用；撤药后头痛的发生则使患者对药物依赖,导致过量药物的持续使用。4MOH的临床表现及诊断4.1临床表现MOH的共同特征是几乎每天发生头痛。不同药物过量引起的头痛特点有所不同,如曲普坦过量的头痛类似偏头痛,而麦角胺或止痛剂过量引起的MOH具有偏头痛和紧张型头痛的特点。伴随症状包括恶心、呕吐、无力、躁动、焦虑、注意力不集中、健忘、烦躁等,麦角胺类过量还可出现肢端发冷、心动过速、血压增高。有学者观察发现,从第一次摄入药物到发生每日头痛的时间,曲谱坦类平均为1.7年,麦角类为2.7年,止痛剂为4.8年。可见,曲普坦过量服用引起的MOH与麦角类和止痛剂相比,发生更早。4.2诊断标准2004年,国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版(ICHD?!)中制定的诊断标准如下:A.头痛=5天/月,并满足标准C和D。B.规律地过量应用1种或多种头痛对症治疗药物和(或)急性用药=3个月。C.在药物过量应用期间头痛加重或恶化。D.停止过量应用的药物后,头痛在2个月内消失或恢复到原来的头痛形式。根据上述诊断标准,MOH必须在戒断过量的药物2个月后头痛消失才能诊断,所以MOH的诊断只能是回顾性的,至少要延期2个月。这样它的临床实用性大为减弱,因此,2005年和2006年,分别对MOH的诊断标准进行修订,目前推荐使用的是2006年修订的标准(ICHD?!R),必须满足如下3项4。A.头痛=15天/月。B.规律地过量使用一种或多种急性或对症治疗的药物=3个月；a.麦角胺、曲普坦类(任何种类)或阿片或复方止痛药,规律使用=3个月,每月=10天。b.单方止痛剂或麦角胺、曲普坦类、止痛药、阿片中任意联合应用=15天/月,连续3个月,但任何一种药物的单独剂量并不过量。C.在药物过量应用期间头痛加重或恶化。5MOH的治疗治疗目的包括戒断过量药物、减少头痛发作,防止复发5。目前还没有高质量证据支持的治疗方法,应该从如下几个方面达到目的:(1)良好的医患沟通和详细的病情宣教。(2)根据患者的特点,停药动机和依从性,与患者共同选择最佳撤药方案。(3)在治疗全过程中鼓励和支持患者以达到撤药的最终目的,并防止复发。5.1良好医患沟通和详细的病情宣教这是MOH患者治疗的第一步,而且是关键的一步,在此阶段,首先要取得患者的信任,采用适当的谈话技巧获得详尽的用药史,告知患者药物过量会增加头痛发作频率、头痛程度、对身体各器官组织产生严重的副反应；其次,在患者接受撤药建议后,根据患者身体状况、心理特点,制定撤药方案。5.2过量药物戒断可选择快速停药或缓慢停药,尽管大多数专家认为快速停药更有效,但没有足够的循证医学证据对其进行推荐。根据患者具体情况,可选择门诊或住院治疗。对于过量药物用量不大、自控能力强、依从性好、没有戒断后复发史的患者,通过医生建议能够接受戒断的,在门诊就可达到戒断目的。戒断症状严重者可给予替代治疗,但不主张应用过去过量的药物作为急救药；对镇静剂、阿片或巴比妥过量的患者主张逐渐停药,并要求住院戒药,尤其对每日用药量较大的患者,住院治疗更方便戒断综合征的处理。另外,对自控能力差、有戒断后复发史、伴有躯体疾病的患者住院戒断会更有效和安全。戒断综合征主要表现头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、不安、焦虑、紧张情绪等,持续时间210d,平均3.5d6。完全停药后,戒断性头痛的最长持续时间一般是:曲普坦类4d,麦角类7d,止痛剂10d7。对戒断综合征的治疗包括止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦类、催眠药、肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角碱、补液等。5.3预防MOH的发生和防止MOH复发?无论患者还是医生,都要提高对MOH危险因素的认识和警惕,对偏头痛、紧张型头痛的患者给予合理的治疗和预防建议,每周23d应用急性对症的药物就可引起MOH,应该限制急性对症止痛药物的使用,不主张在头痛未发生时提前应用对症止痛药。很多研究把MOH戒断成功的判断标准定义为头痛消失或缓解50%以上8。多项长期观察发现,MOH戒断治疗成功后30%45%会复发再次成为MOH,第1年复发率为22%44%,对其进行长达6年的观察,复发率为24%43%,大部分复发发生在戒断的1年之内。药物戒断后应该继续正确指导、教育和监督患者对原发性头痛(偏头痛、紧张型头痛)的规范治疗,包括预防性药物治疗和行为治疗等。没有循证医学证据指出预防用药在何时开始或哪种更好,有研究认为预防性治疗可以在开始戒断后的23个月才根据情况决定,多数研究认为预防用药应该在戒断期尽早开始,尤其对药物过量前头痛频率高者更应尽早预防。关于预防用药的种类,同样没有循证医学证据,一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。6小结MOH是一种危害严重的继发性头痛,常由偏头痛、紧张型头痛治疗不当、急性止痛药长期过度应用引起,戒断过量应用的药物是治疗的第一步,但因复发率高,所以戒断后对原发性头痛的有效预防性治疗是巩固疗效的关键。参考文献1RapoportA,StangP,GuttermanDL,etalAnalgesicreboundheadacheincl-inicalpractice:datafromaphysiciansurveyJ.Headache,1996,36:14-19.2邱恩超,于生元,姜磊.慢性每日头痛回顾性分析J.中国疼痛医学杂志,2009,15(2):68-71.3MeskunasCA,TepperSJ,RapoportAM,eta.lMedicationsassociatedwithprobablemedicationoveruseheadachereportedinatertiarycareheadachecenterovera15yearperiodJ.Headache,2006,46:766-772.4OlesenJ,BousserMG,DienerHC,eta.lNewappendixcriteriaopenforabroaderconceptofchronicmigraineJ.Celphalagia,2006,26:742-746.5PaoloR,RigmorJ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