颅脑重症患者早期肠内外营养的临床观察.pdf

154国际医药卫生导报2010年第16卷第02期IMHGN，January2010，Vol.16No.02期发现心肌、肝功损害情况，并早期给予针对性的治疗，从而减少并发症的危害，以减少RV肠炎的死亡率6。参考文献1方鹤松，段恕诚，董宗祈，等.中国腹泻病诊断治疗方案J.中国实用儿科杂志，1998，13（6）：381.2胡亚美，江载芳，等.诸福棠实用儿科学M.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1294-1536.3姚英民，欧乃群，李宁.小儿轮状病毒血症与临床发病特点关系初探J.中华儿科杂志，2005，43（11）：867-869.4周瑞，陈兰举，陈名武.轮状病毒感染引起肠道内外发病机制的研究进展J.国外医学儿科学分册，2005，32（6）：354-355.5龚四堂，肖作源，陈惠芹，等.婴幼儿轮状病毒肠炎肠道外多器官损害的临床研究J.中国误诊学杂志，2001，1（2）：161.6李秀珍，龚四堂，区文玑.轮状病毒感染致肝损害和心肌损害342例临床分析J.新医学，2001，32（5）：283.（收稿日期：2009-09-23）（责任校对：吴琴娟）危重症患者往往处于强烈应激反应、高分解代谢、营养摄入障碍、免疫功能紊乱等全身代谢反应状态，特别是颅脑重症患者多处于昏迷状态，不能进食，容易发生营养不良。有研究表明危重症患者营养不良的发生率高达40%100%1。早期营养支持，有利于纠正患者的代谢紊乱，增强机体免疫力，单纯肠内营养有能量供给不足之虑，而单纯使用肠外营养易使胃肠道粘膜萎缩，最终可导致胃肠功能障碍或衰竭。2007年1月至2009年6月我们对入住ICU的47例颅脑重症患者采用肠内外联合营养支持，效果较好，并与同期采用肠内营养支持的47例颅脑重症患者进行对比观察，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料病例选择标准：所有病人均在发病后6h内入院，入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分为：3分GCS评分8分，入院后昏迷时间持续在72h以上；发病前身体状况良好，无糖尿病、血液系统疾病及胃肠溃疡出血病史，无心、肝、肾等重要脏器器质性病变；24h内无消化道应激性溃疡出血，观察期间无使用白蛋白、球蛋白、血浆、红细胞及全血等血液制品，生存时间大于2周。2007年1月至2009年6月入住ICU颅脑重症患者早期肠内外营养的临床观察余坚文蒋常英陈纪光【摘要】目的探讨ICU内颅脑重症患者早期营养支持的合理方法，提高病人的治愈率。方法将我院ICU收治的94例颅脑重症患者随机分为对照组（单纯肠内营养组）和实验组（肠内加肠外联合营养组），对比营养支持后两组患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标以及呕吐、反流误吸、腹泻、腹胀、肠麻痹、胃肠道出血、肝功能损害等并发症发生率。结果实验组能获得充足的能量和蛋白质合成物，血红蛋白、总蛋白、白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标优于对照组（P值0.05）。治疗组并发症少于对照组，差异有显著性（P值0.05）。结论与单纯肠内营养相比，早期肠内营养加肠外营养支持可较好的改善颅脑重症患者营养状况，且并发症少，是颅脑重症患者较好的营养支持方式。【关键词】颅脑；重症；肠内营养；肠外营养DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2010.02.008作者单位：523600东莞市樟木头人民医院155国际医药卫生导报2010年第16卷第02期IMHGN，January2010，Vol.16No.02的颅脑重症患者共入选94例，男61例，女33例，年龄2484岁，平均年龄（51.76.7）岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）均为38分，其中重型颅脑损伤46例，高血压脑出血41例，蛛网膜下腔出血7例。94例患者随机分为对照组（单纯肠内营养EN组）47例和实验组（肠内加肠外联合营养EN+PN组）47例。两组病人性别、年龄、病种、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P值0.05），具有可比性。1.2营养支持的实施对照组：均于伤后或术后2448h内开始实施，营养支持实施途径为鼻胃管，肠内营养乳剂由鼻饲管持续滴入，滴速开始2530ml/h。根据病人胃潴留量和临床表现判断对肠内营养是否耐受逐渐增加滴速至80100ml/h，以500ml/d递增至10001500ml/d，并维持治疗。鼻饲时取头高位，一旦发生返流、误吸即暂停鼻饲，并行胃肠减压，直至症状好转、胃肠减压量降到50ml/h以下再肠内营养治疗。实验组：伤后或术后2448h内即予中心经脉置管静脉输注半量PN混合营养液（内含20脂肪乳250ml，50葡萄糖100ml，复方氨基酸500ml，适量水溶性和脂溶性维生素、微量元素、电解质及胰岛素等），同时进行鼻饲（一般浓度由低至高，量由少至多），第1天鼻饲纯米汤，50100ml/次，1次/24h，如无异常，第2天根据病情，鼻饲能全力500ml，以4080ml/h速度泵入，每34h加喂米汤1次，以后逐步增量，以100150ml/h速度泵入能全力10002000ml，并间隔喂菜汤、牛奶。初期大部分能量采用PN配制补足，EN量较少，以后逐渐减少PN用量，直至完全过渡到EN。1.3评估指标生化指标：对比两组治疗后7、14天外周静脉血中血清总蛋白（totalprotein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总淋巴细胞计数（totallympho-cytecount，TLC）。观察两组在治疗过程中呕吐，损害等并发症的发生情况。1.4统计学方法应用SPSS10.0统计软件分析。计量资料以（xs）表示，组间比较采用t检验，计数资料应用F检验。2结果2.1营养支持第1周和第2周分别对比患者各项营养指标，结果显示实验组能获得充足的能量和蛋白质合成物，在第1周和第2周血红蛋白、总蛋白、白蛋白、总淋巴细胞计数均高于对照组（P值0.05），见表1。2.2营养支持期间观察病人呕吐，反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血、肝功能损害等营养支持并发症发生情况，结果显示：实验组组营养支持并发症发生率低于对照组，差异有显著性（P值0.05），见表2。3讨论颅脑危重症患者由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少。导致机体分解代谢增强和能量消耗增加2。如果不及时给予合理的营养支持，将导致机体储备的能量物质耗竭，出现负氮平衡、免疫功能低下、伤口愈合延迟、感染的发生率增加、伤残率和死亡率升高。基础研究表明，如果能保持病人的内环境稳定和足够的营养支持，可有效地减少脑损伤后并发症和改善预后3-4。颅脑重症患者ICU阶段机体处于严重应激及高代谢状态，能量消耗增加，蛋白分解加速，合表2两组胃肠道并发症比较（例）组别呕吐、反流误吸腹胀腹泻上消化道出血肝功能损害实验组568832对照组233413表1实验组与对照组营养支持1周和2周后各项营养指标的变化（xs）组别总蛋白白蛋白血红蛋白总淋巴细胞计数（g/L）（g/L）（g/L）（108/L）实验组第1周68.454.3737.943.03109.6312.2214.321.23第2周69.413.2338.712.01115.6311.1116.420.87对照组第1周64.143.3633.932.03101.0810.5611.381.16第2周64.614.1234.311.83103.6312.2211.781.01156国际医药卫生导报2010年第16卷第02期IMHGN，January2010，Vol.16No.02成受限，机体处于负氮平衡，易致低蛋白血症，引发并发症，加重脑水肿，降低机体免疫功能。引发感染，加重原发损伤，从而降低治愈率及生活质量。早期营养支持能部分纠正患者的代谢紊乱，增强机体免疫力，降低感染发生率，促进神经细胞修复，改善预后，降低病死率，故早期营养支持作用重大。营养支持的方法包括全肠道内营养（TEN）、全肠道外营养（TPN）、部分肠道内加部分肠道外营养（PEN+PPN）三种。肠道内营养应作为首选途径5，其具有操作简便、价格低廉，可维持消化道的完整性，包括屏障功能和免疫功能，防止细菌移位6。肠道外营养可作为肠道营养的一种补充途径，以满足机体对各种必需营养素的需求，全肠道外营养可导致肠道细菌移位，增加感染机会，加重肝脏负担。文献报道，使用TPN2周，可导致肠粘膜萎缩，肠粘膜细胞绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA明显减少。只有不能利用肠道途径时，才考虑应用TPN。颅脑重症患者ICU阶段的病人为特殊类型，患者胃肠功能在受伤前良好，故只要病情许可，营养的供应最佳途径仍是EN。但患者处于严重应激状态，昏迷以及各种并发症影响了EN的营养物质吸收，早期EN加重胃肠负担，食物残存可引发腹胀、腹泻及消化道应激性溃疡。加用PN可补充单纯EN能量的不足，在出现胃肠道并发症时不致于能量缺乏。从本组结果看，EN组呕吐、反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血的发生率明显高于EN+PN组，说明EN+PN对危重病患者胃肠粘膜有保护作用，能促进胃肠蠕动和胃肠消化、吸收功能的恢复，因为EN+PN既保证了危重患者的能量供给，避免了长期单纯PN带来的肠粘膜萎缩和感染等并发症，又利用了EN更加符合生理状态，可维持内脏血流的稳定及胃肠粘膜的完整。在EN+PN的治疗过程中，各项营养指标均高于EN组从而取得了良好的临床疗效。参考文献1龚剑峰，李宁.第24届欧洲肠外与肠内营养会议介绍J.中国实用外科杂志，2003，23（2）：123-125.2宿英英.神经系统急危重症监护与治疗M.北京：人民卫生出版社，2005：172-181.3杭春华，史继新.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持J.肠外与肠内营养，2003，10（4）：232-235.4黄鹏.重型颅脑损伤患者的早期营养支持J.当代医学，2009，15（9）：96-97.5StephenStott.RecentadvancesinintensivecareM.BMJ，2000：320-358.6吴越.重型颅脑损伤早期肠内外营养支持的比较J.现代中西医结合杂志，2007，16（33）：49-52.（收稿日期：2009-06-16）（责任校对：彭鹏旭）联合检测cTnI、CRP在急性一氧化碳中毒心脑损害的临床研究胡纪青谭振雄曾宪辉【摘要】目的探讨急性一氧