氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛应用于妇科腹腔镜手术的临床观察.pdf氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛应用于妇科腹腔镜手术的临床观察.pdf

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现代医院2010年1月第1O卷第1期专业技术篇ODERNHOSPITALJAN2010VD10NO1氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛应用于妇科腹腔镜手术的临床观察莫志伟CLINICALOBSERVATIONONTHEAPPLLCATIONOFPREEMPTIVEANALGESIAUSINGLORNOXICAMCOMBINEDWITHLOWDOSEKETAMLNEINTHEGYNECOLOGICALLAPAROSCOPJCSURGERYM0ZHIWEI【摘要】目的观察非甾体类抗炎药氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛对妇科腹腔镜手术的镇痛效果。方法选择6O例妇科腹腔镜手术患者,随机均分为A、B、C组,每组各20例。A组术前20MIN静脉预先注射氯诺昔康8MG,手术结束前10MIN静脉注射小剂量氯胺酮0.3MG/KG;B组术前20MIN静脉氯诺昔康;C组手术结束前10MIN静脉注射小剂量氯胺酮O.3MG/KG。观察患者术后1、2、4、8、12、24H各时点的疼痛视觉模拟评分VSA,镇痛治疗的总体满意度及术后不良反应情况。结果A组氯诺昔康复合氯胺酮组镇痛效果最好,VSA评分维持在较低水平,L2、24H后VSA评分显著低于B组、C组,患者的Ⅱ级满意率也比另两组显著增加,差异有统计莫志伟高州市中医院广东高州525200接上页接近95%或95%以上,提示具有良好的依从性,是值得推荐的优质节育器。3.2不良反应分析放置传统IUD后可出现腰腹疼痛、月经增多、经期延长、白带增多等不良反应,也是影响续用率的主要原因。我们观察上述不适症状以置器后3个月内较明显,各种症状随着置环时间延长,逐渐改善并呈下降趋势。目前研究认为不良反应由于IUD刺激、子宫与IUD形态、大小不相匹配有关。而宫腔与IUD的硬度、大小、形状不相适应是腹痛、子宫出血的重要原因。吉妮环体积小,柔软,为一线型结构,在子宫内所占面积少,对子宫壁的支撑力小,减少了IUD对子宫内膜刺激,弥补了传统IUD支架大、材料硬的缺点,从而降低了置器后出现月经量增多、疼痛等不良反应,提高了使用率及续用率。爱母环两臂端铜粒放置在子宫角部,对子宫的接触面较吉妮环大,从而对子宫内膜的刺激稍强,置器后月经量增多、经期延长、下腹疼痛情况较吉妮环多见,考虑与两臂支架与宫腔型态不相适应,刺激子宫内膜引起出血及子宫收缩所致。因此我们认为吉妮环的术后不良反应小于爱母环。放置爱母环时要注意官腔形态、官腔宽度,节育器不宜偏大,术后半年不良反应无改善,应适时更换节育器。综上所述,两组节育环均具有脱环率低、带器妊娠率低、续用率高等优点,吉妮环更适用于置器后腰、腹疼痛、月经异常改变者。参考文献1曹泽毅.中华妇产科学M.北京人民卫生出版社,19992382.2肖劲松,吴尚纯.常用宫内节育器效能及影响研究进展J.中国计划生育学杂志,2006,1114689692.3冯缵冲,邵敬於.实用官腔镜M.上海上海医科大学出版社,1999142148.4吴小娥.反复脱器妇女应用吉妮和爱母环的II缶床观察J.实用医学杂志,2008915501551.5王莉,李清华,魏欣,等.人工流产术后即时放置吉妮宫内节育器效果观察J.实用医学杂志,200869293.现代医院2010年1月第1O卷第1期专业技术篇MODEMHOSPITALJAN2010VOL10NO1学意义P0.05,未见明显不良反应。结论氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛对妇科腹腔镜手术的术后镇痛效果确切,无明显不良反应,值得临床推广应用。【关键词】氯诺昔康氯胺酮超前镇痛妇科腹腔镜手术DOI10.3969/J.ISSN.1671332X.2010.01.017妇科腹腔镜手术由于手术时间短,创伤小、术后痛苦轻、恢复快等优点,临床开展较广泛。即使是腹腔镜微创手术,术后疼痛依然存在,尤其是手术24H内。大量实验已经证实超前镇痛能减轻术后疼痛,超前镇痛的常用药物有阿片类、局麻药、非甾体类抗炎镇痛药NSAIDS、NMDA受体拮抗剂、,受体激动药。本研究主要观察非甾体类抗炎镇痛药氯诺昔康复合NMDA受体拮抗剂氯胺酮超前镇痛对妇科腹腔镜手术的镇痛效果。1资料与方法1.1一般资料本组为年龄2L~50岁,体重42~65KG,择期妇科腹腔镜手术的患者60例。三组患者年龄、身高、体重、ASA分级及手术时间差异均无统计学意义表I。随机均分为三组A组氯诺昔康复合氯胺酮组,B组氯诺昔康组,C组氯胺酮组。排除标准有非甾体类药物过敏史、长期使用镇痛药、消化道溃疡史、哮喘、凝血机理障碍、严重肝肾疾病。表1三组患者一般资料比较注三组各项比较,均P0.051.2麻醉方法及镇痛方式术前30MIN肌注苯巴比妥钠0.1G。患者入室后常规面罩吸氧2~3L/MIN,连续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度等生命体征。麻醉方式是硬膜外麻静脉全麻,穿刺点选择T。。椎间隙,经硬膜外腔向头侧置管3CM,硬膜外腔给予2%利多卡因3~4ML试验量,然后给予0.75%盐酸罗比卡因,术中静脉连续输注异丙酚3~5MG/KGH。超前镇痛方式分为三组A组术前20MIN静脉注射预先注射氯诺昔康8MG,手术结束前10MIN静脉注射小剂量氯胺酮0.3MG/KG;B组术前20MIN静脉注射氯诺昔康;C组手术结束前10MIN静脉注射小剂量氯胺酮0.3MG/KG。1.3观察指标所有患者术后常规吸氧吸入氧流量2L/MIN,以疼痛视觉模拟评分0分为无痛;3分为良好;3~4为基本满意;5分为差,需要额外给予镇痛药物;10分为无法忍受的剧烈疼痛评估患者术后疼痛,记录患者术后1248、L2、24H各时点的VSA。镇痛期间统计患者对超前镇痛治疗的总体满意度共分5级I级,极好;Ⅱ级,很好;LI级,好;Ⅳ级,一般;V级,较差。观察术后患者的恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕头痛、腹胀、胃痛等不良反应。1.4统计学分析计量资料均数标准差S表示,采用单因素方差分析及Q检验;计数资料采用X‘检验,P0.05为差异有显著统计学意义。2结果三组患者术后1、2.4、8H的VSA差异无统计学意义,L2、24H的VSA,A组明显低于B、C组P0.05表2。术后镇痛满意率,A组明显高于B组、C组P0.05表3。表2三组患者VSA比较分,5注’与A组比较P0.05现代医院2010年1月第LO卷第1期专业技术篇MODEMHOSPITALJAN2010VOLI0NOI表3三组患者镇痛满意率N%注’与A组比较PO.05三组恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕头痛、腹胀、胃痛等不良反应无统计学意义,见表4。表4三组患者术后不良反应情况N%注三组各项比较,均P0.053讨论腹腔镜术后疼痛原因主要与气腹、组织损伤和局部炎症反应有关,其术后疼痛属中度疼痛,大约30%的患者术后需要阿片类镇痛药治疗。DAHL等指出超前镇痛是在术前即使用镇痛药对伤害性感受抑制,超前镇痛能减轻术后疼痛,减少镇痛药用量,促进康复。氯诺昔康作为一种新型非甾体类抗炎镇痛药,在治疗中度至重度疼痛时具有良好的镇痛效应和抗炎作用,可以作为阿片类的辅助药甚至替代药,提供有效的镇痛作用,从而避免阿片类药物的不良反应。氯诺昔康的镇痛机理主要通过抑制环氧化酶活性而抑制前列腺素合成,减少感觉神经纤维对伤害刺激的敏感性,阻滞周围致敏达到超前镇痛作用;同时激动阿片神经肽系统,引起内源性吗啡的释放,产生中枢性镇痛作用。有研究指出非甾体类抗炎镇痛药对已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用,故手术刺激之前应预先使用氯诺昔康,从而消除周围或中枢敏感化。氯诺昔康起效时间为20MIN,术前30MIN静脉预先注射8MG,能防止伤害性刺激的传人,减轻手术剧烈刺激引起的中枢神经元兴奋,达到良好的超前镇痛效果,使术后疼痛减轻。手术创伤等刺激引起的伤害性信息传人脊髓后兴奋NMDA受体拮抗剂,导致脊髓背角神经元兴奋性增高和点燃现象,引起神经元可塑性变化和中枢敏化,加重术后疼痛,抑制NMDA及其受体活性,是减少中枢痛觉敏化的有效手段。氯胺酮是临床常用的NMDA受体拮抗剂,小剂量的氯胺酮在产生协同麻醉的同时,能通过竞争性抑制NMDA的受体,产生抗中枢敏化的作用,从而产生超前镇痛,降低术后疼痛。近年来,随着对术后镇痛机理认识的进一步深化,多模式镇痛的概念越来越受到重视,联合使用作用机理不同的镇痛药物,以求达到完善的镇痛效果,并尽可能减少各自药物用量从而减少不良反应。本研究中A组氯诺昔康复合氯胺酮组选择用药时机是在术前20MIN静脉注射氯诺昔康8MG和手术结束前10MIN静脉注射小剂量氯胺酮0.3MG/KG,比较了三种超前镇痛方案在镇痛效果与不良反应的差异。结果显示三组都能给病人提供有效的镇痛,但A组镇痛效果更好,VSA评分维持在较低水平,12、24H后VSA评分显著低于B组、C组,患者的Ⅱ级满意率也显著比另两组增加P0.05。以上结果说明A组在不同时段使用不同种类的镇痛药物进行超前镇痛,可以起到从多途径,多位点发挥镇痛作用,更好地达到平衡镇痛的优化模式。氯诺昔康抑制环氧化酶I作用较弱,而环氧化酶I所催化的前列腺素为机体各器官正常生理需要的物质,因而引起恶心、呕吐的发生率较低;小剂量氯胺酮也不会增加PONV的发生率,经本研究观察三组的恶心、呕吐发生率均较低,未见其它明显的不良反应。综上所述,氯诺昔康复合小剂量氯胺酮超前镇痛应用于妇科腹腔镜手术,有效地预防了痛觉过敏的发生,术后镇痛效果确切,无明显不良反应,值得临床推广应用。参考文献1KATZJ,MCCARTNEYCJ,CARRENT.STATTLSOFPREEMPTIVEANALGESIAJ.CURTOPIN.ANAESTHESIOL,2002,15435441.2DAHLJB,MOINICHES.PREERUPTIVEANALGESIAJ.BRMEDBULV,2004,711327.3黄世杰.编译.非甾体类抗炎药在超前镇痛中的作用J.国外医学药学分册,2004,31228230.4OSSIPOVMH,LAU,VANDERAHTW,ETA1.INDUCTIONOFPAINFACILITATIONBYSUSTAINEDOPIOIDEXPOSURE.RELATIONSHIPTOOPIOIDANTIONOCICEPTIVETOLERANCEJ.LIFESCI,2003,73783800.5杨经文,谭诠.氯诺昔康的药理及临床应用J.华西医学,2004,19686687.6董媛媛,马正良,杨磊,等.氯胺酮预先给药对雷米芬太尼术后疼痛与痛觉过敏的影响J.临床麻醉学,20O8,24983984.
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